FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Transkripsi

1 FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Perbedaan Perubahan Intensitas Nyeri Selama Perawatan Post Seksio Sesarea antara Pasien yang menggunakan Tehnik Distraksi Dan Relaksasi. Nama peneliti : SEPRI ELVIANUR Nim : Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi perbedaan perubahan intensitas nyeri selama perawatan post seksio sesarea antara pasien yang menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam memberikan jawaban atas wawancara sesuai dengan pendapat ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban ibu, informasi yang ibu berikan hanya akan digunakan untuk proses penelitian. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, ibu bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian ibu untuk penelitian ini. Tanggal : tanda tangan :

2 KOESIONER PENELITIAN PERBEDAAN PERUBAHAN INTENSITAS NYERI SELAMA PERAWATAN POST SEKSIO SESARIA ANTARA PASIEN YANG MENGGUNAKAN TEHNIK DISTRAKSI DAN RELAKSASI A. DATA DEMOGRAFI Petunjuk : Jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan ibu dan dituliskan pada tempat yang disediakan. 1. Tanggal/waktu penelitian : 2. Nama ibu (inisial) : 3. Usia : ( ) < 20 Tahun ( ) Tahun ( ) > 35 Tahun 4. Status pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja 5. Paritas : ( ) 1 ( ) 2 ( ) > 3 6. Pendidikan : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) DI/DIII ( ) SI

3 B. INTENSITAS NYERI SEBELUM INTERVENSI DILAKUKAN Petunjuk : 1. Diisi oleh peneliti Berikan tanda ( ) pada tanda kurung yang sesuai tindakan yang dilakukan ( ) Distraksi Pendengaran ( ) Relaksasi Pernafasan 2. Pada skala ini diisi oleh peneliti setelah ibu menunjukkan angka berapa nyeri yang ibu rasakan dengan menggunakan skala nyeri numerik (0-10), yaitu 1. 0 : Tidak nyeri : Nyeri ringan : Moderat/ sedang : Severe/ berat : Sangat berat. Tanyakan kepada ibu pada angka berapa nyeri yang dirasakannya dengan menunjukkan posisi garis yang sesuai menurut ibu untuk menggambarkan nyeri yang ibu rasakan sebelum intervensi dilakukan dengan membuat tanda silang (X) pada skala yang telah disediakan Sebelum dilakukan tindakan (Intervensi) Tidak nyeri Nyeri paling hebat

4 INTENSITAS NYERI SESUDAH INTERVENSI DILAKUKAN Petunjuk : 1. Diisi oleh peneliti Berikan tanda ( ) pada tanda kurung yang sesuai tindakan yang dilakukan ( ) Distraksi Pendengaran ( ) Relaksasi Pernafasan 2. Pada skala ini diisi oleh peneliti setelah ibu menunjukkan angka berapa nyeri yang ibu rasakan dengan menggunakan skala nyeri numerik (0-10), yaitu : 1. 0 : Tidak nyeri : Nyeri ringan : Moderat/ sedang : Severe/ berat : Sangat berat. Tanyakan kepada ibu pada angka berapa nyeri yang dirasakannya dengan menunjukkan posisi garis yang sesuai menurut ibu untuk menggambarkan nyeri yang ibu rasakan sebelum intervensi dilakukan dengan membuat tanda silang (X) pada skala yang telah disediakan Sesudah dilakukan tindakan (Intervensi) Tidak nyeri Nyeri paling hebat Prosedur Pelaksanaan Distraksi Pendengaran dan Relaksasi Pernafasan

5 1. Waktu pelaksanaan tehnik distraksi pendengaran dan relaksasi pernafasan Pelaksanaan setiap tehnik tersebut dilakukan saat responden merasakan keluhan nyeri. 2. Sebelum melakukan tehnik distraksi pendengaran dan relaksasi pernafasan, peneliti mengkaji derajat nyeri yang dialami oleh responden dengan memberikan skala pengukuran nyeri dan diisi oleh responden atas bimbingan peneliti yang sesuai dengan derajat nyeri yang dialaminya sebelum dilakukan intervensi. 3. Mempraktekkan distraksi pendengaran ibu mendapatkan perlakuan berupa distraksi pendengaran yaitu dengan cara pasien dalam posisi terlentang dengan posisi setengah duduk, usahakan tetap rilek dan tenang selama 5 menit, lalu pasien dianjurkan untuk mendengarkan musik klasik dan diminta untuk konsentrasi pada lirik dan irama lagu, pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah nyeri, biarkan selama 15 menit agar individu berkonsentrasi pada musik 4. Mempraktekkan relaksasi pernafasan ibu mendapatkan perlakuan berupa relaksasi pernafasan yaitu dengan cara pasien dalam posisi terlentang dengan posisi setengah duduk, usahakan tetap rilek dan tenang, menarik nafas dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3,4, perlahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstremitas atas dan bawah rilek, ketika menghembus nafas hitung sampai empat lagi, usahakan agar tetap konsentrasi/mata sambil terpejam, pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah nyeri, ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali.

6 5. Sesudah melakukan distraksi pendengaran dan relaksasi pernafasan, peneliti mengkaji derajat nyeri yang dialami oleh responden dengan memberikan skala pengukuran nyeri dan diisi oleh peneliti setelah ibu menunjukkan derajat nyeri yang dialaminya sesudah dilakukan intervensi 6. Pada saat melakukan tindakan tersebut peneliti harus memperhatikan keadaan pasien. Apabila pasien kurang nyaman terhadap tindakan tersebut maka tindakan dihentikan.

7 PROTAP PENELITIAN TENTANG PENGARUH DISTRAKSI PENDENGARAN DAN RELAKSASI PERNAFASAN TERHADAP PENGURANGAN INTENSITAS NYERI SELAMA PERAWATAN POST SC 1. Memperkenalkan dan menjelaskan prosedur distraksi pendengaran dan relaksasi pernafasan 2. Melakukan informed concent dan bersedia menjadi responden 3. Peneliti mengkaji derajat nyeri yang dialami responden sebelum dilakukan intervensi dengan mengunakan skala pengukuran nyeri yang sudah ada dikuesioner dan diisi langsung oleh peneliti setelah responden menunjukkan angka berapa nyeri yang dirasakan. 4. Mempraktekkan langsung distraksi pendengaran dan relaksasi pernafasan saat responden merasakan keluhan nyeri. 5. Peneliti mengkaji derajat nyeri yang dialami responden sesudah dilakukan intervensi dengan mengunakan skala pengukuran nyeri yang sudah ada dikuesioner dan diisi langsung oleh peneliti setelah responden menunjukkan angka berapa nyeri yang dirasakan. 6. Menganalisis data yang sudah terkumpul dan disajikan dalam bentuk tabel

8

9

10

11

12 RIWAYAT HIDUP Nama Tempat / Tanggal Lahir Agama Nama Ayah Nama Ibu Alamat : Sepri Elvianur, Amd.Keb : Bangkinang / 22-September-1988 : Islam : Ramli : Nurhayati : Pulau Permai Kecamatan Tambang Kabupaten Kampar Pekanbaru-Riau Anak ke : II (kedua) Riwayat Pendidikan : - SD 005 Tambang Angkatan SLTP 003 Kampar Angkatan SLTA 001 Kampar Angkatan Akademi Kebidanan Internasional Pekanbaru Angkatan 2008