DEMENSIA VASKULER ONSET LAMBAT (F00.1) Oleh: RENNY ANGGRAINI. Pembimbing : dr. Maisarah Zas, SpKJ

Transkripsi

1 RESENTASI KASUS DEMENSIA VASKULER ONSET LAMBAT (F00.1) Oleh: RENNY ANGGRAINI embimbing : dr. Maisarah Zas, SpKJ KEANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT JIWA TAMAN EKANBARU 2011

2 LAORAN KASUS Dokter Muda : Renny Anggraini No Status : Tahun : 2011 Masuk ke oli tanggal : 27 Juli 2011 IDENTITAS ASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Status erkawinan ekerjaan Agama Warga Negara endidikan Alamat Keluarga terdekat Alamat : Ny.ND : erempuan : 70 tahun : Menikah : NS : Islam : Indonesia : Tamat SR : ekanbaru : Tn.M (Keponakan pasien) : ekanbaru STATUS INTERNUS Keadaan Umum Kesadaran Nadi Suhu Tubuh : Baik : Komposmentis : 82x/ menit : 36,5 C Tekanan Darah : 120/80

3 Tinggi badan Berat badan Sistem Kardiovaskular : cm : kg : Dalam batas normal (DBN) Sistem Gastrointestinal : Nyeri tekan epigastrium (-), nafsu makan (-) Sistem Respiratorik Sistem Urogenital Kelainan khusus : Vesikuler (+), RR 18x/menit : DBN : DBN STATUS NEUROLOGIKUS I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam Batas Normal Gejala rangsangan selaput otak : Kaku kuduk (-) Gejala tekanan intrakranial : Tidak ditemukan Mata - Gerakan (kelumpuhan, nigtagmus, dsb) : Normal, nistagmus (-) - ersepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal, diplopia (-) - upil; bentuk : Bulat, isokor, kanan=kiri - Reaksi cahaya : +/+ - Reaksi konvergensi : +/+ - Reaksi kornea : +/+ - emeriksaan ophtalmoskopik : Tidak dilakukan II. Motorik - Tonus : Normal - Koordinasi : Baik - Turgor : Baik - Refleks : Fisiologis (+) III. Sensibilitas IV. Susunan saraf vegetatif : Baik, dapat melokalisir nyeri, dapat membedakan sensasi rabaan : Normal V. Fungsi-fungsi luhur : Normal, gangguan bahasa (-), gangguan memori (-), gangguan visuospatial (-)

4 VI. Kelainan khusus - Kaku : (-) - Oculorigic crisis : (-) - Tremor : (-) - Tortikolis : (-) - Nasal stiffness : (-) - Lain-lain : (-)

5 ALLO ANAMNESIS Allo anamnesis diperoleh dari Nama Alamat endidikan : Tn. M : ekanbaru : S1 Hubungan dgn penderita : Keponakan pasien Keluhan utama : asien berbicara sendiri, kadang tidak bisa mengenali orang sekitar (keluarga). Tidak bisa beraktivitas seperti biasa (mandi, BAK dll) sejak 3 minggu yang lalu. Riwayat Gangguan Sekarang : - Sejak 3 minggu yang lalu pasien bicara sendiri, tidak mau makan, tidak mau mandi, bicara kadang melantur, shalat tidak ingat lagi, kadang pasien BAK di celana serta pasien sulit tidur. asien tidak kenal dengan orang disekitarnya. Tidak bisa berjalan sejak 1 minggu yang lalu - asien dirasakan mulai menunjukkan gejala setelah pasien merasa sering sedih karena takut keponakan pasien tidak selesai sekolah karena faktor ekonomi Riwayat enyakit Dahulu : - Tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya - Riwayat trauma (-) - Riwayat kejang (-) - Riwayat hipertensi (-) - Riwayat (-) - Riwayat stroke (-) Riwayat Kehidupan ribadi : - asien lahir normal, cukup bulan - asien bersekolah hingga tamat SR - asien mempunyai anak sebanyak 4 orang dari 2 kali pernikahan pasien. Keempat anak pasien meninggal saat usia kecil, dan pasien tidak mengalami gangguan jiwa dengan kematian anak tersebut.

6 Riwayat Keluarga Ayah pasien memiliki 9 orang istri dan ibu pasien merupakan istri yang pertama asien menikah dua kali. Dari pernikahan pertama, mendapatkan 4 orang anak yang telah meninggal dan dari perikahan kedua tidak dikaruniai anak. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau menderita gangguan jiwa GENOGRAM 1 1 2

7 AUTOANAMNESIS : Assalamuaikum, selamat pagi buk. erkenalkan saya dokter muda disini. Nama ibu siapa? : ND : Umur ibu N berapa? : 15 tahun : Memang ibu lahir tahun berapa? : Tidak tau : Ibu tau ini dimana? : Rumah Sakit : Rumah sakit apa? : Tidak Tau : Ibu tau kenapa ibu dibawa kesini? : Ini sakit *menunjuk kakinya* : Ibu, ini Rumah Sakit Jiwa Tampan, ibu merasa tidak kalau ibu sakit? : Tidak, saya tidak sakit : Tadi ibu kesini bersama siapa? : Tidak tahu : Ini siapa? *menunjuk keponakan pasien* : Anak adik : Kalau yang ini siapa? *menunjuk keponakan pasien yang lain* : Tidak tahu : Tadi kesini ibu pakai apa?

8 : Tidak tahu : Tidak tahu ya bu? akai mobil atau pakai motor? : Tidak tahu : Bu N sudah menikah? : *asien mengangguk : Suami ibu dimana? : Sudah meninggal : unya anak ibu N? : unya. 4 orang. Sudah meninggal. : Bisa ibu sebutkan nama anak-anak ibu buk? : Tidak : Ibu N dulu bersekolah? : Tidak tahu : Ibu bisa membaca? : Tidak : Ibu tau ini namanya apa? *menunjuk buku :Tidak tahu : Umm. Subuh tadi ibu shalat tidak? : Tidak : Kenapa? : Lupa bagaimana caranya. : Sudah berapa lama lupa shalatnya bu? : Tidak tahu : Kalau suara-suara aneh/ bisikan-bisikan ibu ada dengar tak? : Tidak

9 : Kalau melihat-lihat sesuatu seperti hantu, ibu ada tidak? : Tidak : Ibu N tau arti besar pasak dari tiang? : Tidak : Oo, ya sudah, terimakasih ya Bu. Silakan tunggu diluar

10 IKHTISAR DAN KESIMULAN EMERIKSAAN SIKIATRI I. DESKRISI UMUM A. enampilan : Kurang rapi, berpakaian sesuai dengan jenis kelamin dan umur B. erilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang C. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif II. KEADAAN SESIFIK A. MOOD : Hipotim B. AFEK : Menumpul C.KESERASIAN : Serasi D. EMATI : Tidak dapat dirabarasakan III. EMBICARAAN Lambat, menjawab sesuai pertanyaan IV. Gangguan ersepsi Halusinasi : belum dapat dinilai V. IKIRAN a. roses pikir : Logis b. Bentuk pikir: koheren c. Isi pikir : Waham belum dapat dinilai VI. KESADARAN DAN KOGNISI a. Taraf kesadaran : Kompos mentis b. Orientasi : Waktu, tempat, dan orang terganggu c. Daya ingat : - Jangka panjang : buruk - Jangka pendek : buruk

11 - Jangka segera : buruk d. Konsentrasi dan erhatian : Kurang baik e. Kemampuan membaca dan menulis : Belum dapat dinilai f. Kemampuan visuospasial : Belum dapat dinilai g. ikiran abstrak : Kurang baik h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik VII. engendalian Impuls : Baik VIII. Daya Nilai dan Tilikan : Derajat 1 XI. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya DIAGNOSA AKSIS Aksis I : F00.1 Aksis II Aksis III Aksis IV : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Retardasi Mental : Tidak ditemukan kelainan medis : Masalah dengan primary support group Aksis V : GAF ANJURAN TERAI sikoterapi sikofarmaka : Mersitropil 800mg 1x1 Remital 5 mg 1x ½ Mersibion 1x1 Curcuma 2x1 Triheksilpenidil 2x ½ Bicefort syr 2x 1 sdt

12