SURAT PERSETUJUAN. Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. SURAT PERSETUJUAN KUESIONER SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Jenis kelamin : laki-laki / perempuan Alamat : Mentakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN UMUM ASMA DENGAN TINGKAT KONTROL ASMA DI POLIKLINIK ASMA RUMAH SAKIT PERSAHABATAN JAKARTA Ringkasan keterangan mengenai penelitian ini telah diberikan kepada sa, sa mengetahui dan mempuni kebebasan untuk bersedia atau. Dengan ini sa mentakan keberatan spesimen sa dipakai sebagai sampel penelitian dan dapat memberikan tambahan informasi ng dibutuhkan. Jakarta, Mengetahui Yang menyetujui Peneliti Penderita LAMPIRAN 2. KUESIONER PENELITIAN

2 Lembaran Kuesioner Penelitian HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN UMUM ASMA DENGAN TINGKAT KONTROL ASMA DI POLIKLINIK ASMA RUMAH SAKIT PERSAHABATAN JAKARTA Nomor kuesioner : No. rekam medik : Nama : Umur : Jenis Kelamin : L/P Berat Badan : Tinggi Badan : IMT : Etnik : Alamat : Dilengkapi oleh : Tanggal : APE : 1. Pekerjaan Anda? a. Pegawai Negeri b. Pegawai Swasta c. Wiraswasta d. Buruh e. Pelajar f. Pensiun g. Tidak bekerja 2. Pendidikan terakhir Anda? a. Tidak sekolah b. SD (Lanjutan)

3 c. SLTP d. SLTA e. Diploma f. Sarjana Klasifikasi Asma 3. Seberapa seringkah Anda mengalami gejala asma? a. Kurang dari 1 kali/minggu b. Lebih dari 1 kali/minggu, tetapi kurang dari 1 kali/hari c. Setiap hari, tetapi han 1 kali/hari d. Lebih dari 1 kali/hari 4. Seberapa seringkah Anda mengalami serangan asma ng membuat Anda terbangun di malam hari? a. Kurang dari 2 kali/bulan b. Lebih dari 2 kali/bulan c. Lebih dari 1 kali/minggu d. Setiap hari 5. Menurut Anda, apakah penkit asma ng Anda alami mengganggu/membatasi aktivitas Anda sehari-hari? a. Ya b. Tidak Lama Menderita Penkit Asma 6. Sudah berapa lama Anda menderita penkit asma?...tahun Asma (Asthma Control Test) 7. Dalam 4 minggu terakhir, berapa kali asma mengganggu Anda untuk melakukan pekerjaan sehari-hari di kantor, sekolah, atau di rumah? a. Selalu b. Sering c. Kadang d. Jarang e. Tidak pernah (Lanjutan) 8. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda mengalami sesak napas? a. Lebih dari 1 kali sehari b. 1 kali sehari

4 c. 3-6 kali seminggu d. 1-2 kali seminggu e. Tidak pernah 9. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering gejala asma Anda (mengi, batuk, sesak napas, nyeri dada, rasa sesak atau tertekan di dada) menyebabkan Anda terbangun di malam hari atau lebih awal dari biasan? a. 4 kali atau lebih seminggu b. 2-3 kali dalam seminggu c. Satu kali seminggu d. 1-2 kali e. Tidak pernah 10. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda menggunakan obat semprot atau obat tablet/sirup untuk melegakan pernapasan? a. 3 kali atau lebih sehari b. 1-2 kali sehari c. 2-3 kali seminggu d. 1 kali seminggu atau kurang e. Tidak pernah 11. Bagaimana Anda menilai sendiri tingkat control asma dalam 4 minggu terakhir? a. Tidak b. Kurang c. Cukup d. Terkontrol dengan baik e. Sangat Kebiasaan merokok 12. Apakah Anda pernah merokok? a. Pernah b. Tidak pernah (langsung lanjutkan ke nomor 22) 13. Jika Anda pernah merokok, berapa batang sehari? batang/hari Sudah berapa lama Anda merokok?... tahun

5 (Lanjutan) Pengetahuan mengenai asma Beri tanda (V) pada kolom: B jika perntaan Benar S jika perntaan Salah, atau R jika Anda Ragu-ragu JAWABAN PERTANYAAN B S R 1 Jika diobati, asma akan sembuh sendiri 2 Asma adalah penkit ng dapat disebabkan oleh perasaan gugup 3 Asma adalah masalah pernapasan ng dipicu oleh emosi ng berlebihan Selama serangan atau ketika asma Anda kumat, maka 4...otot saluran napas menebal dan salurann menyempit 5...bank lender ng dihasilkan di saluran napas 6...dinding saluran napas membengkak 7...perubahan di saluran napas menyebabkan udara sulit keluar dari paru-paru 8...saluran napas menutup 9...perubahan di saluran napas menyebabkan udara sulit masuk ke paru-paru 10 Obat-obatan asma akan menormalkan kembali saluran napas dan ada kerusakan permanen ng terjadi 11 Obat-obatan asma bisa menimbulkan ketagihan (adiksi) jika diminum terus-menerus 12 Obat-obatan asma akan bekerja dengan baik jika anda menggunakan semuan pada waktu ng sama 13 Walaupun bisa disembuhkan, asma biasan bisa dikontrol dengan cara meminum obat ng tepat 14 Efek samping obat ng dihirup lebih sedikit dibandingkan obat ng diminum (tablet), karena obat ng diminum diserap tubuh 15 Obat cair atau tablet kerjan sama cepatn dengan obat ng dihirup 16 Jika Anda sedang pilek, maka sebaikn menambah jumlah obat asma ng dihirup 17 Cara seorang dokter ng paling baik untuk memeriksa seberapa parah asma Anda adalah melalui mendengarkan suara napas Anda dengan stetoskop 18 Memeriksa jumlah udara dalam pernapasan Anda dengan alat spirometer adalah cara pemeriksaan paling akurat untuk menilai seberapa berat asma 19 Umumn kematian akibat asma dapat dicegah

6 (Lanjutan) 20 Jika seseorang meninggal akibat asma, artin serangan asman terjadi sedemikian cepat sehingga sempat untuk memulai pengobatan 21 Anda dapat mengurangi serangan asma apabila Anda berusaha mencari tahu dan mengindari penyebab asma Anda 22 Ketika asma sudah dengan obat, maka sulit untuk timbul serangan asma lagi Ketika Anda mengetahui akan terkena hal ng membuat asma Anda kumat, maka 24...Sa harus minum obat sebelum kena hal/pemicu tersebut 25...Sa harus menunggu sampai ada gejala, baru kemudian minum obat 26 Olahraga teratur seperti berenang dapat menyembuhkan asma 27 Olahraga dapat membantu Anda tetap sehat dan lebih mampu menghadapi asma 28 Olahraga sampai Anda sulit bernapas dapat menyebabkan kerusakan pada jantung atau paru 29 Anda sebaikn berolahraga jika akhirn kadang malah menyebabkan asma Anda kumat 30 Meminum obat asma 10 menit sebelum olahraga dapat menghindarkan Anda dari serangan asma ketika berolahraga 31 Beberapa obat asma dapat digunakan ketika berolahraga, jika Anda sedang asma 32 Han dokter ng boleh memanggil ambulans atau mengirim Anda ke rumah sakit

7 LAMPIRAN 3. DATA INDUK PASIEN No. AGKQ 1 67,7 % 2 38,7 % 3 51,6 % 4 80,6 % 5 74,2 % 6 64,5 % 7 77,4 % 8 54,8 % 9 61,3 % 10 71,0 % 11 77,4 % 12 51,6 % 13 67,7 % 14 83,9 % 15 58,1 % 16 67,7 % 17 51,6 % Sex Usia Gol usia Pend. Derajat Asma Skor ACT Tkt kontrol perempuan 26 dewasa S1 ringan 19 laki-laki 58 lanjut SMA berat 10 perempuan 39 dewasa SMA ringan 6 laki-laki 41 dewasa S1 berat 19 perempuan 47 dewasa SMP sedang 20 laki-laki 56 lanjut S1 berat 14 perempuan 36 dewasa SMA berat 8 laki-laki 21 dewasa SMA sedang 20 laki-laki 40 dewasa SMA sedang 17 laki-laki 77 lanjut SMA berat 9 perempuan 46 dewasa D3 ringan 13 perempuan 48 dewasa SMA sedang 11 perempuan 65 lanjut SMA sedang 18 laki-laki 47 dewasa S1 berat 16 perempuan 29 dewasa S1 ringan 20 laki-laki 48 dewasa SMP berat 19 perempuan 60 lanjut SMA berat 10 Obat Kontroller

8 (Lanjutan) 18 67,7 % 19 58,1 % 20 54,8 % 21 67,7 % 22 51,6 % 23 54,8 % 24 58,1 % 25 45,2 % 26 64,5 % 27 51,6 % 28 77,4 % 29 54,8 % 30 61,3 % 31 45,2 % 32 45,2 % 33 41,9 % 34 25,8 % 35 61,3 % perempuan 57 lanjut SD sedang 21 laki-laki 63 lanjut SD sedang 12 laki-laki 42 dewasa SMA sedang 8 laki-laki 67 lanjut SMA berat 21 perempuan 43 dewasa SMP berat 14 perempuan 26 dewasa SMA sedang 10 perempuan 79 lanjut SD sedang 12 perempuan 33 dewasa S1 ringan 20 perempuan 35 dewasa D3 ringan 18 perempuan 71 lanjut SMP berat 12 perempuan 44 dewasa S1 ringan 11 perempuan 56 lanjut S1 berat 25 perempuan 31 dewasa sekolah sedang 10 perempuan 25 dewasa S1 ringan 20 perempuan 24 dewasa SMP ringan 20 laki-laki 65 lanjut SD berat 19 perempuan 42 dewasa SMA berat 9 perempuan 54 dewasa SD berat 16 N/A N/A N/A

9 (Lanjutan) 36 61,3 % 37 51,6 % 38 61,3 % 39 54,8 % 40 64,5 % 41 80,6 % 42 45,2 % 43 61,3 % 44 29,0 % 45 61,3 % 46 48,4 % 47 54,8 % 48 41,9 % 49 67,7 % 50 67,7 % 51 51,6 % 52 48,4 % 53 51,6 % laki-laki 53 dewasa SMA berat 19 perempuan 17 remaja SMP sedang 11 perempuan 46 dewasa SD berat 20 laki-laki 56 lanjut S1 berat 9 laki-laki 45 dewasa SMP berat 11 laki-laki 54 dewasa SMA sedang 17 perempuan 34 dewasa SMA berat 17 perempuan 70 lanjut sekolah berat 20 perempuan 46 dewasa SD berat 21 perempuan 49 dewasa SD berat 20 laki-laki 45 dewasa D3 sedang 20 perempuan 64 lanjut SMA berat 17 perempuan 68 lanjut sekolah sedang 20 laki-laki 40 dewasa SMA berat 12 perempuan 58 lanjut D3 berat 19 perempuan 35 dewasa S1 ringan 20 perempuan 55 dewasa SMA berat 11 perempuan 73 lanjut SMA sedang 20 N/A N/A N/A

10 54 54,8 % 55 61,3 % 56 38,7 % 57 38,7 % 58 32,3% 59 58,1 % 60 51,6 % 61 64,5 % 62 54,8 % 63 54,8 % 64 83,9 % 65 54,8 % , 3 % 61, 3 % 68 51,6 % 69 45,2 % 70 67,7 % 71 58,1 % laki-laki 66 lanjut S1 berat 11 laki-laki 48 dewasa SMA sedang 15 perempuan 64 lanjut SMP ringan 19 perempuan 31 dewasa S1 ringan 15 perempuan 74 lanjut SD berat 25 perempuan 47 dewasa S1 berat 8 perempuan 17 remaja SMP ringan 14 laki-laki 36 dewasa SMP sedang 17 perempuan 18 remaja SMA sedang 11 perempuan 56 lanjut S1 berat 6 perempuan 52 dewasa D3 berat 13 perempuan 38 dewasa D3 sedang 9 perempuan 68 lanjut SMP berat 20 perempuan 60 lanjut SD berat 13 perempuan 55 dewasa SMP sedang 17 laki-laki 55 dewasa S1 sedang 25 laki-laki 55 dewasa SD berat 14 laki-laki 48 dewasa SMA ringan 17 (Lanjutan) N/A

11 72 67,7 % 73 51,6 % 74 41,9 % 75 67,7 % 76 67,7 % 77 51,6 % 78 54,8 % 79 29,0 % 80 67,7 % 81 71,0 % 82 54,8 % 83 48,3 % 84 48,4 % 85 71,0 % 86 67,7 % 87 51,6 % 88 54,8 % 89 64,5 % perempuan 22 dewasa SMP sedang 17 perempuan 49 dewasa S1 ringan 25 perempuan 17 remaja SMP berat 17 laki-laki 66 lanjut SMA berat 16 laki-laki 49 dewasa SD sedang 14 perempuan 44 dewasa sekolah berat 16 laki-laki 68 lanjut D3 sedang 14 perempuan 23 dewasa SMA sedang 21 laki-laki 46 dewasa SD berat 15 perempuan 46 dewasa SMA berat 9 laki-laki 44 dewasa SMA ringan 17 perempuan 22 dewasa S1 ringan 12 laki-laki 52 dewasa D3 sedang 12 laki-laki 52 dewasa SMA sedang 22 perempuan 36 dewasa D3 sedang 9 perempuan 49 dewasa S1 berat 17 laki-laki 15 remaja SMP sedang 25 perempuan 46 dewasa sekolah sedang 17 (Lanjutan)

12 90 58,1% 91 61,3 % 92 61,3 % 93 61,3 % 94 51,6 % 95 58,1 % 96 58,1 % 97 67,7 % 98 45,2 % 99 41,9 % ,0 % ,5 % ,5 % ,7 % ,9% ,2 % ,0 % ,0 % perempuan 28 dewasa SMA berat 11 perempuan 41 dewasa SMA sedang 12 perempuan 36 dewasa D3 sedang 15 perempuan 52 dewasa S1 sedang 19 laki-laki 17 remaja SMP ringan 16 perempuan 44 dewasa S1 berat 17 perempuan 66 lanjut SMA berat 14 perempuan 33 dewasa SMA berat 10 perempuan 76 lanjut SMP berat 20 perempuan 37 dewasa SD berat 7 perempuan 59 lanjut SMA sedang 19 laki-laki 47 dewasa SMP berat 9 laki-laki 50 dewasa SMA berat 22 laki-laki 35 dewasa SMA berat 13 laki-laki 47 dewasa D3 ringan 15 laki-laki 41 dewasa S1 ringan 16 perempuan 43 dewasa sekolah berat 11 perempuan 44 dewasa SD berat 11 (Lanjutan)

13 LAMPIRAN 4. CURICULLUM VITAE IDENTITAS PRIBADI Nama : Masbimoro Waliyy Ediworo NPM : Jenis Kelamin : Laki - laki Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 26 Juni 1988 Agama : Islam Status Pernikahan : Belum menikah Alamat : Jl. Nipah gang VII No. 4 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Telepon : (021) its_bimo@hoo.com Website : RIWAYAT PENDIDIKAN Nama Institusi Lama belajar Kelulusan / jurusan Fakultas Kedokteran / kedokteran umum Universitas Indonesia (sebagai Dokter umum) SMA Negeri / IPA SLTPI Al-Azhar Syifa Budi SDS Cenderawasih II Carnegie Elemetary School , RIWAYAT ORGANISASI Tahun Organisasi Posisi / Tanggung jawab 2008 Bakti Sosial FKUI 2008 angkatan 2005 Anggota Divisi Transportasi, Akomodasi,

14 (Lanjutan) Perlengkapan. sekarang Tae Kwon Do FKUI Tae Kwon Do FKUI Anggota Divisi Publikasi Ketua Umum Pacemaker angkatan 2005 Ketua Divisi Insidental /4- sekarang Bakti Sosial FKUI 2005 angkatan 2005 Emotional Spiritual Quotient ESQ Way 165 Ketua Divisi Bazaar Wakil Koord. Angkatan Perwakilan Kelas (PK) OSIS SMA 8 Perwakilan Kelas (PK) OSIS SMA 8 Ketua Komisi I Anggota Komisi VII