1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM PERESEPAN MAKSIMAL 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Transkripsi

1 SUB, NAMA GENERIK 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Asetosal Phap 143,00 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg Phenylbutazon Erla 78,00 Fenilbutazon Phap 80,00 3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg Ibuprofen Yari 88,00 Ibuprofen Infa 100,00 Ibuprofen Phap 100,00 2. tablet/kapsul 400 mg Ibuprofen Phyt 120,00 Ibuprofen Phap 150,00 Dolofen F Temp 345,00 Ifen Kalb 345,00 3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 3.400,00 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 1 btl/kasus Ibufenz Kalb 4.400,00 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 4.400,00 4 Metampiron 1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Fytogin Phyt 109,00 Antalgin Mari 113,30 Antalgin Infa 125,00 2. injeksi 250 mg/ml 3 amp/hari Antalgin Luca 1.760,00 Novalgin Aven 6.147,00 3. injeksi 500 mg/ ml 3 amp/hari Novaldo Yari 6.710,00 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg Nalgesik Phyt 72,00 Paracetamol Mari 82,50 Paracetamol Bern 90,00 Paracetamol Infa 90,00 Lanamol Land 95,00 2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt 1.500,00 Paracetamol Bern 1.800,00 Paracetamol Luca 1.800,00 Omegrip Muti 2.100,00 Nufadol Nufa 2.200,00 1

2 SUB, NAMA GENERIK 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml Paracetamol Infa 4.800,00 Turpan drop Cors 7.500,00 Fasidol Drop Ifar 7.500,00 6 Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg Asam Mefenamat Aptk 100,00 2. kapsul 500 mg Asam Mefenamat Phyt 100,00 Asam Mefenamat Land 115,00 Grafamic Graf 127,00 Asam Mefenamat Bern 130,00 Asam Mefenamat Infa 130,00 Asam Mefenamat Phap 130,00 Corstanal Cors 130,00 Camistan Luca 130,00 Omestan Muti 130,00 3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml Omestan Muti 6.000,00 Pondex Dexa 8.000,00 7 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 1. kapsul 50 mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol Otto 220,00 Trunal Dexa 240,00 Tramadol Infa 250,00 Tramadol Kifa 250,00 Tramadol Yari 250,00 Tramadol Bern 250,00 Corsadol Cors 250,00 Dolgesik 50 Mers 250,00 2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 5 amp/hari Simatral Ethi 3.740,00 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml 5 amp/hari Camigesic Luca 2.500,00 Dolgesik Mers 2.500,00 Kamadol Kifa 2.500,00 Tidol Clar 2.500,00 Tragesik Dank 2.500,00 Tramadol Bern 2.500,00 2

3 SUB, NAMA GENERIK 8 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 1. tablet 10 mg Ketorolac Bern 2.200,00 Ketorolac Nove 2.200,00 Farpain Prat 2.200,00 2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp/hari Ketorolac Infa 4.500,00 Ketorolac Tromethamine Hexp 5.150,00 Ketorolac Nove 7.500,00 Ketorolac Bern 7.560,00 Farpain 10 Prat 7.700,00 Ketorolac Otto 7.800,00 Ketorolac Phap 7.800,00 Ketrobat 10 Intr 8.250,00 Scelto Phar 8.250,00 Torasic 10 Dank 8.250,00 3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml 3 amp/hari Ketorolac Infa 5.500,00 Ketorolac Bern 6.500,00 Ketorolac Tromethamine Hexp 6.650,00 Ketorolac Nove 6.750,00 Ketorolac 30 Soho 7.750,00 K-Pain Dava 7.898,00 Ketorolac Phap 7.900,00 Ketorolac 30 (OGB) Otto 7.900,00 Latrol Dexa 8.000,00 Painrel Finu 8.000,00 Torasic Kalb 8.000, ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg Na diklofenak Phap 99,00 Atranac Cors 99,00 Renadinac 25 Prat 105,00 2. tablet 50 mg Gratheos 50 Graf 107,50 Na diklofenak Phap 108,00 Atranac Cors 110,00 Kemoren Phyt 120,00 Renadinac 50 Prat 120,00 Tirmaclo 50 Mers 120,00 2 Ketoprofen 1. tablet 50 mg Ketoprofen Bern 255,00 Ketoprofen Hexp 260,00 Remapro 50 Mers 270,00 Kaltrofen Kalb 275,00 2. tablet 100 mg Ketoprofen Bern 680,00 Ketoprofen Hexp 680,00 Ketoprofen Dexa 690,00 3

4 SUB, NAMA GENERIK 2 Ketoprofen 2. tablet 100 mg Ketoprofen Nove 690,00 Ketoprofen OGB Otto 690,00 Hextrofen Finu 695,00 Kaltrofen Kalb 700,00 Profika-E 100 Ikap 700,00 3. injeksi 50 mg/ml 2 ml Ketoprofen Hexp 3.470,00 Ketoprofen Bern 4.000,00 Ketoprofen Nove 4.400,00 4. suppositoria 100 mg 6 supp/kasus Nazovel Nove 4.200,00 Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar Hextrofen Finu 4.300,00 Profika Ikap 4.390,00 Protofen Kifa 4.390,00 Kaltrofen Kalb 4.500,00 Ketros Phar 4.500,00 Profecom Comb 4.500,00 Profenid Aven 4.500,00 Pronalges Dexa 4.500,00 3 Meloxicam 1. tablet 7,5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Infa 460,00 Cameloc Dexa 460,00 Meloxicam Kifa 470,00 Velcox Nove 470,00 Meloxicam Bern 480,00 Meloxicam Otto 480,00 Meloxicam Yari 480,00 Artrilox Comb 500,00 Mexpharm Dank 500,00 2. tablet 15 mg 30 tab/bulan Meloxicam Bern 550,00 Meloxicam Infa 550,00 Velcox Nove 550,00 Meloxicam Erli 560,00 Meloxicam Kifa 560,00 Meloxicam Otto 560,00 Meloxicam Mdkn 565,00 Flasicox Ifars 575,00 Rhemacox Acta 580,00 Cameloc Dexa 600,00 3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul Relox Yari ,00 Movi-cox Boeh ,00 4. suppositoria 15 mg 10 supp/kasus Mexpharm Dank 8.470,00 Untuk nyeri post operatif 4

5 SUB, NAMA GENERIK 1.3 ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1. tablet 100 mg 90 tab./bln Allopurinol Land 95,00 Allopurinol Bern 100,00 Allopurinol Hexp 100,00 Linogra Graf 105,00 Merzaluric Mari 105,00 Omeric Muti 105,00 Sinoric 100 Mers 105,00 2. tablet 300 mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp 215,00 Merzaluric Mari 215,00 Allopurinol Bern 220,00 Omeric Muti 230,00 Sinoric 300 Mers 230,00 2 Probenesid 1. tablet FC 500 mg Probenid Dexa 1.400,00 3 Piroxicam Untuk artritis berat 1. tablet 10 mg 30 tab./bln Piroxicam Graf 60,00 Piroxicam Nove 70,00 2. kapsul/tablet 20 mg Max 7 hr Piroksikam Kifa 88,50 Untuk artritis berat yang tidak respon dengan Piroxicam Yari 89,00 dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih Piroxicam Graf 90,00 diperlukan dilanjutkan dengan dosis Denicam Erli 110,00 maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Omeretik Muti 110, ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1.injeksi 5 mg/5ml 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Phar 6.820,00 Fortanest Kalb 7.200,00 Miloz Nove 7.200,00 Sedacum Dexa 7.200,00 2. injeksi 15 mg/3ml 3ml 1 amp/kasus Hipnoz Phar ,00 Midazolam Hameln Comb ,00 Fortanest Kalb ,00 Miloz Nove ,00 Sedacum Dexa ,00 5

6 SUB, NAMA GENERIK 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. injeksi 0,5 mg/ml 1 ml 4 amp/hari Deksametason Aptk 2.000,00 2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), 1 ml 3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), 1 ml 5 amp/hari Kalmethasone Kalb 2.175,00 4 amp/hari Deksametason Phap 1.500,00 Dexamethasone Infa 1.780,00 Deksametason Luca 2.200,00 Kalmethasone Kalb 2.200,00 2 Difenhidramin 1. inj. 10 mg/ml, 1 ml Difenhidramin Phap 800,00 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) 1 ml. Epinefrine Ethi 1.750,00 4 Klorfeniramin 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob 16,00 CTM Mari 19,00 5 Mebhidrolin Napadisilat 1. tab 50 mg Gabiten Ifar 280,00 Omecidal Muti 300,00 Interhistin Intr 305,00 6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1. Kaplet 10 mg 1 tab/hari, maks 5 Loratadine Land 250,00 hari Loratadin Nove 250,00 Loratadine Infa 260,00 Loratadine Hexp 270,00 Allohex Dank 560,00 Cronitin Glob 682, ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5 gr Karbo Adsorben Aptk 180,00 2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30 gr Magnesium Sulfat Aptk 1.130,00 3 Kalsium Glukonat 1. inj 100 mg/ml, 10 ml Ca Gluconas Ethi 7.820,00 4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25 %, 10 ml Natrium Tiosulfat Aptk 1.650,00 6

7 SUB, NAMA GENERIK 4.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi 1. serb. inj. 500 mg/ml, 10 ml. 20 vial/minggu Desferal Nova ,00 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi 1. tab 250 mg mg / kg BB/hari 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 1.tab 500 mg mg/kg/bb/hari Exjade Nova ,00 Ferriprox FCT Quam ,00 2. Oral Solution 100 mg/ml 1 botol/kasus Ferriprox Quam ,00 - btl. 500 ml 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 1. inj. 400 mg, 4 ml 20 amp/seri atau Uromitexan sesuai dengan dosis Tmin ,00 Ifosfamid 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml Nokoba Prat ,00 6 Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml Neostigmin Hameln Comb ,00 Prostigmin Tmin , ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang 1. tab. 5 mg Diazepam Infa 40,00 Valdimex Mers 245,00 2. inj. 10 mg / 2ml 10 amp/kasus Diazepam Infa 2.368,00 Stesolid Acta 4.000,00 Valdimex Mers 4.200,00 3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml 4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube/hari, bila kejang 2 tube/hari, bila kejang Stesolid Rectal Acta ,00 Trazep Prat ,00 Stesolid Rectal Acta ,00 Trazep Prat ,00 7

8 SUB, NAMA GENERIK 2 Fenitoin Na. 1. kaps.100 mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap 210,00 Kutoin Mers 220,00 Zentropil Luca 230,00 2. inj 100 mg/2 ml Dosis awal 10 Natrium phenytoin Ikap ,00 Untuk status konvulsivus amp, dilanjutkan dengan Kutoin Mers ,00 maintenance 3. inj 250 mg/5 ml 4 amp/hari Dilantin Pfiz ,00 Untuk status konvulsivus 3 Fenobarbital 1. tab.30 mg Fenobarbital Kifa 26,00 Fenobarbital Infa 45,00 2. inj. 200mg/2ml 40 mg/kg/bb Phental 200 Comb 5.800,00 Sibital Mers 6.000,00 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1. tab 250 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 2.823,00 90 tab./bln Depakote Abbt 4.278,00 2. tab 500 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 5.589,00 3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 5 btl./bln Depakene Abbt ,00 5 Topiramate - Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali - Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 1. tab 25 mg Topamax John 2.844, ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab.200 mg Carbamazepine Infa 246,00 Bamgetol Mers 256,00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain 1. kapsul 100 mg Gabexal Sand 2.400,00 Alpentin Acta 3.000,00 2. kapsul 300 mg Alpentin Acta 3.000,00 Nopantin Comb 3.000,00 Nepatic Dank 3.000,00 Sipentin 300 Mers 3.300,00 Gabexal Sand 3.900,00 8

9 SUB, NAMA GENERIK 6 - ANTIINFEKSI ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab 400 mg Albendazole Kifa 274,00 Albendazole Infa 300,00 2 Mebendazol 1. tab. 500 mg Mebendazol Aptk 324,00 3 Pirantel 1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Kifa 275,00 2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) Pirantel Pamoat Aptk 240, ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk 125,00 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps 250 mg Amoxicillin Infa 260,00 Amoxycillin Kifa 260,00 2. tab scored/kaplet 500 mg Amoxicillin Plab 242,00 PharmaMox Plab 242,00 Kemocillin 500 Phyt 300,00 Amoxicillin Infa 320,00 Amoxcillin Ifar 333,00 Amoxycillin Kifa 333,00 Mokbios 500 Mers 333,00 Corsamox Cors 350,00 Camoksil Luca 400,00 Dexymox Dexa 400,00 Medimox Mdkn 400,00 Omemox Muti 400,00 Wiamox Land 400,00 3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml Amoxicillin Phyt 2.500,00 Amoxicillin Bern 3.000,00 Amoxicillin Infa 3.000,00 Omemox Muti 3.000,00 Amoksisillin Phap 3.100,00 Amoxicillin Dry Sirup Hexp 3.100,00 Amoksisilin Dry Syrup Luca 3.327,00 4. serb inj mg/vial Amoksisilin Phap 6.600,00 Pehamoxil Phap 8.450,00 9

10 SUB, NAMA GENERIK 2 Ampisilin 1. kaps. 500 mg Ampicillin Plab 242,00 Ampicillin Kifa 305,00 Kemocil 500 Phyt 305,00 Ampicillin Infa 340,00 Ampicillin Muti 350,00 2. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml Ampiciln Phyt 2.500,00 3. serb inj mg/vial Viccillin Meiji 3.712,00 Kalpicilin Kalb 4.000,00 Penbiotic Bern 4.000,00 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. tab 125 mg.(sbg.garam K) Fenocin Acta 220,00 2. tab 250 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap 234,00 3. tab 500 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap 415,00 4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3 juta I.U/vial, Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Meij 6.545,00 5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap 7.000,00 2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap ,00 6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: 10 hari - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 1. inj. 500 mg Meropenem Bern ,00 Tripenem Dexa ,00 Merobat Intr ,00 Merofen Dank ,00 Meronem Asca ,00 Ronem Prat ,00 2. inj mg Meropenem Bern ,00 Merobat Intr ,00 Merofen Dank ,00 Rindonem Yari ,00 Tripenem Dexa ,00 10

11 SUB, NAMA GENERIK 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah 1. inj. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Dexa ,00 Evalin Ethi , TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps 500 mg Camicycline Luca 310,00 Farsyclin Forte Ifar 350,00 2 Oksitetrasiklin HCl. 1. inj. 500mg/ml, 10 ml. Terramycin Pfiz 4.590,00 Oxybiotic Bern 4.600,00 3 Doksisiklin 1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/hcl) Doxycycline Infa 230,00 Doxacin Otto 305,00 Dohixat Ifar 310, KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.kaps. 250 mg Chloramphenicol Phap 150,00 Chloramphenicol Kifa 164,00 Camicetine Luca 220,00 Lanacetine Land 220,00 2.susp.125 mg/5 ml Kloramfenikol Phyt 2.950,00 (sbg.palmitat), btl. 60 ml. Camicetine Luca 3.600,00 Chloracol Ifar 3.600,00 3. serb. inj mg/ml (sbg.na. Suksinat), 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chlorbiotic Bern 7.500,00 Chloramex Acta 7.600, KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg. b. Trimetoprim 20 mg. 1. tab. Kotrimoxazole Pediatrik Phyt 50,00 Kotrimoxazole Pediatrik Phap 70,00 2. sir btl. 60 ml Cotrimoxazole Bern 3.000,00 11

12 SUB, NAMA GENERIK 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200 mg. b. Trimetoprim 40 mg. 1. sir btl. 60 ml. Kemocid Phyt 2.150,00 Cotrimosazole Phap 2.200,00 Omegtrim Muti 2.300,00 Fasiprim Ifar 2.750,00 Sultrimmix Bern 2.750,00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg. b. Trimetoprim 80 mg. 1. tab. Kemotrim Phyt 110,00 Pehatrim Phap 145,00 Wiatrim Land 150,00 Graprima Graf 155,00 Omegtrim Muti 160,00 Ottoprim Otto 160,00 Sultrimmix Bern 160,00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab. Cotrimoxazole Bern 250,00 Sultrimmix DS Bern 250,00 Fasiprim Forte Ifar 280,00 Graprima Forte Graf 285,00 Ottoprim Forte Otto 285,00 Pehatrim Forte Phap 285, MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Infa 390,00 Trovilon Ifar 500,00 2. tab 500 mg Erythromycin Yari 690,00 3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml Kemothrocin Phyt 6.600,00 Erythromycin Infa 7.500,00 2 Spiramisin 1. tab 500 mg Spiramisin Nove 1.200,00 Rofacin Cors 1.250,00 Sorov Soho 1.250,00 12

13 SUB, NAMA GENERIK 3 Klindamisin 1. kaps. 150 mg Clindamycin Bern 375,00 Clindamycin Dexa 375,00 Clindamycin Nove 375,00 Clindamycin Infa 375,00 Dacin 150 Mers 380,00 Lindan Cors 380,00 2. kaps. 300 mg Clindamycin Dexa 600,00 Clindamycin Infa 600,00 Clindamycin Nove 600,00 Daclin Temp 630,00 Dacin 300 Mers 640,00 Lindan Cors 640,00 Milorin Ifar 640,00 4 Roxithromycin 1. tab 150 mg Ixor Soho 1.900,00 Simacron Temp 2.000,00 Sitro 150 Intr 2.000,00 Rulid Aven 2.300,00 2. tab 300 mg Sitro 300 Intr 4.400,00 5 Azithromycin 1. tab 250 mg Zicho 250 Nich 7.000,00 Zycin Intr 7.500,00 2. tab 500 mg Azitromycin Kifa 7.700,00 Trozin Temp 9.900,00 Binozyt Sand ,00 Zycin 500 Intr , AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), 2 ml Gentamycin Infa 2.900,00 Timact Prat 2.950,00 Ethigent Ethi 3.187,00 2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.sulfat) Streptomycin Meiji Meij 3.212,00 2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.sulfat) Streptomycin Meiji Meij 9.460,00 3 Kanamisin 1.kaps 250 mg Kanamycin Meiji Meij 1.397,00 2.inj 1000 mg/vial Kanabiotic Bern 8.400,00 13

14 SUB, NAMA GENERIK 4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin 1. Inj 250 mg, vial Amikacin Dexa ,00 Mikasin Dank ,00 2. Inj 500 mg, vial Amikacin Dexa ,00 Mikasin Dank , KUINOLON 1 Siprofloksasin 1. tab. 250 mg Ciprofloksasin Hexp 250,00 Ciprofloksasin Infa 265,00 2. tab. 500 mg Ciprofloksasin Hexp 265,00 Ciprofloxacin Bern 265,00 Floxifar 500 Ifar 300,00 Siflox 500 Mers 300,00 Fimoflox Phyt 330,00 Floxigra 500 Graf 330,00 Omeproksil Muti 330,00 3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml 4 btl/hari Ciprofloxacin Bern ,00 Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacine Fres ,00 Ciprofloksasin Hexp ,00 Glojaya Luca ,00 Jayacin Danp ,00 Civell Nove ,00 Ciprofloxacin Soho ,00 Ciprox Clar ,00 Floxigra Graf ,00 Hexiquin Finu ,00 Starquin Dexa ,00 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada 14 hari pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. tab 500 mg Levofloxacin Kifa 575,00 Levofloxacin Dexa 600,00 Levofloxacin Bern 625,00 Levofloxacin Infa 625,00 Levofloxacin Soho 625,00 2.infus 500mg/100 ml Levofloxacin Nove ,00 Levofloxasin Bern ,00 Zoquin Clar ,00 Levofloxacin Dexa ,00 Levofloxacin Soho ,00 Levoxal Sand ,00 Tevox Acta ,00 14

15 SUB, NAMA GENERIK 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. 10 hari 1. tab 200 mg Ofloxacin Infa 400,00 Ofloxacin Nove 400,00 Flotavid 200 Mers 420,00 2. tab 400 mg Ofloxacin Infa 700,00 Ofloxacin Nove 700,00 Grafloxin 400 Graf 710, SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap. 500 mg Cefadroksil Hexp 550,00 Cefadroxil Bern 550,00 Cefadroxil Plab 550,00 Cefadroxil Dexa 600,00 Cefadroxil Ifar 600,00 Cefadroxil Soho 600,00 2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml Cefadroxil Ifar 6.400,00 Cefadroksil Hexp 6.500,00 Cefadroxil Bern 6.500,00 Cefadroxil Infa 6.600,00 Cefadroxil Land 6.600,00 Bidicef Mdkn 7.350,00 3. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml Cefadroxil Soho ,00 2 Sefotaxim 1. serb.inj. 500 mg /vial Cefotaxime Hexp 4.000,00 2. serb.inj mg /vial Cefotaxime Infa 4.500,00 Cefotaxime Dexa 5.000,00 Cefotaxime Bern 5.000,00 Cefotaxime Hexp 5.000,00 3 Seftriakson 1. serb. inj mg / vial 4 vial Ceftriaxone Dexa 5.000,00 Ceftriaxone Bern 5.000,00 Ceftriaxone Hexp 5.000,00 Ceftriaxone Infa 5.000,00 4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1.serb. inj mg / vial 10 hari Ceftazidime Dexa ,00 Ceftazidime Hexp ,00 15

16 SUB, NAMA GENERIK GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. serb. inj. 500 mg / vial Vancep Prat ,00 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. inj. 400 mg Targocid Aven , ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa 1. tab. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Nove 1.950,00 Sulfasalazine Bern 2.000,00 Sulfitis Prat 2.000,00 2 Mesalazine Untuk: - episode akut colitis ulcerativa - colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1. tab. 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.950,00 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1. tab 300 mg Rifampicin Infa 400,00 ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab 250 mg Tibitol Mers 315,00 Etambutol Mari 315,00 2. tab 500 mg Ethambutol Bern 435,00 Corsabutol Cors 435,00 Tibigon Hexp 435,00 Tibitol Mers 435,00 Ethambutol Infa 450,00 2 Isoniazid 1. tab 100 mg Isoniazid Aptk 50,00 2. tab 300 mg I.N.H Kifa 92,00 Isoniazide Infa 139,00 3 Pirazinamid 1. tab 500 mg Pyrazinamide Infa 200,00 Corsazinamide Cors 220,00 16

17 SUB, NAMA GENERIK 4 Rifampisin 1. tab 300 mg Rifampicin Infa 400,00 2. tab 450 mg Rifampicin Hexp 450,00 Rifampisin Bern 450,00 Rifabiotic Bern 460,00 Merimac 450 Mers 500,00 3. tab 600 mg Rifampicin Hexp 600,00 Rifampisin Bern 600,00 Rifabiotic Bern 650,00 Merimac 600 Mers 900,00 5 Kombinasi : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab 15 mg/kg BB, Rimstar 4FDC Sand 5.000,00 maks selama 2 bulan pertama 6.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125 mg Griseofulvin Infa 195,00 Omefulvin Muti 290,00 2. tab 500 mg Omefulvin Muti 880,00 Rexavin Ifar 880,00 2 Ketokonazol 1. tab 200 mg Ketokonazol Hexp 330,00 Tokasid Graf 400,00 Omegzole Muti 470,00 Mycazol Erli 475,00 Solinfec Ifar 475,00 2. krim 2%, 10 gr 2 tube/kasus Mycazol Erli 2.700,00 Sporrex Temp 3.100,00 Zoloral Ikap 3.100,00 3 Nistatin 1. tab salut IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap 550,00 2. susp IU/ml, btl. 12 ml. 1 btl/kasus Enystin Dank ,00 3. susp IU/ml, btl. 15 ml. 1 btl/kasus Cazetin Ifar ,00 4. tab vagina IU 10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap 345,00 17

18 SUB, NAMA GENERIK 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90 mg 10 supp/kasus Albothyl Phar ,00 5 Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml. Boraks Gliserin Aptk 2.000,00 6 Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml Gentian Violet Aptk 1.500,00 7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik 1. kaps 150 mg Fluconazole Kifa ,00 Kifluzol Kifa ,00 2. inj. 200 mg/100 ml 7 vial/hari Fluconazol Nove ,00 Fluconazole Bern ,00 Fluconazole Land ,00 Cryptal Prat ,00 Fluxar Nove ,00 Diflucan Pfiz ,00 Zemyc Phar , ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab 250 mg Metronidazole Phyt 90,00 Metronidazole Phap 118,00 Metronidazole Kifa 123,50 2. tab 500 mg Metronidazole Phyt 116,00 Metronidazole Bern 170,00 Metronidazol Kifa 170,00 Grafazol Graf 170,00 Omenizol Muti 170,00 3. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml Farizol Ifar 4.000,00 Omenizol Muti 4.000,00 4. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml 3 btl/hari Novamet Clar 6.990,00 Metronidazol Fres 7.700,00 Diazole Bbmi 8.000,00 Metronidazole Bern 8.000,00 5. ovula 500 mg Vagizolovula Kifa 5.324,00 Vagistin Comb 5.900,00 18

19 SUB, NAMA GENERIK ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.pirimetamin 25mg b.sulfadoksin 500mg 1. tab Komb : Sulfadoxine + Kifa 473,00 Pyrimethamine Plasmodin Ifar 625,00 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1. tab. 200 mg Kuinin Aptk 350,00 3 Primakuin 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap 110,00 4 Kombinasi: a. Artemether 20 mg. b. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 1. tab 24 tab/kasus Coartem Nova 3.700,00 5 Artemether 1. inj. 80 mg Artem Mmbi , ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. Scored 200 mg Acyclovir Hexp 240,00 Zorel Dexa 240,00 Acyclovir Infa 275,00 Acyclovir Kifa 275,00 Acyclovir Nove 275,00 Acyclovir Yari 275,00 Acifar Ifar 275,00 Danovir Dank 280,00 2. tab. Scored 400 mg Acyclovir Hexp 345,00 Acyclovir Infa 350,00 Acyclovir Kifa 350,00 Zorel Dexa 350,00 Acifar 400 Ifar 390,00 Lovires 400 Graf 390,00 Poviral Kalb 390,00 Acyclovir Nove 400,00 3. krim 5%, tube 5 gram Acyclovir Infa 2.100,00 Acyclovir Kifa 2.100,00 4. krim 5%, tube 10 gram Scanovir Temp 3.975,00 19

20 SUB, NAMA GENERIK ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) 1. Prefilled Syringe 180 mcg. Pegasys Roch ANTIMIGREN 8 - ANTIPARKINSON 2. Prefilled Syringe 135 mcg. Pegasys Roch Ribavirin 1. tab 200 mg Copegus Roch dijamin PT Roche 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) 1. tab 600 mg Sebivo Nova ,00 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)) 1. tab 100 mg 3 TC HBV Glax ,00 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.500,00 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2 mg Trihexyphenidyl Yari 40,00 Hexymer Mers 80,00 20

21 SUB, NAMA GENERIK 2 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg, b. Benzerasid 25 mg. 1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers 1.974,00 Leparson Dexa 2.100,00 Pardoz Kalb 2.100,00 Levazide Pyri 2.200,00 Madopar Roch 2.350,00 3 Pramipexole HCl 1. tab 0,375 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh ,00 2. tab 0,750 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh ,00 4 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg b. Carbidopa 25 mg c. Entecapone 200 mg 1. tab 90 tab/bln Stalevo Nova , ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.700, OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab 1 mg Anemolat Phap 110,00 2 Besi (II) Sulfat. 7H 2 O 1. tab salut 300 mg Ferrosus Sulphate Kifa 20,00 3 Sianokobalamin (Vitamin B 12 ) 1. tab 50 mcg Vitamin B12 Mari 15,00 Glocyan Glob 19,00 2. inj.500 mcg/ml, 1 ml Vitamin B12 Bern 800,00 Vitamin B12 Luca 1.350,00 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dl dan defisiensi zat besi. 1. inj. amp 100 mg/5ml Rinofer Yari ,00 Venofer Comb ,00 Nefrofer Kalb ,00 21

22 SUB, NAMA GENERIK 10.2 ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab salut 10 mg Vitamin K Kifa 65,00 Phytomenadione Phap 600,00 2. inj. 10 mg/ml, 1 ml. Vitamin K Kifa 1.050,00 Phytomenadione Phap 1.200,00 2 Heparin Natrium 1. inj IU/ml, vial 5 ml. Inviclot Prat ,00 3 Warfarin Untuk terapi trombosis 1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K) Simarc 2 Prat 650,00 Warfarin Eisa 900,00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1. kaps/tab. 250 mg Clonex Cors 530,00 Kalnex Kalb 545,00 Transamin Ppin 545,00 2. kaps/tab. 500 mg Clonex Cors 800,00 Nexitra Ifar 800,00 Asam Traneksamat Bern 825,00 Kalnex Kalb 825,00 Nexa 500 Dank 825,00 Transamin Ppin 825,00 3. inj.100 mg/ 5 ml, amp Asam Traneksamat Nove 4.290,00 4. inj.250 mg/ 5 ml, amp. Asam Traneksamat Soho 3.000,00 Asam Traneksamat Bern 3.000,00 Clonex Cors 3.070,00 Transamin Ppin 3.070,00 Kalnex Kalb 3.150,00 Nexa 50 Dank 3.150,00 Tranexid Dexa 3.150,00 5. inj.500 mg/ 5 ml, amp. Clonex Cors 4.290,00 Haemostop Nove 4.290,00 Transamin Ppin 4.290,00 Kalnex Kalb 4.300,00 Nexa 100 Dank 4.300,00 Asam Traneksamat Bern 4.400,00 Tranexid Dexa 4.400,00 22

23 SUB, NAMA GENERIK 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. injeksi syringe 0,3 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax ,00 2. injeksi syringe 0,4 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax ,00 3. injeksi syringe 0,6 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax ,00 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2 vial/hari Lovenox Aven ,00 2. inj. syringe 40 mg/0,4 ml 2 vial/hari Lovenox Aven ,00 3. inj. syringe 60 mg/0,6 ml 2 vial/hari Lovenox Aven ,00 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. inj 2,5 mg 2 vial/hari Arixtra Glax ,00 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1. tab 10 mg 30 tab, pasca operasi Xarelto Bayr ,00 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1. kaps 75 mg 60 tab, pasca operasi 2. kaps 110 mg 60 tab, pasca operasi Pradaxa Boeh ,00 Pradaxa Boeh ,00 23

24 SUB, NAMA GENERIK 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl 10 ml Hidrogen Peroksida Aptk 3.200,00 2 Kalium Permanganat 1. serb. 5 gr Kalium Permanganat Aptk 5.000,00 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. larutan 10 %, btl 30 ml Iodine Povidon Kifa 1.900,00 Iodine Povidon Luca 2.500,00 Povidon Iodine Nufa 2.500,00 2. larutan 10 %, btl 60 ml Iodine Povidon Kifa 3.300,00 Septika Ikap 4.000, DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0,1 % btl 200 ml Rivanol Ikap 3.300,00 2 Etanol 70 % 1. btl 100 ml Alkohol Nufa 2.650, DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.100,00 2 Furosemid 1. tab 40 mg Gralixa Graf 77,00 Furosemide Infa 91,00 2. inj. 10 mg/ml Farsix Prat 1.430,00 Furosemid Infa 1.840,00 3. inj. 20 mg/ampul Edemin Ikap 2.450,00 Impugan Acta 2.500,00 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab 25 mg Hidroklorotiazid Kifa 25,00 4 Manitol 1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl/hari Infusan M20 Sanb ,00 Mannitol Finu ,00 Otsu Manitol 20 Otsu ,00 24

25 SUB, NAMA GENERIK 5 Spironolakton 1. tab. 25 mg Spironolacton Dexa 345,00 Spironolakton Otto 350,00 Carpiaton Prat 500,00 Spirola Dank 500,00 2. tab. 100 mg Spironolacton Dexa 1.000,00 Spironolacton Land 1.000,00 Spironolakton 100 Otto 1.050,00 Spirolactone Phap 1.647,00 Carpiaton 100 Prat 1.650,00 6 Kombinasi : a. Spironolakton 25 mg b. Thiabutazide 2,5 mg 1. tab. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg Aptk 2.000, OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. tab. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 2.950,00 Hytroz Dexa 2.950,00 2. tab. 2 mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 5.200,00 Hytroz Dexa 5.200,00 2 Doxasozin Mesylate 1. tab 1 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 3.100,00 2. tab 2 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 5.200,00 3 Dutasteride 1. kapsul lunak 0,5 mg. Avodart Gski 8.500,00 4 Tamsulosine 1. tab 0,2 mg 30 tab/bln Harnal D Aste 7.700,00 2. tab 0,4 mg 30 tab/bln Harnal Ocas Aste 9.100, OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. kaps 400 mg 28 kaps/kasus Urinter Intr 2.050,00 Urixin Abbt 2.550,00 25

26 SUB, NAMA GENERIK 13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab 5 mg Glibenklamide Infa 56,00 Glibenclamide Phap 60,00 Prodiabet Bern 80,00 Padonil Phap 80,00 Renabetic Prat 80,00 2 Gliclazide 1. tab. 80 mg. 60 tab/bln Gored Bern 210,00 Glicab Temp 310,00 Glidabet Kalb 310,00 Glikamel Phar 310,00 Glucodex Dexa 310,00 2. tab. 30 mg 60 tab/bln Diamicron MR Serv 605,00 3 Glipizide 1. tab 5 mg 90 tab/bln Glyzid Sunt 750,00 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 1. tab. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Dank 1.050,00 Lodem Dexa 1.100,00 Glidiab Soho 1.150,00 Glurenorm Boeh 1.400,00 5 Glimepiride 1. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 450,00 Mepirilid Comb 450,00 Diaversa Dexa 485,00 Mapryl Ikap 490,00 Glimepiride Bern 500,00 Actaryl Acta 500,00 Metrix Kalb 500,00 Solosa Sano 500,00 2. tab 2 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 700,00 Mepirilid Comb 700,00 Diaversa Dexa 725,00 Actaryl Acta 750,00 Glimepiride Bern 750,00 Mapryl Ikap 750,00 Relide 2 Prat 750,00 Solosa Sano 750,00 26

27 SUB, NAMA GENERIK 5 Glimepiride 3. tab 3 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 1.100,00 Norizec Dava 1.190,00 Glimepiride Bern 1.200,00 Actaryl Acta 1.200,00 Solosa Sano 1.300,00 4. tab 4 mg 30 tab/bln Relide 4 Prat 1.450,00 Glimepiride Hexp 1.500,00 Actaryl Acta 1.600,00 Solosa Sano 1.700, BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500 mg. 90 tab. / bln Omeglucophage Muti 112,00 Glikos Ifar 120,00 Gludepatic Prat 121,00 Metformin Bern 130,00 Metformin Hexp 130,00 Metformin Dexa 135,00 Glucotika Ikap 135,00 Gliformin Temp 147,00 2. tab. 850 mg 90 tab. / bln Metformin Bern 220,00 Metformin Dexa 220,00 Gliformin Temp 275,00 Glucotika Ikap 300, ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50 mg. 90 tab. / bln Eclid Dexa 1.000,00 Glucobay Bayr 1.150,00 2. tab.100 mg. 60 tab. / bln Eclid Dexa 1.600,00 Glucobay Bayr 1.900, TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Take 4.000,00 Deculin Dexa 4.000,00 Pionix Dank 4.000,00 2. tab 30 mg Actos/Pioglitazone TI Take 6.000,00 Deculin Dexa 6.000,00 Pionix Kalb 6.000,00 27

28 SUB, NAMA GENERIK 13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea 1. inj. 100 IU / ml, 10 ml. Actrapid Novo ,00 Humulin 30/70 Elly ,00 Humulin N Elly ,00 Humulin R Elly ,00 Insulatard Novo ,00 Mixtard Novo ,00 NovoRapid Vial Novo ,00 2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml. Sansulin N Sanb ,00 Sansulin R Sanb ,00 Humulin 30/70 Cartridge Elly ,00 Humulin N. Cartridge Elly ,00 Humulin R. Cartridge Elly ,00 3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml. Actrapid Penfill Novo ,00 Insulatard Penfill Novo ,00 Mixtard Penfill Novo ,00 2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea a. Basal Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar 3 Lantus Solostar Pen Aven ,00 ml 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Levemir FlexPen Novo ,00 b. Rapid Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar 3 Apidra Solostar Pen Aven ,00 ml 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog KwikPen Elly ,00 3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Rapid FlexPen Novo ,00 c. Mix Insulin Analog 1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Mix FlexPen Novo ,00 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog Mix 25 KwikPen Elly , HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1. tab. 2,5 mg 30 tab. / bln Bromocriptine Aptk ,00 28

29 SUB, NAMA GENERIK 2 Etinilestradiol 1. tab 0,05 mg 30 tab. / bln Lynoral Sche 1.360, PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis. 1 Noretisteron 1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Sunt 1.950,00 Norelut Dexa 2.750,00 Primolut N Bayr 3.100,00 2 Medroxyprogesterone 1. tab 5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt 1.650, HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. btl 30 ml Larutan Lugol Aptk ,00 2 Natrium Tiroksin 1. tab 0,1 mg 60 tab/bln Euthyrox Merc 895,40 3 Propiltiourasil 1. tab 100 mg 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk 350,00 4 Karbimazol 1. tab 5 mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 760,00 5 Thiamazol 1. tab 5 mg 120 tab/bln Thyrozol Merc 689, KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab 0,5 mg Deksametason Mari 26,40 Lanadexon Land 35,00 Dexametazone Graf 54,00 Etason Otto 55,00 Dexamethasone Bern 70,00 Deksametason Phap 70,00 2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg Methylprednisolone Yari 300,00 Metil Prednisolon Hexp 300,00 Methylprednisolone Bern 320,00 Methylprednisolone Dexa 320,00 Methylprednisolone Nove 320,00 Methylprednisolone Phap 320,00 Metil Prednisolon Soho 320,00 Metil Prednisolon Erla 320,00 Metilprednisolon Otto 320,00 Rhemafar Ifar 335,00 Lexcomet Mola 346,50 29

30 SUB, NAMA GENERIK 2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg Ometilson Muti 350,00 Tison Land 350,00 Toras Phar 350,00 2. tab. 8 mg Methylprednisolone Nove 460,00 Metil Prednisolon Bern 600,00 3. tab. 16 mg Metil Prednisolon Hexp 990,00 Methylprednisolone Nove 1.000,00 Metil Prednisolon Soho 1.100,00 Nichomedson Nich 1.370,00 4. inj.125 mg/2ml, vial Methylprednisolone Phap ,00 Methylprednisolone Dexa ,00 Solumedrol Pfiz ,00 3 Prednison 1. tab. 5 mg Prednison Muti 47,00 Nufapredson Nufa 50,00 Prednison Kifa 50, OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Dexa 125,00 Diltiazem Kifa 128,00 Diltiazem Infa 129,00 Farmabes Prat 143,00 2 Isosorbid Dinitrat 1. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Land 70,00 Isosorbid Dinitrat Infa 80,00 Farsorbid Prat 82,00 2. tab sublingual 10 mg Farsorbid Prat 190,00 Vascardin Nich 200,00 3. inj. 10 mg/10 ml, 10 ml Farsorbid Prat ,00 Untuk kasus rawat inap Isorbid inj Phar ,00 Isoket Glax ,00 Cedocard Dava ,00 3 Gliseril Trinitrat 1. tab 2,5 mg Nitrokaf Retard Kifa 1.328,00 2. tab 5 mg Nitrokaf Retard Forte Kifa 2.330,00 30

31 SUB, NAMA GENERIK 14.2 ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) 1 ml. Epinefrine Ethi 1.750,00 2 Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg Propranolol Dexa 57,00 Farmadral Prat 121,00 3 Amiodaron HCl. Untuk kasus rawat inap 1. tab. 200 mg. Tiaryt Prat 1.475,00 2. inj. 150 mg/3 ml Kendarone Dava ,00 Tiaryt Prat ,00 Cordarone Sano , ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln Captopril Hexp 64,00 Captopril Infa 65,00 Captopril Phap 66,00 Dexacap Dexa 80,00 Farmoten Prat 80,00 Vapril Phap 80,00 2. tab. scored 25 mg, 90 tab/bln Captopril Hexp 90,00 Captopril Infa 90,00 Captopril Land 90,00 Captopril Phap 90,00 Dexacap Dexa 100,00 Farmoten Prat 100,00 Otoryl Otto 100,00 Vapril Phap 100,00 3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Hexp 135,00 Captopril Infa 145,00 Dexacap Dexa 165,00 2 Lisinopril 1. tab. 5 mg 30 tab/bln Noperten Dexa 550,00 Tensiphar Acta 550,00 Interpril Intr 595,00 2. tab. 10 mg 30 tab/bln Odace 10 Dava 935,00 Noperten Dexa 975,00 Tensiphar Acta 980,00 Interpril Intr 1.000,00 Nopril Kifa 1.000,00 Linoxal Sand 1.050,00 31

32 SUB, NAMA GENERIK 3 Ramipril 1. tab 1,25 mg 30 tab/bln Ramixal Sand 1.375,00 2. tab 2,5 mg 30 tab/bln Ramixal Sand 1.600,00 Cardace Sano 1.650,00 Tenapril Dexa 1.650,00 Vivace Acta 1.650,00 3. tab 5 mg 30 tab/bln Ramixal Sand 2.000,00 Tenapril Dexa 2.000,00 Vivace Acta 2.000,00 Cardace Sano 2.100,00 4. tab 10 mg 30 tab/bln Ramixal Sand 3.100,00 Vivace Acta 3.200,00 4 Imidapril 1. tab 5 mg 30 tab/bln Tanapress Tana 2.750,00 2. tab 10 mg 30 tab/bln Tanapress Tana 4.070,00 5 Perindopril Arginine 1. tab 5 mg 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.200, BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg Propranolol Dexa 57,00 Farmadral Prat 121,00 2. tab. 40 mg Propranolol Dexa 82,00 2 Atenolol 1. tab. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn 429,00 Betablok Kalb 440,00 Farnormin Prat 440,00 2. tab. 100 mg 30 tab/bln Betablok Kalb 539,00 Tensinorm Mdkn 539,00 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp 1.090,00 Bisoprolol Nove 1.200,00 Hapsen FC Phar 1.400,00 Beta-One Dank 1.700,00 Bisovell Nove 1.700,00 Biscor Dexa 1.800,00 Concor 5 Merc 2.189,00 Maintate Tana 2.189,00 32

33 SUB, NAMA GENERIK KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab 10 mg Farmalat Prat 100,00 Ficor Otto 100,00 Nifedipin Dexa 100,00 2. tab 20 mg, slow release 60 tab/bln Calcigard Retard Dexa 1.650,00 3. tab 20 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.000,00 4. tab 30 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.500,00 2 Amlodipin Besylat 1.tab 5 mg 30 tab/bln Amlodipin Hexp 450,00 Amlodipin Bern 500,00 Amlodipin Kifa 500,00 Amlodipin Besylat Infa 500,00 Amlodipine Dexa 500,00 Amlodipine Land 500,00 Amlodipine Yari 500,00 Comdipin Comb 750,00 Actapin Acta 790,00 Gensia Phar 850,00 Hexavask Finu 875,00 Provask Ikap 880,00 Amlogrix Aven 900,00 Divask Kalb 900,00 Gravask Graf 900,00 2.tab 10 mg 30 tab/bln Amlodipin Bern 1.050,00 Amlodipin Hexp 1.100,00 Amlodipine Prat 1.100,00 Amlodipin Besylat Infa 1.200,00 Amlodipine Kifa 1.200,00 Amlodipine Land 1.200,00 Comdipin Comb 1.250,00 Actapin Acta 1.550,00 Amcor Merc 1.550,00 Amlogrix Aven 1.550,00 Divask Kalb 1.550,00 Hexavask Finu 1.550,00 Intervask Intr 1.550,00 3 Amlodipin Maleat 1. tab 5 mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.100,00 2. tab 10 mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.800,00 4 Verapamil 1. tab 80 mg 90 tab/bln Verapamil Kifa 352,00 33

34 SUB, NAMA GENERIK 5 Diltiazem 1. kap 100 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.000,00 2. kap 200 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.380,00 3. inj. 25 mg/5ml 4 amp/hari Farmabes Prat ,00 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 4. infus inj. 50 mg 6 amp/hari Herbesser Tana ,00 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. Inj. 10 mg, 10 ml 4 amp/hari Perdipine Aste ,00 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer 1. tab 30 mg Nimotop tab Bayr 5.650,00 2. inf 10 mg/50 ml Ceremax IV Dank ,00 Nimotop I.V Bayr , ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab 80 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 4.000,00 2. tab 160 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 6.000,00 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Land 1.700,00 Irtan Ikap 2.000,00 Irbedox Sand 2.200,00 Irvebal Aven 2.500,00 2. tab 300 mg 30 tab/bln Irbesartan Infa 3.100,00 Irbesartan Land 3.300,00 Irtan Ikap 3.500,00 Irbedox Sand 3.800,00 Irvebal Aven 4.100,00 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.100,00 34

35 SUB, NAMA GENERIK 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab 8 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take 3.750,00 2. tab 16 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take 6.100, ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. tab 0,15 mg Clonidine Kifa 195,00 2. inj. 0,15 mg/ml, 1 ml 2 amp/hari Catapres Boeh ,00 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 1. tab. 250 mg Dopamet Acta 1.000,00 3 Reserpin 1. tab 0,25 mg Reserpin Infa 88,00 4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal mcg /hari 1. tab 20 mcg Dorner Aste 4.800,00 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.2 nomor 1) 1. tab 1 mg 30 tab/bln 2. tab 2 mg 30 tab/bln 6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.2 nomor 2) 1. tab 1 mg 30 tab/bln 2. tab 2 mg 30 tab/bln 14.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1. tab 0,25 mg Digoksin Yari 90,00 Fargoxin Prat 121,00 Digoxine Infa 124,00 2 Bisoprolol 1. tab 2,5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 3 Carvedilol 1. kap mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 tab/bln Beta-One Dank 1.600,00 Concor Merc 2.050,00 Maintate Tana 2.050,00 30 kap / bln Vbloc Kalb 1.000,00 Carbloxal Sand 1.050,00 35

36 SUB, NAMA GENERIK 4 Ramipril (lihat kelas terapi nomor 3) 1. tab 1,25 mg 30 tab/bln 2. tab 2,5 mg 30 tab/bln 3. tab 5 mg 30 tab/bln 4. tab 10 mg 30 tab/bln 14.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg 30 tab/bln Miniaspi Mers 156,00 Aspilets Dava 192,00 2. tablet 100 mg 30 tab/bln Asetosal Phap 86,00 Gramasal Graf 86,00 Astika Ikap 145,00 Aptor Nich 150,00 2 Clopidogrel - Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting - Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) - Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI - Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1. tab 75 mg 30 tab./bln selama Clopidogrel Soho 6.000,00 1 tahun setelah Clopidogrel Hexp 6.200,00 PTCA terakhir Clopidogrel Prat 6.200,00 Insigrel Finu 6.850,00 Clogin Intr 7.000,00 Clopisan Sand 7.000,00 Pladel Phap 7.100,00 CPG Kalb 7.300,00 Copidrel Land 7.500,00 Placta Acta 7.500,00 Vaclo Dexa 7.500,00 Plavix Sano 8.500, TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1. serb. inj IU / vial 1 vial/kasus Streptase Dexa ,00 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam 1. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh ,00 36

37 SUB, NAMA GENERIK 15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. inj. 40 mg/ml, 5 ml 5 vial/hari Udopa Dipa ,00 Proinfark Phap ,00 Cetadop Ethi ,00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: - Infark Myocard akut - Dekompensasi kordis akut 1. inj. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Danp ,00 Dobutamine Hameln Comb ,00 Dominic Kalb ,00 Doburan Dipa ,00 Dobutel Nove ,00 Inodex Dexa ,00 3 Norepinepherine 1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml Raivas Dexa ,00 Vascon Prat ,00 2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml Levosol Kifa ,00 37

38 SUB, NAMA GENERIK 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: - kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau - kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK, atau - kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 1. tab scored 10 mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp 215,00 Simvastatin Land 225,00 Simvastatin Yari 225,00 Simvastatin Bern 225,00 Simvastatin Kifa 225,00 Simvastatin Nove 225,00 Selvim Ifar 230,00 Mersivas 10 Mers 260,00 Stimpid 10 Otto 260,00 Pontizoc 10 Nufa 310,00 Esvat Dexa 325,00 Normofat Soho 325,00 2. tab 20 mg 30 tab./bln Esvat Dexa 500,00 Simvastatin Kifa 500,00 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali 1. tab 10 mg 30 tab./bln Cholespar Phar 600,00 2. tab. 20 mg 30 tab./bln Pravastatin Nove 2.400,00 Gravastin Graf 2.400,00 3 Gemfibrosil 1. tab 300 mg Gemfibrozil Infa 260,00 Gemfibrozil Phap 267,00 Scantipid Temp 475,00 Mersikol 300 Mers 475,00 Merzasol Mari 480, OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. cairan, 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk 4.500,00 38

39 SUB, NAMA GENERIK 17.2 ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1 % 10x10 Sofra-Tulle Aven ,00 Daryant-Tulle Dava ,00 2. kasa steril 1 % 5x5 Daryant-Tulle Dava 5.148,00 2 Natrium Fusidat 1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00 2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00 Fusycom Comb 7.500,00 Fuson Pyri 7.590,00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1. krim 1%, 35 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava ,00 2. krim 1%, 500 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava , ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 3.630,00 2 Mikonazol 1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3.000, ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr 2 tube/kasus Betametason Kifa 1.924,00 Betametason Mari 1.998,00 Betametason Phap 2.000,00 Orsaderm Ifar 2.000,00 2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr 1 tube/kasus Scanderma Temp 2.500,00 2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hydrocortison Mari 2.128,00 2. krim 2,5 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hidrokortison Ikap 2.400,00 Hidrokortison Kifa 2.400,00 Hydrocortisone Infa 2.400,00 Nestacort Ifar 2.550,00 Hydrocortison Mari 2.860,00 39

40 SUB, NAMA GENERIK 3 Desoksimetason 1. krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube/kasus Dexocort Kifa ,00 Pyderma Pyri ,00 2. krim 0,25 %, tube 15 gram 1 tube/kasus Inerson Intr ,00 4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 1 tube/kasus Nerilon Intr , ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2-4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2 % b. Belerang Endap 4 % 1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Salep 2-4 Mari 3.630,00 2 Permethrin 1. krim 5 %, 10 gr 2 tube/kasus Scabimite Gale , KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube 40 gr 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn , KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. cairan, btl 10 ml 1 btl/kasus Albothyl Phar , LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2 %, ktk 50 gr Bedak Salisil Aptk 5.000,00 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 2.000, LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorid 0,70 gr b. Kalium Klorida 0,30 gr c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr d. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. serb. 100 gr/ sachet utk sachet/kasus Oralit Phap 300,00 ml air Garam Oralit Infa 310,00 Corsalit Cors 440,00 40

41 SUB, NAMA GENERIK 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600 mg 90 tab. / bln KSR Merc 1.850,00 3 K.L. Aspartate 1. tab 300 mg Kalipar Temp 750,00 Aspar K Tana 1.017,00 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5,5 me/l sambil menunggu dialisa 1. sachet 5 gr 6 sachet per hari, selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa ,00 5 Zink Diberikan bersama oralit 1. tab 20 mg 10 tab/kasus Zinkid Infa 1.952,00 2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml 2 btl/kasus Zinkid Infa , PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5 %, btl 500 ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida 4.850,00 Ecosol Glukosa 5% Bbmi 5.000,00 Otsu - D5 Otsu 5.040,00 2. infus 10 %, btl 500 ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Bbmi 5.500,00 Glukosa 10% Wida 5.500,00 3. infus 40 %, btl 25 ml 3 btl/hari Otsu-D40 Otsu 1.800,00 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 1. inj. 25 ml / vial Otsu - KCl. 7,46% Otsu 1.900,00 3 Natrium Klorida 1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml 3 btl, kecuali untuk Sod.Chlorida (NaCl) Wida 4.600,00 Pasca Operasi Ecosol Natrium Chlorida Bbmi 4.850,00 TUR Prostat, Operasi Buli-buli, Otsu NS Otsu 4.900,00 DHF, Dehidrasi 2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml 3 btl, kecuali untuk Sod.Chlorida (NaCl) Wida 7.150,00 Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi Ecosol Natrium Chlorida Bbmi 7.500,00 41

42 SUB, NAMA GENERIK 4 Ringer Laktat 1. lar. infus, btl 500 ml 3 btl, kecuali pada Ringer Laktat Wida 4.800,00 pasien DHF, Ecosol Ringer Laktat Bbmi 5.180,00 dehidrasi dan Otsu RL Otsu 5.180,00 pasien operasi 2. lar infus, btl 1000 ml 3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8.000,00 5 Kombinasi : a. Dextrosa 5 % b. Natrium Klorida 0,9 % 1. lar infus, btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida 6.750,00 Otsu-D5 NS Otsu 6.800,00 Infusan RD Sanb 7.700,00 6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34 gr b. KCl 0,75 gr c. Na Laktat 2,24 gr d. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Otsu ,00 Tridex 27A Sanb ,00 7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Laktat2,24 gr d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD Wida 9.735,00 KA EN 3 B Otsu ,00 Tridex 27 B Sanb ,00 8 Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus 25 ml Meylon Otsu 6.200,00 9 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Wida 7.560,00 Infusan D5 + 1/2 NS Sanb 7.650,00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa + 0,45% Wida 6.800,00 NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu 7.000,00 42