Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saya yang bernama Fatwiany ( ) adalah mahaiswi Program Studi D-IV

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saya yang bernama Fatwiany ( ) adalah mahaiswi Program Studi D-IV"

Suryadi Kusnadi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Lampiran 2 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bernama Fatwiany ( ) adalah mahaiswi Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan Konsep Diri Terhadap Penerimaan Perubahan Fisik Remaja Putri Pada Masa Pubertas di SLTP Kemala Bhayangkari 1 Medan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan siswi SLTP Kemala Bhayangkari 1 Medan untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaannya untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur. Jika bersedia silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesediaan anda. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga anda bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi anda dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi anda dalam penelitian ini. Medan, Januari 2010 Peneliti Responden (Fatwiany) ( )

2 Lampiran 3 KUESIONER TENTANG KONSEP DIRI DAN PERUBAHAN FISIK REMAJA PUTRI PADA MASA PUBERTAS Biodata Responden Nama Kelas Umur :...tahun Umur mendapat haid pertama kali :..tahun Tinggi badan saat ini : ±..cm Berat badan saat ini : ±..kg Alamat Petunjuk : Berikan tanda chek list ( ) pada jawaban yang saudara pilih dengan keadaan yang sebenarnya. Pada setiap pernyataan terdapat 2 alternatif jawaban yaitu : Ya Jika pernyataan sesuai dengan yang anda alami dan rasakan Tidak Jika pernyataan tidak sesuai dengan yang anda alami dan rasakan Pahamilah bahwa jawaban anda merupakan kenyataan yang sesungguhnya yang anda alami, bukan merupakan rekayasa. Jawablah seluruh pertanyaan dengan jujur sehingga hasil yang anda dapat merupakan gambaran diri anda yang sebenarnya. a. Kuesioner Tentang Pengungkapan Konsep Diri Siswa NO Pernyataan Item Konsep terhadap Gambaran Diri 1. Saya merasa tinggi badan saya tidak sesuai dengan yang diinginkan 2. Saya merasa berat badan saya sesuai dengan yang diinginkan 3. Saya merasa penampilan saya disukai banyak orang 4. Saya menyukai rambut saya Ya Tidak

3 5. Saya menyukai bentuk wajah saya 6. Saya menyukai bentuk tubuh saya saat ini 7. Saya tidak suka kalau berat badan saya bertambah Item Konsep terhadap Ideal Diri 8. Saya berharap berat badan saya sesuai dengan tinggi badan saya 9. Saya ingin disukai oleh semua guru disekolah 10. Saya berharap mendapat predikat bintang kelas di sekolah 11. Saya berharap semua teman sekolah menyukai saya 12. Saya senang sebagai siswa disekolah ini 13. Saya ingin keluarga memberikan kasih sayang kepada saya 14. Saya ingin menjadi bagian dalam kelompok remaja di lingkungan rumah Item Konsep terhadap Harga Diri 15. Saya merasa semua teman sekolah menyukai saya 16. Teman-teman saya di sekolah mengatakan bahwa saya cocok menjadi sahabat 17. Saya merasa lingkungan tempat tinggal menyukai saya 18. Saya berani bertanggungjawab atas apa yang telah saya lakukan 19. Saya merasa rendah diri karena kurang diterima di kalangan teman sekelas 20. Saya merasa layak mendapat pujian dari orang lain 21. Saya merasa keluarga selalu memberikan dukungan kepada saya Item Konsep terhadap Peran Diri 22. Saya merasa tidak terbebani dengan tugas-tugas sekolah 23. Saya merasa terpanggil untuk membantu pekerjaan dirumah. 24. Saya merasa dapat melakukan kewajiban saya sebagai pelajar di sekolah 25. Saya dapat membagi waktu saya untuk mengerjakan tugas di sekolah dengan tugas di rumah 26. Saya dapat menyelesaikan tugas-tugas sekolah saya tanpa bantuan

4 orang lain 27. Saya selalu dibutuhkan keluarga untuk mengemukakan pendapat 28. Saya selalu ikut berpartisipasi dalam organisasi pemuda di sekitar rumah saya Item Konsep terhadap Identitas Diri 29. Saya bangga sebagai seorang remaja putri 30. Saya tidak pernah menyesal menjadi seorang perempuan 31. Saya senang dengan kelompok belajar saya 32. Saya senang dapat mengikuti pelajaran di sekolah 33. Saya dapat bergaul dengan tetangga di sekitar rumah 34. Saya puas dengan prestasi belajar saya saat ini 35. Saya mempunyai kelompok belajar yang handal b. Kuesioner Tentang Perubahan Fisik Remaja Putri NO Pernyataan SS S TS STS 1. Saya bersyukur karena tidak memiliki wajah yang cacat 2. Saya memiliki berat badan yang tidak seimbang dengan tinggi badan saya 3. Saya merasa pertumbuhan ukuran tubuh saya seperti teman yang lainnya 4. Saya merasa terganggu dengan perubahan bentuk tubuh saya 5. Saya terganggu memiliki perut yang gendut/buncit 6. Saya merasa terganggu dengan haid yang saya alami 7. Saya merasa terganggu karena pinggul yang membesar 8. Saya bangga memiliki ukuran pinggul yang ideal 9. Saya senang memiliki tinggi badan yang sesuai dengan berat badan saya 10. Saya merasa takut akan timbul jerawat sewaktu haid 11. Saya bersyukur karena tidak memiliki jerawat 12. Saya merasa senang karena telah mendapat haid 13. Saya merasa kaki saya lebih panjang daripada badan saya 14. Saya senang memiliki berat badan yang ideal

5 15. Saya merasa suara saya berubah menjadi lebih merdu 16. Saya merasa terganggu dengan tumbuhnya rambut disekitar kemaluan 17. Saya merasa terganggu dengan perubahan suara ini 18. Saya merasa terganggu memiliki kulit yang kasar 19. Saya takut jika payudara saya akan tumbuh semakin membesar 20. Saya merasa takut bentuk tubuh saya tidak seperti remaja putri lainnya

dokumen-dokumen yang mirip

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Fitri Maya Sari Lubis, sedang menjalani pendidikan di program D-IV

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Fitri Maya Sari Lubis, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan pendidik Fakultas