LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN"

Agus Pranoto
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian: Efektivitas Cognitive Behaviour Therapy-Insomnia (CBT-I) terhadap Insomnia dan kadar gula darah pasien diabetes melitus. Peneliti : Nama : Atik Setiawan Wahyuningsih NIM : adalah mahasiswa Program Studi Magister Keperawatan Program Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Saudara dimohon untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi saudara adalah sukarela, tanpa ada paksaan. Saudara berhak untuk berpartisipasi atau mengajukan keberatan atas penelitian ini kapanpun tanpa konsekuensi dan dampak negatif dan berhak untuk mengundurkan diri. Sebelum saudara memutuskan berpastisipasi, saya akan menjelaskan beberapa hal sebagai berikut: 1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh Cognitive Behaviour Therapy Insomnia (CBT-I) terhadap insomnia dan kadar gula darah pasien diabetes melitus. 2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat dalam meningkatkan efektivitas manajemen pasien diabetes melitus 3. Jika saudara bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, maka peneliti akan menyebarkan kuesioner untuk mengetetahui insomnia dan memeriksa kadar gula darah sebagai data sebelum dilakukan intervensi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol, dikalukan 4 kali berturut-turut selama 4 hari sebelum pelaksanaan CBT-I. Peneliti akan mengajarkan tehnik CBT-I kepada kelompok intervensi. Selanjutnya peneliti akan melakukan pemeriksaan ulang dengan menggunakan kuesioner untuk mengetahui insomnia dan memeriksa kadar gula darah pada kelompok intervensi maupun kelompok kontrol selama

2 4 kali berturut-turut selama 4 hari setelah kelompok intervensi melakukan implementasi CBT-I selama satu minggu. 4. Penelitian ini tidak memberikan reward dalam bentuk uang, tetapi memberikan reward dalam bentuk cinderamata. 5. Identitas saudara akan dirahasiakan kepada siapapun. Apabila saudara tidak nyaman delam penelitian ini, saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini. 6. Jika ada yang belum jelas, ada masalah dan atau ada pertanyaan lebih lanjut dapat menghubungi saya di Jika saudara bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan saudara menandatangi lembar persetujuan menjadi responden yang telah dilampirkan. Partisipasi saudara sangat kami harapkan dan kami ucapkan terimakasih. Kediri, 2016 Peneliti (Atik Setiawan Wahyuningsih)

3 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :.. Alamat :.. No telepon/hp :.. Menyatakan bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan dan mengetahui manfaat dari penelitian yang akan dilakukan oleh Atik Setiawan Wahuningsih, mahasiswa Magister Keperawatan, Program Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang berjudul: Efektivitas Cognitive Behaviour Therapy Insomnia (CBT-I) terhadap insomnia dan kadar gula darah penderita diabetes melitus. Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar, suka rela dan tanpa paksaan dari siapapun. Peneliti Kediri, 2016 Yang menyatakan ( Atik Setiawan W) ( )

4 Lampiran 3 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ASISTEN PENELITI Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Pekerjaan : Pendidikan : Menyatakan bersedia menjadi asisten peneliti sdri. Atik Setiawan Wahyuningsih dengan judul Efektivitas Cognitive Behaviour Therapy Insomnia (CBT-I) terhadap insomnia dan kadar gula darah pasien diabetes melitus secara sukarela tanpa paksaan apapun. Demikian pernyaan ini Saya buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Peneliti Kediri, 2016 Yang menyatakan (Atik Setiawan W) ( )

5 TUGAS ASISTEN PENELITI Lampiran 4 Nama Peneliti : Atik Setiawan Wahyuningsih NIM : Judul Tesis : Efektivitas Cognitive Behaviour Therapy Insomnia (CBT-I) terhadap insomnia dan kadar gula darah pasien diabetes melitus Tanggung jawab dan tugas asisten peneliti: 1. Membantu merencanakan kegiatan penelitian 2. Berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti sesuai kesepakatan bersama 3. Membantu melakukan penelitian secara mandiri dengan bimbingan dan pengawasan peneliti 4. Bertanggung jawab pada proses pengumpulan data selama penelitian berlangsung 5. Bersama peneliti utama melakukan input data selanjutnya, analisis dan penulisan pelaporan penelitian. Syarat: 1. Minimal lulusan S1 keperawatan. 2. Sehat jasmani dan rohani. 3. Mampu berkomunikasi dengan baik. 4. Bersedia mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh peneliti dan menandatangani form kesediaan menjadi asisten penelitian. 5. Ikut serta dalam persamaan persepsi.

6 Lampiran 5 Kode responden : *Diisi oleh peneliti INSTRUMEN A KARAKTERISTIK RESPONDEN Berikan tanda ( ) pada kotak yang sesuai dengan pilihan anda dan isilah titik-titik yang disediakan!. 1. Usia : tahun 2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Pendidikan terakhir : SD SMP SMA D3/S1/S2 4. Pekerjaan saat ini : PNS Swasta Wiraswasta Pensiunan Tidak bekerja 5. Pendapatan tiap bulan : < Rp ,- Rp Lama menderita DM : Tahun

7 Lampiran 6 Kode responden : *Diisi oleh peneliti INSTRUMEN B KUESIONER ISI ( INSOMNIA SEVERITY INDEX) TOTAL SKOR *Diisi oleh peneliti Untuk setiap pertanyaan, mohon beri TANDA CENTANG ( ) pada kolom yang sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu. No Masalah Tidur Tidak Ada 1 Kesulitan untuk tidur 2 Sulit untuk mempertahankan tidur 3 Terbangun lebih cepat dari biasanya Sedikit Sedang Parah Sangat Parah 4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkan Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur SAAT INI? Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak Puas 5. Menurut pengamatan orang lain, seberapa terlihatkah pengaruh masalah tidur pada kualitas hidup Bapak/Ibu? Sama Sekali Tidak Terlihat Sedikit Cukup Sangat Luar Biasa Terlihat

8 6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat ini? Sama Sekali Tidak Khawatir Sedikit Cukup Sangat Luar Biasa Khawatir 7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa pengaruhkah masalah tidur Bapak/Ibu SAAT INI pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti: mengantuk disiang hari, mengganggu perasaan, mengganggu kemampuan untuk mengerjakan pekerjaan atau pekerjaan rumah harian, mengganggu ingatan dan lainnya) Sama Sekali Tidak Berpengaruh mengganggu konsentrasi, Sedikit Cukup Sangat Luar Biasa Berpengaruh

9 Kode responden : Lampiran 7 *Diisi oleh peneliti INSTRUMEN C HASIL PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH Pemeriksaan kadar gula darah sebelum dilakukan CBT Hari Tanggal Jam Kadar gula darah Keterangan Pemeriksaan kadar gula darah setelah dilakukan CBT Hari Tanggal Jam Kadar gula darah Keterangan

10 Lampiran 8 Rancangan program CBT-I pada insomnia dan gula darah pada pasien diabetes melitus di Puskesmas Balowerti Kediri Sesi 1 ( hari pertama ) Isi Program METODE MEDIA Waktu Perkenalan dan membina hubungan 15 menit saling percaya serta menjelaskan maksud serta tujuan Psikoedukasi gangguan istirahat tidur Ceramah LCD 45 menit pada pasien diabetes mellitus Diskusi Psikoedukasi stimulus control therapy dan tehnik pengisian lembar stimulus control therapy Ceramah Diskusi 1. Lembar sleep diary 2. bolpoin 30 menit Sesi 2 (hari kedua) Isi Program METODE MEDIA Waktu Monitor pengisian stimulus control therapy Mengatasi kesulitan pengisian Sleep diary 30 menit Psikoedukasi sleep hygiene dan Ceramah 30 menit tehnik pengisian lembar sleep Diskusi LCD hygiene Psikoedukasi dan demonstrasi Ceramah 45 menit relaksasi serta tehnih pengisian Diskusi LCD lembar relaksasi Demontrasi Sesi 3 (hari ketiga) Isi Program METODE MEDIA Waktu Monitor pengisian lembar stimulus DISKUSI Sleep diary 30 menit control terapi, sleep hygiene dan relakasi Mengatasi kesulitan pengisian Pencegahan relap : Ceramah LCD 45 menit Melakukan ulang diskusi Diskusi psikoedukasi gangguan tidur pada Demonstrasi diabetes melitus serta manajemennya Terapi kognitif pemenuhan istirahat tidur Ceramah Diskusi LCD 45 menit

11 Sesi 4 (hari ke empat) Isi Program METODE MEDIA Waktu Monitor pengisian lembar stimulus DISKUSI Sleep diary 30 menit control terapi, sleep hygiene dan relakasi Mengatasi kesulitan pengisian Mendiskusikan manfaat CBT-I Diskusi 60 menit

dokumen-dokumen yang mirip

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

100 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul an: Pengaruh Afirmasi Positif Terhadap Penurunan Nyeri Dan Peningkatan Mobilisasi Pada Pasien Post Operasi BPH : Nama : Sukesih NIM : 20141050021 Adalah