IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : An. Muhammad Agil Rajabi No RM : Umur : 9 tahun 6 bulan Alamat Jenis Kelamin : Cakung, Jakarta Timur : Laki-laki Ruang

Transkripsi

1 Case Presentation Efusi Pleura Pembimbing: dr. Saleh Setiawan, Sp. B KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU BEDAH RUMAH SAKIT ISLAM PONDOK KOPI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2016

2 IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : An. Muhammad Agil Rajabi No RM : Umur : 9 tahun 6 bulan Alamat Jenis Kelamin : Cakung, Jakarta Timur : Laki-laki Ruang Rawat : An-Nisa II Tanggal Masuk RS: 7/03/2016

3 ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu pasien, 15/3/2016) Keluhan Utama Demam sejak 9 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke dokter spesialis anak RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan demam sejak 9 hari SMRS, demam hilang timbul. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 minggu SMRS. Batuk sering, tidak berdahak, tidak disertai darah. Sesak disangkal. Nyeri dada disangkal. Sekitar 4 hari SMRS, pasien berobat ke Puskesmas namun demam tidak hilang walaupun sudah diberi paracetamol dan batuk semakin memberat. Pasien juga mengeluh nyeri tenggorokan dan nafsu makan menurun. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Menurut ibu pasien, semenjak sakit terjadi penurunan berat badan pasien sebanyak 3kg. Ayah pasien adalah perokok aktif.

4 Lanjutan Pasien dirawat oleh dokter spesialis anak untuk observasi dan pemeriksaan lebih lanjut. Hari kedua di RS (8/3/2016) demam hilang namun pasien mengeluh batuk yang semakin sering, dokter spesialis anak meminta dilakukan foto rontgent. Hari ketiga di RS (9/3/2016) pasien di konsulkan ke dokter spesialis bedah.

5 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat asma dan kelainan jantung. Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Pasien tidak sedang dan belum pernah menjalani pengobatan OAT. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ditemukan keluhan yang sama dengan pasien, asma, dan sakit jantung di keluarga. Tidak ada anggota keluarga yang menjalani pengobatan OAT. Riwayat Kebiasaan: Ayah pasien adalah seorang perokok. Riwayat Lingkungan: Lingkungan paien merupakan perumahan padat penduduk. Tetangga pasien ada yang memiliki penyakit flu & batuk namun pasien tidak mengetahui penyakit yang mereka derita. Riwayat Makanan: Semenjak sakit, pasien merasa nyeri pada tenggorokan dan tidak nafsu makan. Riwayat Alergi: Alergi terhadap makanan maupun obat-obatan tidak diketahui.

6 PEMERIKSAAN FISIK (9/3/2016) Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda tanda vital Tekanan Darah: Nadi : 84x/menit Pernafasan : 23x/menit Suh : 36,9 o C Berat Badan : 38 kg Tinggi Badan : 126 cm Kesan Gizi : Baik Sianosis : tidak ada Edema : tidak ada Berdasarkan follow-up yang tertulis dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi

7 PEMERIKSAAN FISIK (9/3/2016) Kepala: normocephal Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) THT: KGB preaurikuler sinistra membesar Leher: dbn Thorax: tidak ada kelainan bentuk Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : Inspeksi simetris saat statis dan dinamis Palpasi vocal fremitus kiri lebih lemah dibandingkan kanan Perkusi sonor / redup Auskultasi vesikuler (+) /, rhonki (-) / (-), wheezing (-) / (-) Perut : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-) Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-) Berdasarkan follow-up yang tertulis dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi

8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hasil Laboratorium (7/3/2016) Hasil Satuan Nilai Normal Leukosit 7,5 ribu/µl 5,0 11 Hemoglobin 12,6 g/dl 11,5-14,5 Hematokrit 37 % Trombosit 475* ribu/µl ASTO 600* U/mL <300 CRP >48.0 mg/l < * mg/dl Ureum 17 mg/dl Kreatinin 0,5 mg/dl <0,9 Hematologi Imunologi Kimia Darah (8/3/2016) Albumin Ginjal

9 Rontgen Thorax Kesan: Cor posisi sedikit terdistensi ke kanan Pulmo dengan tanda efusi pleura kiri

10 Diagnosis Efusi Pleura Sinistra Masive

11 Rencana Pemeriksaan Lanjutan Mantoux test Echocardiography

12 Rencana Terapi IVFD Ka-EN 3A 1000ml/24jam Antibiotik Pemasangan WSD

13 Hasil echocardiography (10/3/2016) Kesimpulan: Normal heart, Massive pleural effusion sinistra Hasil Mantoux Test (11/3/2016): Positif

14 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (12/3/2016) Hasil Satuan Nilai Normal Leukosit 4.7* ribu/µl 5,0 11 Hemoglobin 11* g/dl 11,5-14,5 Hematokrit 33* % Trombosit 446* ribu/µl >48.0 mg/l < * mg/dl Bleeding Time 2.00 minute Clotting Time 4.30 minute Hematologi Imunologi CRP Kimia Darah (8/3/2016) Albumin Hemostasis

15 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (12/3/2016) Hasil Satuan Nilai Normal Analisa Gas Darah ph 7.513* PCO mmhg P mmhg HCO mmol/l Saturation 95.2 % Natrium 135 mmol/l Kalium 3.87 mmol/l Chloride 104 mmol/l Elektrolit

16 Laporan Pembedahan Nama Operator Tanggal operasi : dr. Saleh Setiawan, Sp. B : 12 Maret 2016 Jam operasi dimulai : WIB Jam operasi selesai : WIB Lama Anestesi Berlangsung : 30 Menit Diagnosis pra bedah : Efusi Pleura Sinistra Diagnosis pasca bedah : Efusi Pleura Sinistra Tindakan pembedahan : Pemasangan WSD

17 Uraian Pembedahan Dilakukan asepsis dan antisepsis Pasien di Anestesi Lokal Insisi pada linea mid aksila sela iga VII Cairan warna merah ± 500cc keluar Dilakukan pemasangan chest tube no 24 Chest tube di fiksasi Operasi selesai

18 Follow up pasca pembedahan (15/3/2016) S: Demam (-) Batuk (-) Sesak (-) Nyeri dada (-) Nafsu makan baik O: Keadaan Umum: Tampak sakit ringan Kesadaran: compos mentis Tanda tanda vital Tekanan Darah: Pernafasan: 20x/menit Nadi: 78x/menit Suhu: 36,5 o C WSD terbalut perban pada hemithoraks sinistra Keluar cairan warna merah sebanyak 180cc dari chest tube A: Post-op pemasangan WSD P: Terapi lanjutan sesuai dengan dokter spesialis anak Mobilisasi Foto Rontgent ulang pasca pembedahan

19 Rongent Thorax Pasca Pembedahan (15/3/2016) Kesan: Ada perbaikan

20 EFUSI PLEURA

21 PLEURA Rongga pleura dibentuk oleh : Membran serosa yang kuat berasal dari mesoderm Berisi cairan cc Normal : Rongent Tidak dapat diperlihatkan

22 Anatomi Rongga Pleura Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

23 Definisi Efusi pleura adalah akumulasi cairan didalam rongga pleura, yang mana timbulnya di dahului oleh Peradangan pleura atau pleuritis (pleuresia/pleurisy).

24 ETIOLOGI Hipoalbuminemia Tekanan osmotik koloid Peradangan dan neoplasma permeabilitas kapiler bertambah Gagal jantung tekanan hidrostatik bertambah Atelektasis Tekanan negatif intrapleura bertambah

25 Patofisiologi Penumpukan cairan pleura di rongga pleura akibat transudasi/eksudasi yang berlebihan Pembentukan > penyerapan Pembentukan normal, penyerapan yg terganggu

26 Gejala klinis Nyeri dada Sesak napas Batuk

27 Nyeri Pleura Pleura parietal memiliki persarafan Iritasi membran nyeri alih (referred pain) N. interkostalis: nyeri di regio torakoabdominal N. frenikus: nyeri di daerah bahu dinding Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Available from:

28

29 CAIRAN PADA EFUSI PLEURA 1. Cairan transudat (terdiri atas cairan bening) gagal ginjal akut atau kronik hipoproteinemia pd kegagalan fungsi hati pemberian cairan infus yg berlebihan fibroma ovarii (Meig s syndrom) kegagalan jantung

30 2. Cairan eksudat (berisi cairan kekeruhan) Infeksi TB Nanah (empiema) Penyakit kolagen (SLE, RA) 3. Cairan darah Trauma tertutup atau terbuka Infark paru Karsinoma paru 4. Cairan getah bening

31 Pembagian efusi pleura Efusi pleura ringan Efusi pleura sedang Efusi pleura masif

32 Efusi Pleura Ringan

33 EFUSI PLEURA SEDANG Foto tegak : klasik Berselubung homogen Perm.konkaf,tapering, meniscus sign Ellis damoiseau Sinus / Diafragma tertutup Pendorongan jantung

34 EFUSI PLEURA MASIF Sela iga melebar Perselubungan Homogen Pendorongan mediastinum

35 Tatalaksana Simptomatik: Torakosentesis teraupeutik dan obati penyebab. Efusi malignan: torakosentesis serial atau pasang WSD + pleurodesis (angka keberhasilan 80-90%) (Cochrane database 2004) Efusi TB: Biasanya diresorpsi spontan dan tatalaksana pasien dengan TB aktif. Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11

36 Torakosentesis vs Pleurodesis dia/asbestosnet/original-images/pleurodesis.png? w=210&h=158&as=1

37 Water Sealed Drainage

38 Prognosis

39 REFERENSI Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo. 2012; 32: Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Available from: O Rahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A regional study of human strucutre. [Internet]. Available from: Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10: Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7): Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11, 712..

40 TERIMA KASIH