CASE REPORT. Emboli Serebri. Ahmadal Mustafa Pembimbing: Dr. Djulius Djamil, Sp S

Transkripsi

1 CASE REPORT Emboli Serebri Ahmadal Mustafa Pembimbing: Dr. Djulius Djamil, Sp S BAGIAN NEUROLOGI RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG FAKULTA KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2010

2 DAFTAR ISI DAFTAR ISI... 2 TINJAUAN PUSTAKA... 3 Pengertian... 3 Faktor Resiko... 3 Klasifikasi... 3 Manifestasi Klinis... 4 Diagnosis... 6 Penatalaksanaan... 6 Daftar Pustaka ILUSTRASI KASUS... 8 IDENTITAS PASIEN... 8 ANAMNESIS... 8 PEMERIKSAAN FISIK... 9 Status neurologik: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DIAGNOSA: Pemeriksaan Anjuran : Penatalaksanaan Diskusi

3 TINJAUAN PUSTAKA Stroke Iskemik Pengertian Stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung secara cepat, dan berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir maut tanpa ditemukannya penyebab lain selain dari gangguan vaskuler Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi mendadak arteri yang member suplai darah otak. Oklusi bisa terjadi karena thrombus yang terbentuk pada daerah lesi (thrombosis serebri) atau akibat thrombus pada organ lain yang lepas membentuk emboli dan menyumbat arteri pada otak. Faktor Resiko Faktor resiko yang lazim ditemukan adalah hipertensi. Selain itu adalah aterosklerosis, hiperlipidemia, merokok dan obesitas yang masih punya kaitan dengn hipertensi, diabetes mellitus, usia tua, penyakit jantung. Bagi orang yang memiliki riwayat serangan iskemia otak yang tak lebih dari 24 jam memiliki resiko 10 % mengalami stroke iskemia. Klasifikasi Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis : 1. Transient Ischaemic Attack Gejala neurologic yang timbul akibat gangguan peredaran darah yang menghilang dalam 24 jam 2. Reversible Ischaemic Neirological Deficit 3

4 Gejala neurologic yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu 3. Progressive Stroke Gejala neurologic makin lama makin berat 4. Completed Stroke Gejala stroke telah menetap Manifestasi Klinis Manifestasi yang muncul tergantung kepada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi terjadinya oklusi. Gejala utama pada thrombosis serebri adalah timbulnya deficit neurologis secara mendadak/subakut, didahului gejala prodormal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran tidak menurun. Biasanya terjadi pada usia 50 tahun. Pada emboli serebri, didapatkan pada usia yang lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila emboli cukup besar. Gejala-gejala penyumbatan system karotis : 1. Gejala penyumbatan arteri karotis interna a. Buta mendadak b. Disfasia bila gangguan terletak pada sisi dominan c. Hemiparesis kontralateral dan dapat disertai sindrom horner pada sisi sumbatan. 2. Gejala-gejala penyumbatan arteri serebri anterior a. Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol b. Gangguan mental (bila lesi frontal) c. Ganguuan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh d. Inkontinensia e. Bisa kejang-kejang 4

5 3. Gejala-gejala penyumbatan arteri serebri media a. Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi hemiparesis yang sama, bila tidak dipangkal, maka lengan lebih menonjol. b. Hemihipestesia c. Gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer yang dominan 4. Gangguan pada kedua sisi a. Hemiplegic dupleks b. Sukar menelan c. Gangguan emosional Gejala-gejala gangguan system vertebra basilar 1. Gangguan/sumbatan pada arteri serebri posterior a. Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi b. Hemiparesis kontralateral c. Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik propioseptif kontralateral. 2. Gangguan/sumbatan pada arteri vertebralis a. Terjadi sindrom wellenberg 3. Sumbatan/gangguan pada arteri serebeli posterior inferior a. Sindrom wellenberg b. Sindrom horner sesisi dengan lesi c. Disfagia d. Nistagmus e. Hemihipestesia alternans 4. Sumbatan/gangguan pada cabang kecil a basilaris a. Paresis N III, IV, dan XII disertai hemiparesis kontralateral Sindrom di batang Otak 1. Mesensefalon a. Sindrom weber (paralisis N III dengan hemiplegia kontralateral) b. Sindrom arteri basilaris (hemiplegia dupleks dan kelumpuhan otototot bulbar-bulbar palsy) 2. Pons 5

6 a. Syndrome foville (hemiparesis kontralateral dan konjugasi ke sisi lesi) b. Sindrom Millard-Goebler (hemiparesis kontralateral, paresis N VII ipsilateral dan konjugasi kea rah sisi lesi) 3. Medulla Oblongata a. Sindrom wellenberg dengan gejala : i. Vertigo,muntah disertai cegukan ii. Analgesi dan termoanestesi wajah homolateral, pada badan dan anggota pada sisi kontralateral iii. Sindrom horner iv. Disfagia Diagnosis 1. Penemuan Klinis a. Anamnesis i. Keluhan deficit neurologis ii. Tanpa trauma kepala iii. Adanya factor resiko gangguan peredaran darah otak b. Pemeriksaan fisik i. Adanya deficit neurologic fokal ii. Ditemukan factor resiko iii. Kelainan pembuluh darah 2. Pemeriksaaan penunjang a. CT Scan b. Angiografi serebral c. Pemeriksaan LCS Penatalaksanaan Fase akut : A. Memperlancar aliran darah ke otak dan memulihkan metabolisme otak 1. Anti edema otak 6

7 a. Gliserol 10% per infuse 1 gr/kgbb/hari dalam 6 jam b. Kortokosteroid c. Sitikolin, 1-2x mg/hari 2. Anti agregasi trombosit a. Asam asetil salisilat : Aspilet mg/hari B. Memperlancar aliran nafas C. Pantau fungsi jantung : pantau EKG D. Mempertahankan tekanan darah antara , agar perfusi ke otak tetap lancer E. Jika dalam keadaaan gawat atau koma, pantau balance cairan, elektrolit dan asam basa. Pasca Akut : 1. rehabilitasi berupa fisioterapi, terapi wicara dan psikoterapi 2. Terapi preventif dengan mengobati factor resiko seperti hipertensi, diabetes mellitus, menghindari rokok,stress dan berolahraga teratur. Daftar Pustaka 1. Harsono.Kapita Selekta Neurologi.Gajah Mada University Press.Yogyakarta Harsono.Buku Ajar Neurologi Klinis.Gajah Mada University Press. Yogyakarta J.Lerner.Diagnostic Criteria in Neurology.Humana Press. New Jersey

8 ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : Nn. W Jenis kelamin : Perempuan Umur Alamat Pekerjaan : - Agama : 79 tahun : Simp. IV Pasaman : Islam ANAMNESIS Seorang pasien wanita umur 79 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS.M.Djamil Padang sejak tanggal 4 Maret 2010 dengan : Keluhan Utama: Lemah Anggota gerak kiri Riwayat Penyakit Sekarang: Lemah Anggota gerak kiri sejak 18 jam sebelum masuk rumah sakit. Terjadi ketika pasien hendak berwudhu, tiba-tiba lengan dan tungkai kiri terasa berat sehingga pasien tidak bisa mengangkat tungkai tapi hanya bisa menggeser. Tungkai dirasakan lebih lemah dibanding lengan. Kelemahan disertai bicara pelo dan mulut mencong ke kiri Tidak ada riwayat trauma Tidak ada riwayat demam Tidak ada riwayat nyeri kepala disertai mual muntah BAB dan BAK terkontrol Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat lemah anggota gerak kanan 5 tahun yang lalu, diberi obat di rumah sakit, sembuh esok harinya. Riwayat sakit jantung sejak 10 tahun yang lalu, control ke poli jantung RSUP Dr M Djamil. 8

9 Tidak ada riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Pribadi dan Sosial Aktivitas fisik kurang Tidak ada merokok Tidak ada minum kopi PEMERIKSAAN FISIK Umum : Keadaan umum : sedang Frekuensi nadi : 90x/mnt Kesadaran : CMC Frekuensi nafas : 18 x/mnt Suhu : 36,8 o C Tekanan Darah :130/80mmHg Status gizi : sedang Status Internus: Kepala : rambut hitam tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT : tidak ada kelainan Kelenjar getah bening : tak membesar Leher : JVP 5-2 cmh 2 0 Kulit : Thoraks Paru : Inspeksi : Gerakan simetris kiri dan kanan Palpasi : Fremitus kiri = kanan Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-) Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : Irama irreguler, HR : 95 bising (-), Gallop (-) 9

10 Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Corpus vertebr ae Genitalia : Tidak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Bising usus (+) normal : tidak ada kelainan : tidak diperiksa Status neurologik: 1. Tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk : - Kernig : - Brudzinsky I : - Brudzinsky II : - Laseque : - 2. Tanda peningkatan tekanan intracranial Pupil : isokhor Muntah proyektil : - Sakit kepala progresif : - 3. Nervi Kranialis : N. I (Olfaktorius) : subjektif +/+, objektif +/+ N. II (Optikus) : lapang penglihatan N/N N. III (Occulomotorius) : Refleks cahaya langsung +/+, bulat, isokor, diameter 2 mm, sentral, refleks akomodasi +/+ N. IV (Trochlearis) : Gerakan bola mata ke lateral bawah +/+, N. VI (Abducens) : Gerakan mata ke lateral +/+ N. V (Trigeminus) : Membuka mulut +, menggerakkan rahang ke kiri ke kanan +, menggigit +, mengunyah + sensorik : supraorbital +/+ N, infraorbital +/+ N, mandibuler +/+ N, refleks cornea +/+ N. VII (Facialis) : raut muka tidak simetris, menutup mata +/+, menggerakkan dahi +/+, bersiul +/+, sekresi air mata +/+ N N. VIII (Vestibularis) : Rinne test +/+, Weber test tidak ada leteralisasi, N. IX (Glossofaringeus) : Refleks muntah + Schwabach test sama dengan pemeriksa 10

11 N. X (Vagus) : Suara +, menelan +, artikulasi baik N. XI (Asesoris) : Menoleh ke kanan +, menoleh ke kiri + N. XII (Hipoglossus) : kedudukan lidah dalam : deviasi ke kanan Kedudukan lidah luar : deviasi ke kiri Cara berjalan : dalam batas normal Disartria : - Gerakan nistagmus : - 4. Motorik Ekstremitas superior dan inferior Dekstra Sinistra Pergerakan aktif Aktif Kekuatan Tonus eutonus Eutonus Tropi eutropi Eutropi 6. Sensorik : Sensibilitas halus dan kasar + normal kiri dan kanan 7. Fungsi otonom Miksi : baik Defekasi : baik Sekresi keringat : + 8. Reflek fisiologis APR : +/+ KPR : +/+ 9. Reflek patologis : Babinski : -/+ Gordon : -/- Chaddock : -/- Schaffer : -/- Oppenheim : -/- Hoffman Trommer : -/- 10. Fungsi luhur Reaksi emosi baik, fungsi bicara : bicara lancar. 11

12 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah rutin Kimia darah Hb : 12 g% Leukosit : 8.900/mm 3 Ht : 37 % Trombosit : /mm 3 GDR : 96 mg/dl Natrium : 139 mg/dl Ureum : 35 mg/dl Kalium : 3.8 mg/dl Kreatinin : 1.0 mg/dl Klorida serum :106 mg/dl Algoritma Gajah Mada : kesan infark serebri Siriraj Stroke Score : DIAGNOSA: Diagnosa klinik Diagnosa topik Diagnosa etiologi a. Penurunan kesadaran (-) b. Nyeri Kepala (-) c. Babinsky (+) : Hemiparese sinistra+ parese N VII, XII sinistra tipe sentral : kortex serebri hemisfer dextra :Emboli Serebri Diagnosa sekinder :Atrium Fibrilasi normorespon Pemeriksaan Anjuran : - EKG - Fundukopi - Roentgen Thorax - CT Scan - refferal Penatalaksanaan 1. Umum 12

13 - Istirahat - Kotrol vital sign - Diet ML Jantung 2. Khusus - IVFD RL 12 jam/kolf - Citicholin 2x500 mg IV - Aspilet 2x80 mg po - Digoxin 1x0.125 mg po 13

14 Diskusi Telah diperiksa seorang pasien wanita umur 79 tahun, masuk bangsal saraf RS DR M DJAMIL pada tanggal 4 Maret 2010 dengan diagnosis klinis hemiparese sinistra dengan parese N VII, N XII sinistra tipe sentral. Diagnosa ditegakkan dengan anamnesa ; lemah anggota gerak kiri 18 jam sebelum masuk rumah sakit, lengan dan tungkai terasa berat sehingga hanya bisa menggeser, bicara pelo dan mulut mencong ke kiri, 5 tahun lalu mengalami lemah anggota gerak kanan dan memiliki riwayat sakit jantung 10 tahun yang lalu. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan plika nasolabialis kiri lebih datar, lidah deviasi ke kiri, kekuatan otot sebelah kiri berkurang. Algoritma skor gajam mada; kesan infark serebri, siriraj stroke score kesan infark serebri (-7). Terapi yang diberikan IV line RL 12 jam/kolf, diet jantung, cithicoline 2x500 mg iv, Aspilet 2x80 mg, digoxin 1x0,125 mg. 14

15 Lampiran : Resep PRAKTEK UMUM Dr. Ahmadal Mustafa SIP: /01/01/2009 Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan Praktek : Senin-Jumat Pukul : Telp: R./ Citicholine 500 mg amp No IV ʃ imm R./ Aspilet 80 mg Tab No IV ʃ 2dd tab I R./ Digoxine 0,25 Tab No IV ʃ 1dd tab ½ R./ Ringer Lactat 500 cc Kolf No III Infus Set No I IV Catheter no 22 No I ʃ imm Padang, 10 Maret 2010 Pro : Ny W Umur : 79 tahun 15