1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM PERESEPAN MAKSIMAL 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Transkripsi

1 1 LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg Ibuprofen Phap 92,00 Ibuprofen Yari 95,00 Ibuprofen Infa 100,00 2. tab./tab. salut selaput 400mg Ibuprofen Phyt 132,00 Ibuprofen 400 Rama 138,00 Ibuprofen Prom 139,60 Ibuprofen Phap 175,00 Ibuprofen Infa 180,00 3. sir. susp 100mg/5ml, 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 3.400,00 Farsifen Ifar 3.500,00 Ibufenz Dank 4.400,00 4. sir. 200mg/5ml, 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 4.300,00 2 Metampiron 1. tab. 500mg 15 tab/kasus Metampiron Infa 117,00 Fytogin Phyt 119,90 Metampiron Bern 120,00 Antalgin Mari 120,00 2. inj. 500mg/ml, 2ml 3 amp/hari maks 3 Novalgin Aven 6.147,00 hari Antrain Intr 6.550,00 Novaldo Yari 6.710,00 3 Parasetamol 1. tab./kap. 500mg Paracetamol Prom 72,70 Nalgesik Phyt 79,20 Paracetamol Bern 90,00 Paracetamol Infa 90,00 2. sir. 120mg/5ml, 60ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt 1.650,00 Paracetamol Rama 1.700,00 Paracetamol Bern 1.860,00 Paracetamol Infa 2.000,00 3. drop 100mg/ml, 15ml 1 btl/kasus Paracetamol Infa 5.000,00 Fasidol Ifar 7.500,00 4 Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg Asam Mefenamat Aptk 150,00

2 2 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 4 Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg Asam Mefenamat Bern 100,00 Asam Mefenamat Prom 103,50 Asimat Mers 104,00 Asam Mefenamat Land 115,00 3. susp. 50mg/5ml, 60ml Asam Mefenamat Bern 6.200,00 Pondex Dexa 6.400,00 Omestan Muti 6.400,00 5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 1. kaps. 50mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol 50 Hexp 195,00 Tramadol Infa 220,00 Thramed Prom 230,00 Tramadol Bern 250,00 Trunal Dexa 250,00 Tramadol Otto 250,00 2. inj. 50mg/ml, 2ml 5 amp/hari Kamadol Kifa 2.500,00 Tramadol Nove 2.500,00 Tramadol Otto 2.600,00 Dolgesik Mers 2.628,00 Tramadol Infa 2.750,00 6 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 1. tab. 10mg 3-5 hari Ketorolac Bern 2.000,00 Latorec Futa 2.000,00 Ketorolac Nove 2.000,00 2. inj. 10mg/ml, 1ml 6-9 amp/hari, Ketorolac Bern 4.250,00 maks 2 hari Tromethamine Ketorolac Infa 4.250,00 Tromethamine Ketorolac Hexp 4.500,00 Ketorolac Phap 4.500,00 3. inj. 30mg/ml, 1ml 2-3 amp/hari, Ketorolac Bern 5.500,00 maks 2 hari Ketorolac Hexp 5.500,00 Ketorolac Nove 5.500,00 Ketorolac Phap 5.500, ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg Renadinac 25 Prat 105,00 Natrium Diklofenak Phap 121,00 Atranac Cors 125,00

3 3 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 1 Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg Trimaclo 50 Mers 120,00 Renadinac 50 Prat 125,00 Fenaren Bern 130,00 Kemoren 50 Phyt 132,00 Gratheos 50 Graf 134,00 2 Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen Kalb 275,00 Nasaflam 50 Prat 275,00 Remapro 50 Mers 280,00 2. tab./tab. salut enterik 100mg Profika-E 100 Ikap 550,00 Rematof 100 Bern 650,00 Ketoprofen Hexp 650,00 Nasflam 100 Prat 650,00 Flamed Prom 650,00 3. inj. 50mg/ml, 2ml 2 amp/hari maks 3 Kaltrofen Kalb 3.450,00 hari Nasaflam Prat 3.450,00 Ketoprofen Nove 3.470,00 4. suppositoria 100mg 2 supp/hari maks Profenid Aven 4.200,00 Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka 3 hari Protofen supp Kifa 4.200,00 bakar pada keadaan pasien tidak dapat Nazovel Nove 4.200,00 menggunakan sediaan oral Profecom Comb 4.300,00 Pronalges Dexa 4.300,00 Kaltrofen Kalb 4.300,00 3 Meloksikam 1. tab. 7,5mg 30 tab/bulan Meloksikam 7.5 Hexp 400,00 Meloxicam Infa 400,00 Velcox Nove 425,00 Meloxicam Bern 440,00 Cameloc Dexa 440,00 Meloxicam Yari 440,00 2. tab. 15mg 30 tab/bulan Rhemacox Acta 490,00 Cameloc Dexa 500,00 Meloksikam 15 Hexp 500,00 Meloxicam Infa 500,00 Velcox Nove 500,00 3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml Movi-cox Boeh ,00 Mexpharm Dank ,00 Relox Yari ,00 4. suppositoria 15 mg 2 supp/hari Meloksikam Supp Aptk 8.044,00 Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka maks 3 hari bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.

4 4 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 1.3 ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut 1. tab. 100mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp 85,00 Allopurinol Land 97,00 Allopurinol Infa 100,00 Sinoric Mers 100,00 Merzaluric Mari 105,00 2. tab. 300mg 30 tab./bln Merzaluric Mari 220,00 Sinoric 300 Mers 240, Probenesid 1. tab. 500mg Probenid Dexa 1.500,00 Piroksikam Untuk artritis berat 1. tab. 10mg 30 tab./bln Piroxicam 10 Prom 58,20 Piroxicam Graf 70,00 Piroxicam Nove 75,00 Piroxicam Yari 75,00 2. kaps./tab. 20mg Maks 7 hari Piroxicam Infa 89,00 Untuk artritis berat yang tidak respon dengan Piroxicam Yari 89,00 dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih Piroxicam Graf 90,00 diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek Denicam Erli 110,00 fungsi ginjal Omeretik Muti 110, ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan Dosis maintenance selama anestesi umum maintenance : 1. inj. 5mg/5ml, 5ml 1mg/jam (24 mg/hari) Fortanest Kalb 6.750,00 Anesfar Prat 6.750,00 Dosis pre Miloz Nove 6.820,00 medikasi : 2,5-5 mg (hanya Hipnoz Phar 6.820,00 2. inj. 15 mg/3ml, 3ml 1x pemberian) Miloz Nove ,00 Sedacum Dexa ,00 Dormicum Roch ,00 Fortanest Kalb , ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), 1 4 amp/hari Dexamethasone Infa 1.550,00 ml Deksametason Phap 1.600,00

5 5 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, Difenhidramin 1. inj. 10mg/ml, 1ml Difenhidramin Phap 800,00 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), Phinev Phap 1.750,00 1ml Epinefrine Ethi 2.280,00 Klorfeniramin 1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob 17,00 Chlorpheniramine Mari 21,00 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1. tab./kap. 10mg 1 tab/hari, Winatin Ifar 240,00 maks 5 hari Loratadine Infa 240,00 Loratadine Nula 245,00 Gradine 10 Graf 250,00 Loratadine Nove 250,00 6. Cetirizine HCl 1. tab./tab. salut/kaps. 10mg 1 tab/hari, Cetirizine 10 Hexp 250,00 maks 5 hari Cetirizine Land 250,00 Cetirizine Nove 250,00 2. sir. 5mg/5ml, 60ml 1 btl/kasus Lerzin Ifar 4.500,00 Cetirizine HCl Infa 7.500, ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5g Karbo Adsorben Aptk 266,00 2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30g Magnesium Sulfat Aptk 1.251,00 3 Kalsium Glukonat 1. inj.100mg/ml, 10ml Calcii Gluconas Ethi 8.300,00 4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25%, 10ml Natrium Tiosulfat Aptk 3.656, KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang 1. serb. inj. 500mg/ml, 10ml. Dosis anak usia < 3 thn : mg/kgbb/hari, maks 5-7 hari. Desferal Nova ,00 Dosis usia > 3 thn : mg/ KgBB/hari, maks 5-7 hari

6 6 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 2 3 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak mg/kg BB/hari usia < 2 tahun. 1. tab. 250mg Exjade Nova ,00 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi 1. tab. 500mg mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Quam ,00 2. lar. oral 100mg/ml, 500ml mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln Ferriprox Quam , Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. Siklofosfamid dosis tinggi b. Ifosfamid Sesuai dengan dosis Ifosfamid 1. inj. 400mg, 4ml Uromitexan Tmin ,00 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid 1. inj. 0,4mg/ml, 2ml Nokoba Prat ,00 Neostigmine 1. inj. 0,5mg/ml Neostigmin Hameln Comb ,00 Prostigmin Tmin , ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Tidak untuk profilaksis kejang 1. tab. 5mg Diazepam Infa 45,00 Valdimex Mers 255,00 2. inj. 10mg/2ml 10 amp/kasus. Stesolid Acta 4.000,00 Kecuali untuk kasus di ICU. Valdimex Mers 4.400,00 3. lar. rektal 5mg/2,5ml, 2,5ml 2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta ,00 kejang Trazep Prat ,00 4. lar. rektal 10mg/2,5ml, 2,5ml 2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta ,00 kejang Trazep Prat ,00 2 Fenitoin Na. 1. kaps. 100mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap 210,00 Zentropil Luca 210,00 Kutoin Mers 210,00 2. inj. 100mg/2ml, 2ml Dosis awal maks Natrium phenytoin Ikap ,00 Untuk status konvulsivus 10 amp, dilanjutkan Kutoin Mers ,00 dengan maintenance

7 7 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 3. inj. 250mg/5ml 4 amp/hari Dilantin Pfiz ,00 Untuk status konvulsivus 3 Fenobarbital 1. tab. 30 mg Fenobarbital Infa 45,00 2. inj. 200mg/2ml, 2ml 40 mg/kgbb Sibital Mers 6.100,00 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy ) 1. tab. salut enterik 250mg 90 tab./bln Depakote Abbt 4.360,00 2. tab. ER 250mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 2.900,00 3. tab. ER 500mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 5.700,00 3. sir. 250mg/5ml, 5 btl/bln Depakene Abbt ,00 5 Asam Valproat 1. tab. 300mg Dosis maks mg/hari Ikalep Ikap 2.475, ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab. 200mg Carbamazepine Infa 246,00 Bamgetol Mers 260,00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia 1. kaps. 100mg Gabexal Sand 2.400,00 Alpentin Acta 2.650,00 2. kaps. 300mg Nepatic Dank 2.630,00 Alpentin Acta 2.650,00 Ganin Ferr 2.700,00 Sipentin 300 Mers 2.700,00 Nopantin Comb 2.900,00 Gabexal Sand 2.900,00

8 8 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 6 - ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab. 400mg Albendazole Kifa 300,00 Albendazol Phap 300,00 Albendazole Infa 325,00 2 Mebendazol 1. tab. 500mg Mebendazol Aptk 286,00 3 Pirantel 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Phap 275,00 Pirantel Yari 280, ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk 119, ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg Amoxicillin Infa 250,00 Amoxicillin Phap 260,00 2. tab. scored/kaplet 500 mg Amoxicilin 500 Hexp 280,00 Mokbios 500 Mers 280,00 Amoxicillin Bern 290,00 Amoxicillin Infa 290,00 Amoksisilin 500 Rama 290,00 Amoxycillin Kifa 300,00 3. sir. kering 125mg/5ml, 60ml Amoxicillin Phyt 2.675,00 Amoxicillin Bern 2.745,00 Amoksisilin Rama 2.745,00 Amoxicillin Infa 3.000,00 Omemox Muti 3.000,00 Amoksisillin Phap 3.000,00 4. serb inj.1.000mg, vial Pehamoxil Phap 8.450,00 2 Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg Ambiopi Mers 280,00 Ampisilin 500 Rama 300,00 Ampicillin Infa 320,00 Ampicillin Phap 325,00 2. sir. kering 125mg/5ml, 60ml Ampicillin Phyt 2.750,00 Ampisilin Rama 2.750,00

9 9 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 2 Ampisilin 3. serb. inj.1.000mg, vial Penbiotic 1000 Bern 3.700,00 Viccillin Meiji 3.700,00 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A 1. tab. 125mg (sbg.garam K) Fenocin Acta 220,00 2. tab. 250mg (sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin 3. tab. 500mg (sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin 4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj IU/ml, 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G Meiji Phap 262,00 Phap 464,80 Meij 6.545,00 5 Benzatin Penisilin 1 kali / bulan 1. serb. inj IU, 20ml Benzatin Penisilin Phap 8.199,95 2. serb. inj IU, 20ml Benzatin Penisilin Phap ,96 6 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini satu maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. Febrile neutropeni : dosis 1-3 gram/hari, sampai ANC diatas Sepsis 500/mm3 dan infeksi berat lainnya : dosis 1-3 gram/hari maks 7 hari c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung 1. inj. 500mg, vial Meropenem Bern ,00 Merofen Dank ,00 Ronem Prat ,00 Meronem Asca ,00 2. inj mg, vial Penemac Acta ,00 Meropenem Bern ,00 Meropenem Hexp ,00 Meropenem Prat ,00 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah 1. inj. 1 gram, 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa ,00

10 10 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps. 250mg Tetrasiklin Bern 170,00 2. kaps. 500mg Tetracycline Phap 257,00 Ramatetra 500 Rama 275, Oksitetrasiklin HCl 1. inj. 500mg/ml, 10ml. Oxybiotic Bern 4.600,00 Terramycin Pfiz 5.000,00 Doksisiklin 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/hcl) Doxycycline Infa 230,00 Dohixat Ifar 310, KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. kaps. 250mg Lanacetine Land 220,00 Camicetine Luca 240,00 2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), Kloramfenikol Phyt 3.245,00 60ml Kloramfenikol Bern 3.300,00 Chloracol Ifar 3.600,00 3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.natrium Suksinat), 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chloramex Acta 7.450,00 Chlorbiotic Bern 7.450, KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 100mg. b. Trimetoprim 20mg. 1. tab. Kotrimoxazole Phyt 55,00 Kotrimoxazole Phap 63,00 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Infa 65,00 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200mg b. Trimetoprim 40mg 1. sir., 60ml Omegtrim Muti 2.484,00 Sultrimmix Bern 2.500,00 Kotrimoksazol (Pediatrik) Infa 2.600,00

11 11 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400mg b. Trimetoprim 80mg 1. tab. Ulfaprim Hexp 130,00 Kotrimoksazol Phap 135,00 Sisoprim Prom 137,20 Sultrimmix Bern 140,00 Kotrimoksazol Infa 140,00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800mg b. Trimetoprim 160mg 1. tab./kap. Sultrimmix DS Bern 250,00 Ratrim Forte Rama 250,00 Sisoprim Forte Prom 255,90 Fasiprim Forte Ifar 280,00 Graprima Forte Graf 285, MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin Infa 400,00 Trovilon Ifar 525,00 2. tab. 500mg Eryra Forte Rama 850,00 Eritromisin Infa 929,00 3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl Kemothrocin Phyt 60ml Erythromycin Infa 7.250, Spiramisin 1. tab. 500mg Sorov Soho 1.200,00 Ismacrol Temp 1.200,00 Rofacin Cors 1.475,00 Spiramisin Infa 1.500,00 Klindamisin 1. kaps. 150mg Clindamycin Infa 370,00 Lindan Cors 375,00 Clindamycin Dexa 375,00 Dacin 150 Mers 380,00 2. kaps. 300mg Clindamycin Infa 580,00 Klindamisin Bern 590,00 Clinoma 300 Rama 590,00 Clindamycin Dexa 600,00 Glomasin 300 Luca 600,00 Dacin 300 Mers 600,00

12 12 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 4 Roxithromycin 1. tab. 150mg Maks 10 hari /kasus 2. tab. 300mg Maks 10 hari /kasus Sitro 150 Intr 1.900,00 Ixor Soho 1.900,00 Simacron Temp 1.900,00 Rulid Aven 2.000,00 Sitro 300 Intr 4.300,00 5 Azithromycin 1. tab. 250mg Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Nich 7.350,00 Zycin Intr 7.500,00 2. tab. 500mg Maks 3 tab/kasus Azitromycin Kifa 7.500,00 Zycin 500 Intr ,00 Binozyt Sand ,00 3. sir. kering 200mg/5ml, 15ml 1 btl/kasus Ethrimax Ethi ,00 4. sir. kering 200mg/5ml, 60ml 1 btl/kasus Azomax DS Dexa ,00 Azitromisin Soho , AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), 2ml Gentamycin Infa 3.100,00 Ethigent Ethi 3.187,00 2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg (sbg.sulfat), 1ml 2. serb.inj.5000 mg (sbg.sulfat), 1ml Streptomycin Meiji Meij 3.212,00 Streptomycin Meiji Meij 9.460,00 3 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin 1. inj. 250mg, 2ml Amikacin Dexa ,00 Mikasin Dank ,00 2. inj. 500 mg, 2ml Amikacin Dexa ,00 Mikasin Dank , KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun 1. tab. 500mg Ciprofloksasin Hexp 260,00 Ciprofloxacin Phap 260,00 Ciprofloxacin Bern 265,00 Siprofloksasin Infa 283,00 Ciprofloxacin Prom 287,30

13 13 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun 2. inf. 2mg/ml, 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Hexp ,00 Ciprofloxacin Bern ,00 Starquin Dexa ,00 Glojaya Mari ,00 Ciprofloxacin Fres ,00 2 Levofloxacin 1. tab. 500mg 10 hari Lovequin Kifa 575,00 Levofloxacin Bern 600,00 Levofloxacin Dexa 600,00 Levofloxacin Infa 600,00 Levofloxacin Soho 600,00 2. inf. 500mg/100 ml, 100ml 1 btl/hari Levoxal Sand ,00 maks 10 hari Tevox Acta ,00 Levofloxacin Dexa ,00 Levofloxasin Bern ,00 Levofloxacin Nove ,00 3 Ofloksasin 10 hari 1. tab. 200mg Ofloxacin Infa 400,00 Flotavid 200 Mers 400,00 Ofloxacin Nove 400,00 2. tab. 400mg Grafloxin 400 Graf 700,00 Ofloxacin Infa 700,00 Ofloxacin Nove 700, SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil Hexp 550,00 Sefadroksil Bern 580,00 Cefadroxil Dexa 600,00 Cefadroxil Ifar 600,00 Cefadroxil Soho 600,00 2. sir. kering 125mg/5ml, 60ml Cefadroksil Hexp 6.400,00 Cefadroxil Ifar 6.400,00 Sefadroksil Bern 6.500,00 Cefadroxil Infa 6.500,00 3. sir. kering 250mg/5ml, 60ml Lostacef Ifar ,00 Cefadroxil Soho ,00

14 14 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 2 Sefotaxim 1. serb. inj. 1000mg, vial Cefotaxime Hexp 4.000,00 Sefotaksim Bern 4.500,00 Cefotaxime Dexa 4.500,00 Cefotaxime Phap 4.500,00 3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000mg, vial 3 vial/hari selama Seftriaxone Bern 4.500,00 5 hari Ceftriaxone Hexp 4.500,00 4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. serb. inj. 1000mg, vial 10 hari Ceftazidime Dexa ,00 Ceftazidime Hexp ,00 5 Cefuroxime axetil 1. tab. salut 250mg 10 tab/kasus Zinnat Glax 5.940,00 2. tab. salut 500mg 10 tab/kasus Zinnat Glax 9.120, GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. serb. inj. 500 mg, vial Vancep Prat ,00 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. inj. 400mg Targocid Aven , ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa 1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Nove 1.750,00 Sulfitis Prat 1.800,00 2 Mesalazine Untuk: a. episode akut colitis ulcerativa b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1. tab. 250mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.950, ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin (lihat kelas terapi nomor 4.1.) 1. tab. 300mg

15 15 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab. 250mg Tibitol Mers 315,00 Etambutol Mari 340,00 2. tab. 500mg Tibitol Mers 435,00 Ethambutol Bern 440,00 Tibigon Hexp 440,00 2 Isoniazid 1. tab. 100 mg Isoniazid Aptk 55,00 2. tab. 300 mg I.N.H Kifa 91,80 Isoniazide Infa 139,00 3 Pirazinamid 1. tab. 500 mg Pyrazinamide Prom 197,70 Pyrazinamide Infa 205,00 Siramid Mers 235,00 4 Rifampisin 1. tab. 300 mg Rifampicin Infa 455,00 2. tab. 450 mg Merimac 450 Mers 500,00 Rifampisin Bern 600,00 Rifampicin Land 600,00 3. tab. 600 mg Rifampisin Bern 780,00 Rifampisin Infa 875,00 Merimac 600 Mers 900,00 5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab. 1 tab/15 KgBB, FDC 4 Phap 2.142,86 6 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa maks selama 2 bulan pertama Rifastar Infa 3.449,00 Rimstar 4 FDC Sand 4.700,00 a. Rifampisin 450mg b. Isoniazid 300mg 1. kap. 30 tab/bln, maks 4 Rimactazid 450/300 Sand 6.500,00 bulan

16 16 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 7 Kombinasi : a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg c. Pyrazinamid 150mg 1. tab. kunyah 275mg 1 tab/5 KgBB, maks 2 bulan pertama Rimcure Paed Sand 2.200,00 8 Kombinasi : Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg 1. tab. kunyah 1 tab/5 KgBB, maks 4 bulan Rimactazid Paed Sand 2.000, ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125mg Griseovulfin Infa 195,00 Griseofulvin Phap 195,00 2. tab/kap. 500mg Rexavin Ifar 880,00 Omefulvin Muti 880,00 2 Ketokonazol 1. tab. 200mg Ketokonazol Hexp 330,00 Ketoconazole Prom 354,70 Tokasid Graf 425,00 Dexazol Dexa 450,00 2. krim 2%, 2 tube/kasus Mycazol Erli 2.700,00 3. krim 2%, 2 tube/kasus Ketokonazol Kifa 2.700,00 Zoloral Ikap 3.100,00 Sporrex Temp 3.100,00 3 Nistatin 1. tab. salut IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap 570,00 2. susp IU/ml, 2 btl/kasus untuk Nyndia Guar ,00 Untuk infeksi jamur oral 1 minggu Enystin Dank ,00 Kandistatin Mefa ,00 3. susp IU/ml, ml 2 btl/kasus untuk Cazetin Ifar ,00 Untuk infeksi jamur oral 1 minggu 4. tab. vagina IU 7-10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap 350,00

17 17 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 4 5 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90mg 10 supp/kasus Albothyl Phar ,00 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik 1. kaps. 150mg 1 kaps/hari Kifluzol Kifa ,00 selama 7 hari Fludis Bern ,00 2. inj. 200mg/100ml, 1 vial/hari selama Fluconazole Bern ,00 7 hari Fluconazole Nove ,00 Cryptal Prat ,00 6 Micafungin Sodium Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. serb. injeksi 50mg, vial Mycamine Aste , ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab. 250mg Metronidazole Phap 90,00 Metronidazole Phyt 99,00 2. tab. 500mg Metronidazole Phyt 124,70 Metronidazole Bern 165,00 Metronidazol Rama 165,00 Grafazol Graf 170,00 3. sir. susp. 125mg/5ml, 60ml Omenizol Muti 4.000,00 Farizol Ifar 4.200,00 4. lar. infus 5mg/ml, 3 btl/hari Metronidazol Fres 7.700,00 Diazole Bbmi 8.000,00 Metronidazole Bern 8.000,00 Metronidazole Nove 8.000,00 5. ovula 500mg Vagistin Comb 5.200,00 Vagizol Kifa 5.324, ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. Pirimetamin 25mg b. Sulfadoksin 500mg 1. kap. Plasmodin Ifar 650,00 2 Kuinin Untuk malaria cerebral 1. tab. 200mg Kuinin Aptk 711,00

18 18 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, Primakuin 1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap 109,00 Kombinasi : a. Artemether 20mg b. Lumefantrine 120mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 1. tab. 24 tab/kasus Coartem Nova 3.850,00 Artemether 1. inj. 80 mg Artemether injeksi Aptk , ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. scored/kap. 200mg Zorel Dexa 240,00 Acyclovir Infa 250,00 Acifar Ifar 275,00 Acyclovir Yari 275,00 2. tab. scored 400mg Acyclovir Hexp 340,00 Acyclovir Infa 340,00 Zorel Dexa 350,00 Scanovir Temp 360, ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu 1. inj. 135mcg/0.5ml, Pegasys Roch inj. 180mcg/0.5ml, Pegasys Roch Ribavirin 1. tab. 200mg Copegus Roch dijamin PT Roche

19 19 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 3 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. 1. tab. 600 mg Sebivo Nova ,00 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. 1. tab. 100mg Heplav Kifa 3.666,00 4 Adefovir dipivoxil Diberikan pada: a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida Tidak diberikan pada: a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal. b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai tab. 10mg 30 tab/bln, maks 48 minggu 7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO Hepsera Glax , Ergotamin Untuk serangan migren akut 1. tab. 1mg (tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.500,00 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 1. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa 1.640,00 Betaserc Abbt 2.000,00 Betahistine mesilat 1. tab. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Dexa 380,00 Versilon 6 Mers 380,00 Noverty Nove 380,00 Vercure Temp 380,00 Lexigo Mola 385, ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2mg Triheksifenidil HCl Yari 40,00 Triheksifenidil HCl Infa 41,00 Hexymer-2 Mers 80,00

20 20 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 2 3 Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Benzerasid 25mg 1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers 2.000,00 Leparson Dexa 2.100,00 Levazide Pyri 2.200,00 Madopar Roch 2.350,00 Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun 1. tab mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh ,00 2. tab 0.750mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh , Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Carbidopa 25mg c. Entecapone 200mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson 1. tab. 90 tab/bln Stalevo Nova ,00 Ropinirole 1. tab. prolonged release 2mg 30 tab/bln Requip Glax 6.367, ANTI MIASTENIA GRAVIS 2. tab. prolonged release 4mg 30 tab/bln Requip Glax 7.530,00 3. tab. prolonged release 8mg 30 tab/bln Requip Glax 8.860,00 1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf 1. tab. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.960, OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab. 1mg Starfolat Dexa 110,00 Anemolat Phap 110,00 2 Besi (II) Sulfat. 7H 2 O 1. tab salut 300 mg Hemafort Phap 450,00 2. sir. 15mg/5ml, Ferokid Dank ,00 3. drop 15mg/ml, Ferokid Dank ,00

21 21 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, Sianokobalamin (Vitamin B 12 ) 1. tab. 50 mcg Vitamin B12 Mari 15,00 Sianokobalamin Kifa 17,00 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dl. 1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml Rinofer Yari ,00 Nefrofer Kalb ,00 Low Molecular Weight Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dl. 1. inj. 100mg/2ml, Cosmofer Prat , ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap 580,00 2 Heparin Natrium 1. inj IU/ml, Dosis sesuai dengan target APTT (maks IU/hari) Inviclot Prat , Warfarin Untuk terapi trombosis Dosis harian 1. tab. scored 2mg (garam Na/K) sesuai dengan INR Simarc 2 Prat 670,00 (2-4mg/hari) Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1. kap./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola 500,00 Kalnex Kalb 545,00 Transamin Ppin 545,00 Clonex Cors 550,00 2. kap./tab. 500 mg Asam Traneksamat Bern 770,00 Nexitra Ifar 800,00 Lexatrans 500 Mola 800,00 Clonex Cors 825,00 Kalnex Kalb 825,00 Transamin Ppin 825,00 3. inj. 250mg/5ml, Asam Traneksamat Soho 3.000,00 Haemostop Nove 3.070,00 Tranexid Dexa 3.100,00 Kalnex Kalb 3.100,00 4. inj. 500mg/5ml, Asam Traneksamat Hexp 4.200,00 Tranexid Dexa 4.250,00 Haemostop Nove 4.290,00 Kalnex Kalb 4.300,00

22 22 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. inj. 9500Axa/mL, 2 vial/hari Fraxiparine Glax ,00 2. inj. 9500Axa/mL, 2 vial/hari Fraxiparine Glax ,00 3. inj. 9500Axa/mL, 2 vial/hari Fraxiparine Glax ,00 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. inj. 20mg/0.2ml, 2 vial/hari Lovenox Aven ,00 2. inj. 40mg/0.4ml, 2 vial/hari Lovenox Aven ,00 3. inj. 60mg/0.6ml, 2 vial/hari Lovenox Aven , Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. inj. 2.5mg, 1 vial/hari Arixtra Glax ,00 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 9 1. tab. 10mg 30 tab, pasca operasi Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1. kaps. 75mg 60 tab, pasca operasi 2. kaps. 110mg 60 tab, pasca operasi Xarelto Bayr ,00 Pradaxa Boeh ,00 Pradaxa Boeh ,00

23 23 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, Hidrogen Peroksida Aptk 2.600, Kalium Permanganat 1. serb., 5g Kalium Permanganat Aptk 5.000,00 Povidon Iodida 1. larutan 10%, Povidon Iodine Nufa 2.500,00 2. larutan 10%, Septika Ikap 4.000, DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0.1%, Rivanol Mola 1.400,00 Rivanol 0,1% Ikap 2.900,00 2 Etanol 70% 1. Alkohol Mola 2.625,00 Alkohol 70% Nufa 2.700, DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab. 2.5mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.100,00 2 Furosemid 1. tab. 40mg Furosemide Infa 90,00 Furosix Land 91,00 2. inj. 10mg/ml, Furosemid Infa 1.830,00 Glosix Luca 1.850,00 Farsix Prat 1.850,00 3. inj. 20mg/ml, Edemin Ikap 2.400,00 Impugan Acta 2.450, Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab. 25mg Hidroklorotiazid Kifa 26,00 Hidroklorotiazid Infa 36,00 Manitol 1. lar. infus 20%, 2 btl/hari Mannitol Finu ,00 Infusan M20 Sanb ,00 Otsu Manitol 20 Otsu ,00 Spironolakton 1. tab. 25mg Spironolacton Dexa 340,00 Spironolakton Otto 350,00

24 24 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 5 Spironolakton 2. tab. 100mg Spironolacton Dexa 950,00 Spironolakton 100 Otto 1.000,00 Spirola Dank 1.100,00 Carpiaton 100 Prat 1.100,00 6 Kombinasi : a. Spironolakton 25mg b. Thiabutazide 2.5mg 1. tab. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg Aptk 1.386, OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 2.950,00 Hytroz Dexa 2.950,00 2. tab. 2mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 5.200,00 Hytroz Dexa 5.200,00 2 Doxasozin Mesylate 1. tab. 1mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 3.500,00 2. tab. 2mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 5.500, Dutasteride 1. kaps. lunak 0.5mg Avodart Gski 8.500,00 Tamsulosine 1. tab. 0.2mg 30 tab/bln Harnal D Aste 7.700,00 2. tab 0.4mg 30 tab/bln Harnal OCAS Aste 9.100, OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. kaps. 400mg 28 kaps/kasus Urinter Intr 2.000,00 Urixin Abbt 2.550, HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab. 5mg Glibenklamide Infa 52,00 Vorbet Prom 52,30 Glidanil 5 Mers 60,00 Glibenclamide Phap 60,00

25 25 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 2 Gliclazide 1. tab. 80mg 60 tab/bln Gored Bern 242,00 Glucodex Dexa 310,00 Fredam Nove 310,00 Glikamel Phar 310,00 Glicab Temp 310,00 2. tab. 30mg 60 tab/bln Diamicron MR Serv 605,00 3 Glipizide 1. tab. 5mg 90 tab/bln Glipizide Aptk 366,00 4 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat 1. tab. 30mg 90 tab/bln Glidiab Soho 1.050,00 Lodem Dexa 1.100,00 Glurenorm Boeh 1.350,00 5 Glimepiride 1. tab. 1mg 60 tab/bln Glimepiride Bern 450,00 Mepirilid Comb 450,00 Glimepiride Hexp 450,00 Solosa 1 Sano 450,00 Metrix Kalb 480,00 2. tab. 2mg 60 tab/bln Actaryl Acta 550,00 Diaversa Dexa 550,00 Glimepiride Hexp 550,00 Relide 2 Prat 550,00 Solosa 2 Sano 550,00 3. tab. 3mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 1.100,00 Glimepiride Bern 1.190,00 Norizec Dava 1.190,00 Diaversa 3 Dexa 1.200,00 Metrix Kalb 1.200,00 Solosa 3 Sano 1.200,00 4. tab. 4mg 30 tab/bln Glimepiride Hexp 1.400,00 Glimepiride Bern 1.500,00 Diaversa 4 Dexa 1.500,00 Metrix Kalb 1.500,00 Relide 4 Prat 1.500,00 Solosa 4 Sano 1.500, BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500mg 90 tab / bln Metformin Hexp 110,00 Diabemin Dexa 120,00 Omeglucophage Muti 120,96 Metformin Bern 125,00

26 26 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 1 Metformin 1. tab. 500mg 90 tab / bln Glikos Ifar 125,00 Gludepatic Prat 125,00 2. tab. 850mg 60 tab / bln Metformin Dexa 230,00 Metformin Bern 245,00 Gliformin Temp 270,00 Glucotika Ikap 300, ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg 90 tab. / bln Acrios Acta 975,00 Glucobay Bayr 975,00 Eclid Dexa 975,00 2. tab.100mg 60 tab. / bln Acrios Acta 1.575,00 Glucobay Bayr 1.575,00 Eclid Dexa 1.575, TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan : a. gagal ginjal b. gagal jantung c. riwayat keluarga bladder cancer 1. tab. 15mg 30 tab/bln Pionix Dank 4.000,00 Deculin Dexa 4.000,00 Actos/Pioglitazone TI Take 4.000,00 2. tab. 30mg 30 tab/bln Pionix Dank 6.000,00 Deculin Dexa 6.000,00 Actos/Pioglitazone TI Take 6.000, ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. 1. inj. 100 IU/ml, Humulin 30/70 Elly ,00 Humulin N Elly ,00 Humulin R Elly ,00 Actrapid HM Novo ,00 Insulatard HM Novo ,00 Mixtard 30 HM Novo ,00 2. inj. 100 IU/ml, Sansulin N Sanb ,00 Sansulin R Sanb ,00 Humulin 30/70 Elly ,00 Cartridge Humulin N. Cartridge Elly ,00 Humulin R. Cartridge Elly ,00

27 27 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 1 Human Insulin a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. 3. inj. 100 IU/ml, Actrapid HM Penfill Novo ,00 Insulatard HM Penfill Novo ,00 Mixtard HM Penfill Novo ,00 2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. 1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar Lantus Solostar Pen Aven ,00 b. inj. 100 IU/ml, Levemir FlexPen Novo ,00 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar Apidra Solostar Pen Aven ,00 b. inj. 100 IU/ml, Humalog Elly ,00 c. inj. 100 IU/ml, NovoRapid FlexPen Novo ,00 d. inj. 100 IU/ml, NovoRapid Vial Novo ,00 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, Novo Mix FlexPen Novo ,00 b. inj. 100 IU/ml, Humalog Mix 25 Elly , HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1. tab. 2.5mg Bromocriptine Aptk ,00 2 Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg 30 tab/bln Lynoral Sche 1.360, PROGESTERON 1 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. 1. tab 5 mg 30 tab/bln Norestil Guar 2.640,00 Norelut Dexa 2.750,00 Primolut N Bayr 3.100,00

28 28 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 2 Medroxyprogesterone Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. 1. tab 5 mg 30 tab/bln Medroxyprogesteron e Aptk 2.450, HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, Larutan Lugol Aptk 3.300,00 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 60 tab/bln Euthyrox Merc 950,00 3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg 90 tab/bln Propiltiourasil Infa 291,00 4 Karbimazol 1. tab. 5mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 795,00 5 Thiamazol 1. tab. 5mg 120 tab/bln Thyrozol Merc 689, KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg Deksametason Mari 30,00 Lanadexon Land 35,00 Dexamethasone Prom 61,60 Danasone Hexp 67,00 Dexamethasone Graf 70,00 2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg Glomeson Luca 300,00 Methylprednisolone Phap 300,00 Methylprednisolone Yari 300,00 Metil Prednisolon Nula 308,00 Methylprednisolone Nove 310,00 2. tab. 8mg Metil Prednisolon Bern 450,00 Methylprednisolone Nove 450,00 Metil Prednisolon Nula 450,00 Grason 8 Graf 500,00 3. tab. 16mg Methylprednisolone Nove 900,00 Metil Prednisolon Soho 1.000,00 4. inj.125 mg/2ml, Metil Prednisolon Bern ,00 Methylprednisolone Dexa ,00 Methylprednisolone Phap ,00 Novestrol Nove ,00 Solumedrol Pfiz ,00

29 29 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 3 Prednison 1. tab. 5mg Nufapredson Nufa 52,00 Pehacort Phap 90, OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Dexa 125,00 Diltiazem Infa 125,00 Farmabes Prat 140,00 2 Isosorbid Dinitrat 1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Infa 80,00 Isosorbid Dinitrat Land 80,00 Isonat 5 Kifa 82,00 Farsorbid 5 Prat 85,00 2. tab. sublingual 10mg Isonat 10 Kifa 190,00 Farsorbid 10 Prat 190,00 Vascardin Nich 200,00 3. inj. 10mg/10ml, Isoket Glax ,00 Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD Cedocard Dava ,00 Isorbid Phar ,00 Farsorbid Prat ,00 3 Gliseril Trinitrat 1. tab. 2.5mg Nitrokaf Retard Kifa 1.370,00 2. tab. 5mg Nitrokaf Retard Forte Kifa 2.400, ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp. kelas terapi 3 nomor 3) 2 Propranolol HCl 1. tab. 10mg 90 tab/bln (lihat kelas terapi nomor 1.1) 3 Amiodaron HCl 1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Dava 1.525,00 Tiaryt Prat 1.525,00

30 30 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 3 Amiodaron HCl 2. inj. 150mg/3ml, 3ml Kendarone Dava ,00 Untuk kasus rawat inap Tiaryt Prat ,00 Cordarone Sano , ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5mg 90 tab/bln Dexacap Dexa 64,00 Captopril Hexp 64,00 Captopril Phap 64,00 Captopril Infa 65,00 2. tab. scored 25mg 90 tab/bln Captopril Hexp 85,00 Captopril Infa 85,00 Captopril Phap 90,00 Dexacap Dexa 100,00 Farmoten Prat 100,00 3. tab. 50mg 90 tab/bln Captopril Hexp 135,00 Captopril Infa 145,00 Dexacap Dexa 165,00 2 Lisinopril 1. tab. 5mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 525,00 Noperten Dexa 535,00 Interpril Intr 535,00 2. tab.10mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 910,00 Odace 10 Dava 920,00 Noperten Dexa 920,00 3 Ramipril 1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand 1.375,00 2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1.450,00 Cardace Sano 1.450,00 Tenapril Dexa 1.500,00 Prohytens 2,5 Nove 1.500,00 Ramixal Sand 1.600,00 3. tab.5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1.800,00 Cardace Sano 1.800,00 Tenapril Dexa 1.900,00 Prohytens 5 Nove 1.900,00 Ramixal 5 Sand 2.000,00

31 31 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 4. tab.10mg 30 tab/bln Vivace Acta 3.000,00 Prohytens 10 Nove 3.000,00 Cardace Sano 3.000,00 Ramixal Sand 3.100,00 4 Imidapril 1. tab. 5mg 30 tab/bln Tanapress Tana 2.880,00 2. tab. 10mg 30 tab/bln Tanapress Tana 4.265,00 5 Perindopril Arginine 1. tab. 5mg 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.200, BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Dexa 70,00 Farmadral Prat 110,00 2. tab. 40mg 30 tab/bln Propranolol Dexa 115,00 2 Atenolol 1. tab. 50mg 30 tab/bln Farnormin Prat 425,00 Tensinorm Mdkn 429,00 2. tab. 100mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn 540,00 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp 1.000,00 Bipro Prat 1.075,00 Bisovell Nove 1.090,00 Beta-One Dank 1.700,00 Biscor Dexa 1.700,00 Concor 5 Merc 1.900,00 Maintate Tana 1.900, KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Dexa 100,00 Farmalat Prat 110,00 Ramanif 10 Rama 110,00 Nifedipin Kifa 126,00 2. tab. oros 20mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.000,00 3. tab. oros 30mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.500,00 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg 30 tab/bln Actapin Acta 370,00 Amlodipin Hexp 380,00 Amlodipin Besylat Infa 380,00

32 32 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg 30 tab/bln Amlodipine Land 380,00 Lupin 5 Mari 380,00 2. tab. 10mg 30 tab/bln Actapin Acta 660,00 Amlodipin Hexp 660,00 Amlodipin Besylat Infa 700,00 Lupin 10 Mari 850,00 Intervask Intr 900,00 Amlodipine Land 900,00 3 Amlodipin Maleat 1. tab. 5mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.100,00 2. tab. 10mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.800,00 4 Verapamil 1. tab. 80mg 90 tab/bln Vemil Rama 320,00 Verapamil Kifa 352,00 5 Diltiazem 1. kap. 100mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.000,00 2. kap. 200mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.380,00 3. inj. 25mg/5ml, 5ml 4 amp/hari Farmabes Prat ,00 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 4. inj. 50mg, 5ml 4 amp/hari Herbesser Tana ,00 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. inj.10mg/10ml, 4 amp/hari Perdipine Aste ,00 Tensilo Prat ,00 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan 1. tab. 30mg Nimotop Bayr 5.650,00 2. inf. 10mg/50ml, 50ml Nimotop i.v Bayr ,00 Ceremax i.v Dank , ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 80mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 4.000,00 2. tab. 160mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 6.100,00

33 33 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Land 1.700,00 Irtan Ikap 2.000,00 Irbedox Sand 2.200,00 Irvebal Aven 2.500,00 2. tab. 300mg 30 tab/bln Irbesartan Infa 3.000,00 Irbesartan Land 3.250,00 Irtan Ikap 3.500,00 Irvebal Aven 3.750,00 Irbedox Sand 3.750,00 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 80mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.100,00 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin Dexa 3.300,00 Candesartan TI Take 3.800,00 2. tab. 16mg 30 tab/bln Canderin Dexa 5.800,00 Candesartan TI Take 6.100, ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1. tab. 0,15mg Clonidine Infa 190,00 Clonidine Kifa 195,00 2. inj. 0,15 mg/ml, 1ml 2 amp/hari Catapres Boeh ,00 Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 1. tab. 250mg Dopamet Acta 1.000,00 3 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 1. tab. 20mcg mcg /hari Dorner Aste 4.800,00 4 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.2 nomor 1) 1. tab. 1mg 30 tab/bln 2. tab. 2mg 30 tab/bln 5 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.2 nomor 2) 1. tab. 1mg 30 tab/bln 2. tab. 2mg 30 tab/bln

34 34 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 14.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia 1. tab. 0,25mg 30 tab/bln Digoksin Yari 99,00 Fargoxin Prat 110,00 Digoxine Infa 130,00 2 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 1. tab. 2,5mg 30 tab/bln Beta-One Dank 1.700,00 Concor Merc 1.900,00 Maintate Tana 1.900,00 3 Carvedilol a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 1. kap. 6,25mg 30 kap / bln Vbloc Kalb 1.000,00 Carbloxal Sand 1.050,00 4 Ramipril (lihat kelas terapi nomor 3) 1. tab. 1,25mg 30 tab/bln 2. tab. 2,5mg 30 tab/bln 3. tab. 5mg 30 tab/bln 4. tab.10mg 30 tab/bln 14.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab./tab. kunyah 80mg tab/bln Miniaspi Mers 148,00 Cartylo Kifa 180,00 Aspilets Dava 193,00 2. tab./tab. salut enterik 100mg tab/bln Gramasal Graf 145,00 Astika Ikap 145,00 Aptor Nich 157,00

35 35 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 2 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1. tab. 75mg Saat akan Placta Acta 4.000,00 dilakukan Vaclo Dexa 4.000,00 tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Clopidogrel Hexp 4.000,00 Selanjutnya CPG Kalb 4.000,00 diberikan 2 Clopisan Sand 4.000,00 tab/hari selama 1 Plavix Sano 6.500,00 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun 3 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) 1. tab. 100mg 60 tab/bln Cilostazol Bern 3.200, TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU 1. serb. inj IU, 1 vial/kasus Streptase Dexa ,00 2 Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam 1. inj. 50 mg, 2 vial/kasus Actilyse Boeh , ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab. 500mg Asetosal Phap 143, OBAT UNTUK SYOK 15.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a. Syok kardiogenik b. Dekompensasi kordis akut c. Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. inj. 40mg/ml, 5ml 5 vial/hari Glomin Luca ,00 Indop 200 Prat ,00

36 36 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a. Syok kardiogenik b. Dekompensasi kordis akut c. Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. inj. 40mg/ml, 5ml 5 vial/hari Udopa Dipa ,00 Pro Infark injeksi Phap ,00 Cetadop Ethi ,00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: a. Infark Myocard akut b. Dekompensasi kordis akut 1. inj. 250 mg, 5 vial/hari Inotrop Prat ,00 Dobutel Nove ,00 Inodex Dexa ,00 Doburan Dipa ,00 Dominic Kalb ,00 3 Norepinepherine 1. inj. 4mg/4ml, Raivas Dexa ,00 Vascon Prat , ANTIHIPERLIPIDEMIA 2. inj. 8mg/8ml, Levosol Kifa ,00 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 1. tab. scored/kap. 10mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp 200,00 Simvastatin Bern 225,00 Selvim Ifar 225,00 Simvastatin Nove 225,00 Simvastatin Yari 225,00 2. tab. 20mg 30 tab./bln Esvat Dexa 500,00 Simvastatin Kifa 500,00

37 37 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali 1. tab. 10mg 30 tab./bln Cholespar Phar 600,00 2. tab. 20mg 30 tab./bln Pravinat Intr 1.500,00 3 Gemfibrosil 1. tab. 300mg 60 tab/bln Gemfibrozil Phap 260,00 Scantipid Temp 400,00 Mersikol 300 Mers 460,00 Merzasol Mari 480,00 4 Fenofibrate Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dl 1. kaps. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl 100 Abbt 2.000,00 Trolip Dexa 2.000, OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.2 ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1%, Sofra-Tulle Aven ,00 Daryant-Tulle Dava ,00 2. kasa steril 1%, 5x5cm Daryant-Tulle Dava 5.000,00 2 Natrium Fusidat 1. salep 20mg/g, 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00 2. krim 20mg/g, 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00 Fusycom Comb 7.500,00 Fuson Pyri 7.590,00 3 Perak Sulfadiazin 1. krim 1%, 1 tube/kasus Burnazin Dava ,00 2. krim 1%, 2 tube/kasus Burnazin Dava ,00 Hanya untuk luka bakar yang luas 17.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6% b. Asam Salisilat 3% 1. salep, 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 3.800,00

38 38 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 2 Mikonazol 1. krim/salep 2% (Nitrat), 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3.000, ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), 2 tube/kasus Betametason Kifa 1.900,00 Betametason Phap 1.924,00 Orsaderm Ifar 2.150,00 2. krim 0,05% (sbg. valerat), 1 tube/kasus Scanderma Temp 2.500,00 2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1%, 2 tube/kasus Hydrocortison Mari 2.340,00 2. krim 2,5%, 2 tube/kasus Hidrokortison Ikap 2.400,00 Hidrokortison Asetat Infa 2.600,00 Hydrocortison Phap 2.700,00 Nestacort Ifar 2.800,00 3 Desoksimetason 1. krim 0,25%, 1 tube/kasus Denomix Comb ,00 Dexocort Kifa ,00 Pyderma Pyri ,00 2. krim 0,25%, 1 tube/kasus Inerson Intr ,00 4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, 1 tube/kasus Nerilon Intr , ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2-4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2% b. Belerang Endap 4% 1. salep, 1 pot/kasus Salep 2-4 Mari 4.000,00 2 Permethrin 1. krim 5%, 2 tube/kasus Scabimite Gale , KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, 1 tube/kasus Moisderm Intr 8.000,00 2. krim 10%, 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn , KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. larutan, 1 btl/kasus Albothyl Phar ,00

39 39 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM SUB, NAMA GENERIK, 17.8 LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2%, gr Talk Salicyl Ikap 800,00 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4.000, LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,70g b. Kalium Klorida 0,30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 4g 1. serb. 100g untuk 200ml air, Ramolit Rama 350,00 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600mg 90 tab. / bln KSR Merc 1.850,00 3 K.L. Aspartate 1. tab. 300mg Kalipar Temp 750,00 Aspar K Tana 1.065, Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5.5 meq/l guna menunda dilakukannya hemodialisa. 1. serb, gram/hari Kalitake Dipa ,00 dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa Zink dilakukan Diberikan bersama oralit 1. tab. 20mg 20 tab/kasus Zink Infa 425,00 Zincare Kalb 440,00 Diazink Kifa 440,00 Zidiar Temp 440,00 2. sir. 10 mg/ml, 2 btl/kasus Zinkid Infa , PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5%, 3 btl/hari Glukosa 5% Wida 4.895,00 Ecosol Glukosa 5% Bbmi 5.200,00 Otsu - D5 Otsu 5.950,00