Edisi IX Tahun Dengan Harga BECAUSE WE CARE

Transkripsi

1 Edisi IX Tahun 2017 Dengan Harga BECAUSE WE CARE

2

3 i DAFTAR ISI PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) EDISI IX TAHUN 2017 iii Indeks kelas terapi xv Daftar Obat I : Formularium Obat Inhealth 1 Daftar Obat II : Obat Manfaat Tambahan 169 Singkatan nama pabrik 177 Singkatan istilah 180 Indeks nama generik 181 Indeks nama dagang 195

4 ii

5 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) EDISI IX TAHUN 2017 iii Obat yang diresepkan bagi Peserta Mandiri Inhealth adalah obat yang tertera dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari Desember Tahun Obat yang diresepkan oleh dokter dan tertera dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari Desember Tahun 2017 ditanggung oleh Mandiri Inhealth. I. DEFINISI 1. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth. 2. Apotek dan/atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang selanjutnya disebut Provider adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan kepada peserta Mandiri Inhealth dan telah bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. 3. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap diberikan ke pasien guna mencapai efek terapi yang diinginkan. 4. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan dan kekuatan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI). 5. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disebut FOI adalah daftar obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip Evidence Based Medicine, Patient Safety dan indikasi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM); 6. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil obat yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/ distributor obat kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dengan perusahaan farmasi.

6 iv 7. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOp). 8. Kantor Operasional (KOp) adalah kantor Mandiri Inhealth yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan pelanggan. 9. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung dalam sediaan obat. 10. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya. 11. Kode Pabrik adalah kode nama perusahaan farmasi atau pabrik obat yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. 12. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat) yang memproduksinya, tidak sesuai dengan zat aktif yang dikandungnya. 13. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan nama resmi yang tercantum dalam International Non Proprietary Names (INN). 14. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut dimana nama obat dapat berupa nama generik (generic name) maupun nama dagang (brand name). 15. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender. 16. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya.

7 17. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama. 18. Pedagang Besar Farmasi yang selanjutnya disebut PBF atau Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat obatan produksi perusahaan farmasi yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 19. Perusahaan Farmasi yang selanjutnya disebut Pabrik Obat adalah Perusahaan yang telah memiliki izin dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan dan merupakan salah satu perusahaan yang memproduksi obat-obatan yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari Desember 2017 dan bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 20. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat Inap (RI). 21. Peserta Mandiri Inhealth adalah karyawan tetap dan/atau karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh Institusi/Badan Usaha yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai peserta asuransi kesehatan. 22. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan Provider Tingkat Lanjutan. 23. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan Kesehatan umum yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif. 24. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan Kesehatan spesialis dan v

8 vi subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya. 25. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) kepada distributor yang berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth. 26. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan dengan baik dan benar. II. FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari Desember Tahun 2017 terdiri dari : a. Daftar Obat I yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan kanker; b. Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan. Obat dalam dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari Desember Tahun 2017 telah melalui proses seleksi dan rekomendasi Tim Ahli FOI A. Daftar Obat I : Obat untuk penyakit umum, khusus dan kanker 1. Peresepan obat umum : a. Obat simptomatis : peresepan 3-5 hari b. Obat kausatif : 1. Akut : peresepan maksimal 5 (lima) hari 2. Kronis : peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari 2. Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan medis dari dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth. 3. Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika beserta ketentuannya yang terdapat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari Desember tahun Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, obat dapat diberikan tanpa hasil resistensi

9 pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut. Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi Vankomisin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien. 4. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien. Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat. Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh Mandiri Inhealth. 5. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. vii

10 viii B. Daftar Obat II : Obat untuk manfaat tambahan 1. Obat hanya diberikan pada peserta Mandiri Inhealth dengan manfaat tambahan sesuai ketentuan yang ada dalam polis. 2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh Mandiri Inhealth. 3. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. III. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS) A. Pengadaan Obat 1. Untuk menjamin pengadaan obat untuk peserta Mandiri Inhealth, maka perusahaan farmasi, distributor obat dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) harus menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri Inhealth. 2. Untuk obat FOI dengan kode pabrik APTK proses pengadaannya diserahkan ke apotek/ifrs sehingga obat dapat berasal dari perusahaan farmasi/distributor obat manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX Periode Januari Desember B. Proses Pemesanan Obat Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) sebagai berikut: 1. Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan password yang telah terdaftar, kemudian membuat Surat Pemesanan Obat (SPO) dengan mempertimbangkan : a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya. b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit). 2. Mandiri Inhealth melakukan verifikasi terhadap SPO tersebut. Pada saat verifikasi hal-hal yang harus diperhatikan

11 diantaranya cabang distributor yang dipilih, kesesuaian jumlah pemesanan, stok obat dan jumlah obat yang digunakan. SPO yang telah sesuai akan di-approve, sedangkan yang belum sesuai tidak dapat di-approve dan akan kembali ke Provider untuk direvisi. PRO melakukan approval SPO ada aplikasi SIMO dengan SLA (Service Level Aggrement): - SPO yang dipublish Provider dibawah jam harus di approve pada hari yang sama. - SPO yang dipublish Provider diatas jam harus di approve maksimal pada pukul hari berikutnya. 3. SPO yang telah approve akan terkirim ke distributor melalui aplikasi SIMO. Selain itu, Apotek/IFRS mencetak dan mengirimkan cetak SPO yang telah diverifikasi oleh petugas Mandiri Inhealth melalui SIMO kepada distributor. 4. Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap melampirkan Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor sesuai dengan undang-undang yang berlaku. 5. SPO yang telah diterima distributor akan ditindaklanjuti dengan cara membuat DO (Delivery Order) pada aplikasi SIMO dan mengirim obat ke Provider. 6. Setelah obat diterima, provider wajib menginput data faktur pada aplikasi SIMO. ix

12 x Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO PROVIDER MANDIRI INHEALTH DISTRIBUTOR Buat SPO Verifikasi SPO approved? SPO yang telah approve Cetak SPO SPO Obat diterima Buat DO Input data (Faktur) Kirim Obat Ke Provider Stock SELESAI Keterangan : Maksimal pengiriman obat dari Distributor yaitu 7 hari kerja sejak SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth. C. Monitoring Ketersediaan Obat Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus melakukan monitoring terhadap proses pelayanan obat, meliputi: 1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah, 2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi SIMO,

13 3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO dengan sejak SPO diverifikasi oleh Mandiri Inhealth, 4. Status penerimaan obat dari distributor oleh provider pada aplikasi SIMO, 5. Pemakaian obat oleh peserta Mandiri Inhealth. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang mengalami kendala pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO dapat segera menghubungi Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat. Apabila ada informasi mengenai kekosongan obat FOI atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/ IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan perusahaan farmasi, maka Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus melakukan: 1. pengecekan ke Apotek/IFRS dengan segera dan berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu mengupayakan penyelesaiannya. 2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOp atau KLy Mandiri Inhealth setempat, maka dapat dilaporkan ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan memberikan kronologis yang jelas dan spesifik, meliputi Nama Provider, Nama Obat, Nama Pabrik, Nama Distributor, Tanggal dan Nomor SPO, Tanggal dan hasil konfimasi dengan distributor obat atau perusahaan farmasi setempat, serta alasan kekosongan/perbedaan harga. xi D. Perhitungan Biaya Obat di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) 1. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat a. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA+PPN 10% (sepuluh persen). b. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%. c. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)

14 xii mendapat faktor pelayanan (faktor pengali harga obat yang diberikan terhadap harga obat yang diresepkan) yang besarnya sebagai berikut: Harga satuan Faktor Pelayanan Maksimal Rp , Rp ,- s/d Rp , Rp ,- s/d Rp , Rp ,- s/d Rp , Rp , d. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) mendapatkan imbalan embalage (biaya proses pelayanan obat yang diresepkan, baik obat jadi maupun racikan) sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan. e. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul. 2. Contoh Perhitungan Biaya Obat a. Resep Obat Jadi R/Irbesartan tab 150 mg XXX S 1 dd 1 Harga Irbesartan tab 150 Rp ,- Perhitungan biaya obat: ((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + Embalage Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp x 1,20 = Rp ,- Embalage = Rp. 400,- Rp ,- Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp ,-

15 b. Resep Obat Racikan R/ Parasetamol 500 mg Kodein 10 mg m.f.pulv.da in cap dtd X S 3 dd cap. I xiii Kebutuhan : - Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab. - Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 10 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab. Perhitungan Biaya Obat : - Parasetamol tab 500 Rp. 100,- - Kodein tab 10 Rp. 605,- Biaya Obat = ((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + (Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 100 x 1,20 = Rp ,- Kodein tab 10 mg = 10 x Rp. 605 x 1,20 = Rp ,- Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,- Embalage/Service = Rp. 600,- Rp ,- Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp ,- E. Pelayanan Obat di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) 1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) menerima resep dokter dengan obat yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX Periode Januari Desember Tahun 2017, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep dokter tersebut.

16 xiv 2. Bila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang bersangkutan harus melakukan konfirmasi tidak tersedianya obat tersebut ke dokter yang merawat, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat pendamping dalam FOI (obat dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta sediaan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) tersebut. F. Penutup 1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX Tahun 2017 ini berlaku terhitung 1 Januari 2017 sampai dengan 31 Desember Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus melakukan pertemuan secara periodik dengan perusahaan Farmasi dan distributor di daerah serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) untuk melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan. 3. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan dilakukan penyesuaian apabila terdapat hal-hal yang belum diatur atau karena adanya perubahan ketentuan eksternal/ internal yang terkait.

17 HAL xv 1 - ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI N STEROID (AINS) DAN ANTIPIRAI ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI N STEROID (AINS) ANTIPIRAI ANESTESI ANESTESI UMUM ANESTESI LOKAL ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS ANTIALERGI ANAFILAKSIS ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN ANTIDOTUM UMUM ANTIDOTUM KHUSUS 14 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTI NYERI PADA SARAF ANTIINFEKSI 19 6,1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL ANTIFILARIA 19 6,2 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM TETRASIKLIN KLORAMFENIKOL KOTRIMOKSAZOL 25

18 xvi HAL MAKROLID AMIGLIKOSIDA KUILON SEFALOSFORIN GLIKOPEPTIDA ANTI BAKTERI LAIN ANTITUBERKULOSIS ANTIFUNGI 35 6,5 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS ANTIMALARIA ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 39 6,6 ANTI VIRUS ANTI HERPES ANTI HEPATITIS ANTI CYTOMEGALOVIRUS ANTIMIGREN DAN VERTIGO ANTIMIGREN ANTIVERTIGO ANTIPARKINSON ANTI MIASTENIA GRAVIS OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMIA ANTIKOAGULASI OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI HEMATOPOIETIK 53 46

19 HAL xvii 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK DESINFEKTAN DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT OBAT UNTUK SALURAN KEMIH HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI 13,1 ANTIDIABETES ORAL SULFONIL UREA BIGUANID ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR TIAZOLIDINEDION DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI ANTIDIABETIK PARENTERAL 64 13,3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI ESTROGEN PROGESTERON HORMON REPRODUKSI LAIN KONTRASEPSI HORMON TIROID DAN ANTITIROID KORTIKOSTEROID OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA ANTIARITMIA 71 14,3 ANTIHIPERTENSI 72 59

20 xviii HAL ACE INHIBITOR BETA BLOKER KALSIUM ANTAGONIS ANGIOTENSIN II ANTAGONIS ANTIHIPERTENSI LAIN ANTIHIPERTENSI KOMBINASI GAGAL JANTUNG ANTITROMBOTIK TROMBOLITIK OBAT UNTUK SYOK DISLIPIDEMIA GOLONGAN STATIN GOLONGAN FIBRAT PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI TOPIKAL ANTIFUNGI TOPIKAL ANTIINFLAMASI TOPIKAL ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK PREPARAT TOPIKAL LAINNYA ELEKTROLIT DAN NUTRISI ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL PREPARAT MATA PREPARAT MATA SISTEMIK 99 19,2 PREPARAT MATA TOPIKAL ANTIMIKROBA MATA ANTI INFLAMASI MATA 101

21 HAL xix MIDRIATIK MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA PREPARAT MATA LAIN OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN ANTIBAKTERI TELINGA KORTIKOSTEROID NASAL PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK RELAKSAN UTERUS PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 110 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA ANTIPSIKOSIS (DO II) GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II) OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS ANTIEMETIK ANTIHEMOROID ANTISPASMODIK OBAT DIARE KATARTIK OBAT SALURAN CERNA LAIN-LAIN OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA 120

22 xx HAL 24.2 PPOK ANTITUSIF EKSPEKTORAN SURFAKTAN MUKOLITIK OBAT SALURAN NAPAS LAIN VITAMIN DAN MINERAL OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF ANTINEOPLASTIK, IMUSUPRESAN DAN PALIATIF IMMUSUPRESAN ANTIHORMON SITOTOKSIK GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) ANALGESIK NARKOTIK PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER PRODUK DARAH (DO II) RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE IMUGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN IMUGLOBULIN VAKSIN LAIN - LAIN ALAT KESEHATAN 167

23 Daftar Obat I : Formularium Obat Inhealth 1

24 2

25 Daftar Obat I - OBAT (HNA+ 1 - ANALGESIK N NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko gastrointestinal bleeding. Tidak untuk pemberian jangka panjang, maksimal pemberian 5 hari. Asam Mefenamat tab. 500 mg Asam Mefenamat HEXP 170 Asmef LAND 180 Mefentan KALB Ketorolak Trometamin Ketorolak Trometamin Ketorolac NLAB Thromethamine Ketorolac BERN Ketorolac VE Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif tab. 10 mg R. Maks : 4 tab/hari, maks 5 hari. Ketorolak inj. 10 mg/ml, amp 1 ml Trometamin Ketorolac PHAP Tromethamine R. Maks : 9 amp/hari, Ketorolac HEXP maks 2 hari Ketorolac NLAB Tromethamine ANALGESIK N NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI Ketorolak inj. 30 mg/ml, amp 1 ml Trometamin Ketorolac DAVA Ketorolac HEXP R. Maks : 3 amp/hari, Lactor PHAP maks 2 hari Ketorolac NLAB Tromethamine

26 Formularium Obat Inhealth (FOI) ANALGESIK N NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI - OBAT (HNA+ 3 Metampiron a. Tidak untuk penggunaan jangka panjang b. Dapat menyebabkan anemia aplastik Metampiron tab. 500 mg Antalgin KIFA 137 R. Maks : 3 tab/hari, maks Antalgin BERN hari. Lexagin MOLA Parasetamol Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko hepatotoksik. Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml Grafadon Drops GRAF Parasetamol INFA R. Maks : 1 btl/kasus Fasidol IFAR Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml Procet PROM Parasetamol INFA R. Maks : 2 btl/kasus Paracetamol KIFA Paracetamol BERN Parasetamol tab. 500 mg Parasetamol KIFA 100 Paracetamol BERN 100 Erlamol ERLA 110 Procet Kap PROM 110 Fasgo FINU 143 Parasetamol Inf. 10 mg/ml, btl. 50 ml Tamoliv 50 KALB R. Maks : 4 btl/hari Farmadol 50 PRAT Parasetamol Inf. 10 mg/ml, btl. 100 ml Paracetamol DAVA Fioramol INFI R. Maks : 4 btl/hari Sanmol SANB

27 Daftar Obat I - OBAT (HNA+ 4 Parasetamol Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko hepatotoksik. Parasetamol supp. 125 mg Pamol INTR hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari Parasetamol supp. 250 mg Pamol INTR hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari 5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Tramadol kaps. 50 mg Thramed PROM 260 R. Maks : 3 kaps/hari, Tramadol HEXP 305 maks 5 hari. Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Tramadol BERN Tramadol NLAB R. Maks : 4 amp/hari Kamadol KIFA ANTIINFLAMASI N STEROID (AINS) 1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun ANALGESIK N NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI Ibuprofen Ibuprofen INFA 198 tab. 200 mg Ibuprofen tab. 400 mg Ibuprofen PHAP 205 Ibuprofen INFA 307 Ifen KALB 495

28 Formularium Obat Inhealth (FOI) ANALGESIK N NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI - OBAT (HNA+ 1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun. Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml Ibuprofen INFA R. Maks : 1 btl/kasus Farsifen IFAR Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl 60 ml Ibuprofen INFA R. Maks : 1 btl/kasus 2 Ketoprofen Ketoprofen tab. 50 mg Remapro 50 MERS 300 Ketoprofen VE 457 Ketoprofen HEXP 462 Ketoprofen tab. 100 mg Flamed PROM 580 Protofen KIFA 599 Ketoprofen BERN 600 Ketoprofen HEXP 899 Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Ketoprofen HEXP R. Maks : 2 amp/hari Ketoprofen BERN selama 3 hari Ketoprofen supp. 100 mg Protofen KIFA Untuk nyeri berat post Profenid supp AVEN operatif, UGD dan luka Kaltrofen KALB bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari

29 - OBAT (HNA+ Daftar Obat I 3 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular. Kalium Diklofenak tab. 25 mg Kalium Diklofenak 25 DEXA 330 R. Maks : 150 mg/ hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. Kalium Diklofenak tab. 50 mg Erphaflam ERLI 275 R. Maks : 150 mg/ Flamigra GRAF 275 hari pada hari pertama, Kamaflam 50 KIFA 400 selanjutnya 100 mg/hari Kalium Diklofenak HEXP 425 dalam dosis terbagi. 4 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari. Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular. Natrium Diklofenak tab. 25 mg Klotaren 25 KIFA 399 R. Maks : 150 mg/ hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. Natrium Diklofenak tab. 50 mg Lafen ERLA 160 R. Maks : 150 mg/ Natrium Diklofenak BERN 170 hari pada hari pertama, Tirmaclo 50 MERS 187 selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. Natrium gel 1%, tube 20 g Diklofenak Megatic IFAR R. Maks : 1 tube/kasus Flamar SANB ANALGESIK N NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI

30 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 5 Meloksikam (HNA+ 1 - ANALGESIK N NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI Meloksikam tab. 7,5 mg Meloxicam KIFA 230 Meloxicam HEXP 260 R. Maks : 30 tab/bln Meloxicam VE 346 Cameloc 7,5 DEXA 500 Meloksikam tab. 15 mg Meloxicam KIFA 370 Meloxicam HEXP 420 R. Maks : 30 tab/bln Meloxicam VE 540 Meloksikam Movi-Cox Inj BOEH inj. 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml 6 Piroksikam Untuk artritis berat Penggunaan tidak lebih dari 5 hari Risiko gastrointestinal bleeding besar Piroksikam tab. 10 mg Piroxicam 10 PROM 85 Grazeo 10 GRAF 102 R. Maks : 30 tab./bln Piroxicam 10 mg KIFA 110 Piroksikam kaps./tab. 20mg Piroxicam 20 mg KIFA 119 Untuk artritis berat yang Grazeo 20 GRAF 134 tidak respon dengan dosis Denicam ERLI mg, pemberian maks 5 Maxicam HEXP 220 hari, bila masih diperlukan dapat dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal R. Maks : 5 hari 7 Parecoxib Na hanya untuk nyeri post operasi. Parecoxib Na inj. 40 mg, vial 2 ml Dynastat PFIZ R. Maks : 2 vial/hari

31 Daftar Obat I - OBAT 1.3 ANTIPIRAI (HNA+ 9 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut Allopurinol tab. 100 mg Allopurinol LAND 107 Allopurinol HEXP 140 R. Maks : 30 tab./bln Alodan 100 DANK 200 Allopurinol tab. 300 mg Allopurinol HEXP 265 Alodan 300 DANK 330 R. Maks : 30 tab./bln Sinoric 300 MERS Kolkisin Hanya untuk : a. artritis GOUT akut b. short term profilaksis pada initial theraphy bersamaan dengan pemberian allopurinol dan urikosurik Kolkisin tab. 0,5 mg Recolfar PRAT Probenesid a. untuk chronic GOUT dan hiperurisemia b. tidak untuk nyeri akut Probenesid tab. 500 mg Probenid DEXA ANESTESI 2.1 ANESTESI UMUM 1 Dexmedetomidin HCl Dexmedetomidin HCl Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU. inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml Precedex TMIN R. Maks : Loading Dose : 1 mcg/kg BB selama 10 menit. Maintenance Dose : 0,6 mcg/ kg BB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/kg BB/jam. 1 - ANALGESIK N NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI 2 - ANESTESI

32 Formularium Obat Inhealth (FOI) ANESTESI - OBAT (HNA+ 2 Ketamin hanya untuk anestesi pada tindakan bedah. Ketamin inj. 50 mg/vial Ketamin Hameln COMB Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum R. Maks : Dosis maintenance = 1mg/ jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian) Midazolam Fortanest KALB Midazolam Fortanest KALB inj. 1 mg/ml, amp 5 ml inj. 5 mg/ml, amp 3 ml 4 Propofol Hanya untuk kasus anestesi dan sedasi pada pemasangan ventilator di ICU Propofol Fresofol 1% MCT/ LCT Proanes 1% (MCT/ LCT) FRES SANB inj. 10 mg/ml, amp 20 ml 5 Rocuronium Br hanya untuk anestesi pada tindakan bedah. Rocuronium Br Roculax KALB inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml 6 Tiopental hanya untuk anestesi pada tindakan bedah. Tiopental Thiopental BERN inj. 0,5 g/vial

33 Daftar Obat I - OBAT (HNA+ 6 Tiopental hanya untuk anestesi pada tindakan bedah. Tiopental inj. 1 g/vial Thiopental BERN ANESTESI LOKAL 1 Bupivakain HCl Bupivakain HCl Marcain 0.50 % HVY. 4 ml Bupivacaine Spinal Heavy 2 Lidokain HCl inj. 5 mg/ml, amp 4 ml ASCA DEXA Lidokain HCl inj. 2%, amp 2 ml Lidocaine 2% PHAP 913 Lidocain BERN Komb : Lidokain, Prilokain Hanya untuk analgesik pada saat insersi IV catheter ANESTESI 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS Komb (per gr) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg Topsy GALE Dolones SANB Emla 5% cr ASCA ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 3.1 ANTIALERGI 1 Klorfeniramin Maleat (CTM) krim, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus Klorfeniramin Maleat (CTM) Chlorpheniramin Maleat APTK 55 tab. 4 mg

34 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 2 Cetirizine HCl (HNA+ 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 ml Histrine FERR R. Maks : 1 btl/kasus Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 12 ml Cetirizine INFA R. Maks : 1 btl/kasus Cetirizine HCl sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml Trisela ERLA Lerzin IFAR R. Maks : 1 btl/kasus Cetirizine INFA Cetirizine HCl tab./kaps. 10 mg Cetirizine LAND 200 Cetirizine VE 204 R. Maks : 1 tab/hari Cetirizine HCl HEXP Loratadin Tidak untuk jangka panjang Loratadin tab. 10 mg Loratadine HEXP 183 Ultilar PROM 210 R. Maks : 1 tab/hari Loratadine LAND 220 Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml Allohex DANK R. Maks : 1 btl/kasus Lorihis ERLI Fexofenadine Fexofenadine tab. 30 mg Telfast 30 SA R. Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari Fexofenadine tab. 120 mg Fexoven OD DIPA R. Maks : 1 tab/hari, maks Telfast OD SA hari

35 - OBAT 5 Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin HCl 2,5 mg Librofed DANK 530 Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin HCl 2,5 mg Neo Protifed GRAF 680 Tremenza SANB 786 Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin 1,25 mg Protifed GRAF Tremenza SANB Daftar Obat I (HNA+ Hanya untuk kasus rhinitis alergi Tidak untuk anak < 5 tahun. tab. tab. sir., btl 60 ml ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS Komb (tiap 5 ml): Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg Librofed DANK sir., btl 60 ml 3.2 ANAFILAKSIS 1 Deksametason Deksametason inj. 5 mg/ml, amp 1 ml Dexamethasone PHAP Deksamethason BERN R. Maks : 4 amp/hari Dexamethasone INFA Difenhidramin Difenhidramin Diphenhydramine HCl PHAP inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

36 Formularium Obat Inhealth (FOI) ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN - OBAT 3 Epinefrin (Adrenalin) (HNA+ Epinefrin inj. 0,1%, amp 1 ml (Adrenalin) Epinefrin PHAP Epinephrine ETHI ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 ANTIDOTUM UMUM 1 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat serb., ktg 30 g Magnesium Sulfat APTK ANTIDOTUM KHUSUS 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat inj. 0,25 mg/ml, amp 1 ml Atropine ETHI R Maks : 10 amp/hari 2 Efedrin hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi. Efedrin inj. 50 mg/ml, amp 1 ml Ephedrin ETHI R. Maks : 3 amp/hari 3 Kalsium Glukonas Kalsium Glukonas inj. 100 mg/ml, amp 10 ml Kalsium Glukonas ETHI Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat APTK inj. 25%, amp 10 ml

37 Daftar Obat I - OBAT (HNA+ 5 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. siklofosfamid dosis tinggi b. ifosfamid Mesna inj. 100 mg/ml, amp 4 ml Uromitexan TMIN R. Maks : Sesuai dengan dosis siklofosfamid dan Ifosfamid 6 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid Nalokson HCl inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml Nokoba PRAT Neostigmin Neostigmin inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml Prostigmin TMIN Neostigmin Hameln COMB Sevelamer Karbonat Hanya untuk kasus hiperphosphatemia yang dikontraindikasikan pada pemberian Ca Phosphat Binder yang lain Sevelamer tab 800 mg Karbonat Renvela AVEN R. Maks : 14,4 g/hari 5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF Valproat tab. 250 mg Depakote ABBT R. Maks : 90 tab./bln Valproat tab. ER 250 mg Depakote ER 250 ABBT R. Maks : 60 tab/bln

38 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF - OBAT (HNA+ 1 Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Valproat tab. 300 mg Ikalep IKAP R. Maks : mg/hari Valproat tab. ER 500 mg Depakote ER 500 ABBT R. Maks : 60 tab./bln Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl 120 ml Valproic Acid Syrup VE Ikalep IKAP R. Maks : 5 btl/bln Depakene ABBT Diazepam Diazepam inj. 5 mg/ml, amp 2 ml Diazepam INFA R. Maks : 10 amp/kasus, Valdimex inj MERS kecuali untuk kasus di ICU Diazepam lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml Trazep PRAT hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang Diazepam lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml Trazep 4 PRAT hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang 3 Fenitoin Na Fenitoin Na kaps. 100 mg Phenytoin IKAP 291 R. Maks : 90 kaps./bln Kutoin 100 kapsul MERS 685

39 - OBAT (HNA+ Daftar Obat I Fenitoin Na inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Natrium Phenytoin PHAP 15,231 Untuk status konvulsivus Phenytoin VE R. Maks : Dosis awal Phenytoin IKAP maks 10 amp, dilanjutkan Fenitoin Injeksi 50 mg/ml MERS dengan dosis maintenance mg/hari dalam dosis terbagi. 4 Fenobarbital Fenobarbital tab. 30 mg Fenobarbital INFA 215 Fenobarbital inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Phenobarbital PHAP R. Maks : 6 amp/hari. Fenobarbital inj. 100 mg/ml, amp 1 ml Phental 100 COMB R. Maks : 6 amp/hari. 5 Karbamazepin OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF Karbamazepin Bamgetol 200 MERS 495 tab. 200 mg 6 Lamotrigin a. Tidak boleh diberikan sebagai monoterapi pada anak < 12 tahun yang baru terdiagnosa epilepsi. b. Dapat diberikan sebagai adjunctive atau monoterapi pada epilepsi. Lamotrigin tab. 50 mg Lamictal 50 mg GLAX R. Maks : 30 tab/bln Lamotrigin tab. 100 mg Lamictal 100 mg GLAX R. Maks : 60 tab/bln

40 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF - OBAT (HNA+ 7 Topiramat a. Hanya untuk epilepsi b. Tidak untuk profilaksis migrain Topiramat Topamax 15 mg sprinkle Topiramat Topamax 25 mg sprinkle SOHO SOHO kaps. springkle 15 mg R. Maks : 60 kaps/bln kaps. springkle 25 mg R. Maks : 60 kaps/bln Topiramat tab. 50 mg Topamax 50 SOHO R. Maks : 60 tab/bln Topiramat tab. 100 mg Topamax 100 SOHO R. Maks : 120 tab/bln 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Gabapentin Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis. Gabapentin Gabapentin VE kaps. 300 mg 2 Pregabalin Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis Pregabalin kaps. 50 mg Lyrica PFIZ R. Maks : 60 kaps/bln Pregabalin kaps. 75 mg Leptica 75 mg DEXA R. Maks : 60 kaps/bln Lyrica PFIZ Pregabalin kaps. 150 mg Leptica 150 mg DEXA R. Maks : 60 kaps/bln

41 - OBAT 6 - ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol (HNA+ Albendazol Albendazole KIFA 366 Daftar Obat I tab. 400 mg ANTIINFEKSI Albendazol Vermic PRMS Mebendazol susp. 200 mg/5 ml, btl 10 ml Mebendazol tab. 500 mg Vermox JOHN R. Maks : 2 tab/hari, maks 3 hari 3 Pirantel Pamoat Pirantel Pamoat Pirantel Pamoat KIFA 380 tab. 125 mg ANTIFILARIA 1 Dietikarbamazin Tidak diberikan pada wanita hamil dan menyusui Dietikarbamazin Dietikarbamazin APTK 152 tab. 100 mg 6.2 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Amoksisilin tab./kaps. 250 mg Amoksisillin BERN 260 Amoxicillin INFA 361

42 Formularium Obat Inhealth (FOI) ANTIINFEKSI - OBAT (HNA+ Amoksisilin tab. 500 mg Amoxicillin 500 mg MERS 232 Amoksisillin BERN 330 Amoxicillin HEXP 360 Moxigra 500 GRAF 380 Wiamox LAND 410 Amoksisilin sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml Amoxicillin INFA Amoksisillin BERN R. Maks : 7 hari Amoxicillin NLAB Bintamox HEXP Amoksisilin sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml Amoxicillin 250 PHAP mg/5 ml R. Maks : 7 hari Amoxicillin NLAB Topcillin DANK Amoksisilin serb inj. 1 g, amp Amoksisilin inj 1 g PHAP Pehamoxil inj 1 g PHAP Komb : Amoksisilin, Asam Klavulanat Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Co Amoxiclav INFA Capsinat 500 mg CAPR tab. 625 mg Komb. (tiap 5 ml) : sir kering, btl 60 ml Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Capsinat DS CAPR R. Maks : 1 btl/kasus Claneksi DS SANB

43 Daftar Obat I - OBAT 3 Ampisilin (HNA+ 21 Ampisilin serb. inj. 1 g, vial Ampicillin PHAP Ampicillin BERN Komb. : Ampisillin, Sulbaktam Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal. 6 - ANTIINFEKSI Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbaktam 250 mg serb. inj. 500 mg/250 mg, vial Bactesyn KALB R. Maks : 12 g (Ampisillin Picyn 750 mg Inj. BERN g dan Sulbaktam 4 g)/ hari, maks pemberian 14 hari Komb. : Ampisillin 1000 mg, Sulbaktam 500 mg serb. inj mg/500 mg, vial Cinam SANB R. Maks : 12 g (Ampisillin Bactesyn KALB g dan Sulbaktam 4 g)/ hari, maks pemberian 14 hari 5 Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Benzatin Benzil Penisilin Benzatin Penisilin Benzatin Benzil Penisilin PHAP PHAP serb. inj. 1,2 Juta IU, vial 20 ml R. Maks : 1 kali / bln serb. inj. 2,4 Juta IU, vial 20 ml R. Maks : 1 kali / bln

44 Formularium Obat Inhealth (FOI) ANTIINFEKSI - OBAT 6 Prokain Benzil Penisilin Prokain Benzil Penisilin Prokain Benzil Penisillin 3 jt IU Procain Benzil Penisilin (HNA+ serb. inj IU/ ml, vial 1ml PHAP BERN R. Maks : 1 kali / minggu 7 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus betahaemolyticus grup A Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) APTK 371 APTK 653 tab. 250 mg tab. 500 mg

45 - OBAT (HNA+ Daftar Obat I 8 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung. R. Maks : 1). Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2). Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari Meropenem inj. 500 mg, vial Meropenem BERN Meropenem NLAB Meropenem serb inj. 1 g, vial Meropenem BERN Meropenem HEXP Meropenem NLAB ANTIINFEKSI TETRASIKLIN 1 Doksisiklin Doksisiklin Doxycycline INFA 291 kaps. 100 mg 2 Oksitetrasiklin HCl Oksitetrasiklin HCl Terramycin PFIZ inj. 50 mg/ml, vial 10 ml

46 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 3 Tetrasiklin HCl (HNA+ 6 - ANTIINFEKSI Tetrasiklin HCl kaps. 250 mg Tetracyclin BERN KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak. Kloramfenikol tab. 250 mg Kloramfenikol BERN 400 Grafacetin GRAF 550 Kloramfenikol Chlorexol IFAR Kloramfenikol 125 KIFA mg/5ml susp. 125 mg/5 ml, btl. 60 ml Kloramfenikol serb. inj 1 g, vial 10 ml Chlorbiotic injeksi BERN Hanya untuk infeksi Colsancetine SANB Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae 2 Tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada anak. Tiamfenikol kaps. 500 mg Phenomed PROM 500 Sithiam 500 MERS 550 Thianicol DANK 699 Tiamfenikol Thiamflex DS MOLA Thiamphenicol BERN sir. Kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml

47 Daftar Obat I - OBAT KOTRIMOKSAZOL (HNA Kotrimoksazol (pediatrik) Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg Sisoprim Sirup PROM Cotrimoksazole KIFA Graprima Suspensi GRAF sir. btl 60 ml 6 - ANTIINFEKSI 2 Kotrimoksazol (Dewasa) Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol BERN 206 Cotrimoksazole KIFA 220 Graprima Adult GRAF Kotrimoksazol Forte MAKROLID Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg Sisoprim Forte PROM 310 Fasiprim Forte IFAR 341 Sultrimmix DS BERN Eritromisin tab. kapl. Eritromisin Narlecin 500 MERS 996 kapl. 500 mg

48 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 1 Eritromisin (HNA+ 6 - ANTIINFEKSI Eritromisin sir. 200 mg/5 ml, btl. 60 ml Erythromycin INFA Azitromisin Pemberian jangka panjang dan dosis besar dapat menyebabkan ototoksik dan hepatotoksik. Azitromisin tab. 500 mg Azithromycin KIFA R. Maks : 1 tab/hari Azithromycin VE selama 3 hari Azitromisin Iztron DS DEXA Trozin DS TEMP Azithromycin NLAB Infimycin INFI Klaritromisin sir. kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus, selama 3 hari Klaritromisin kapl. 500 mg Orixal IFAR Clarithromycin VE Klindamisin Klindamisin kaps. 150 mg Dacin 150 MERS 509 Clindamycin PHAP 510 Clindamycin INFA 702 Klindamisin kaps. 300 mg Dacin 300 MERS 660 Clindamycin INFA Clindamycin VE Linkomisin HCl Linkomisin HCl Lincomycin INFA 990 kaps. 500 mg

49 Daftar Obat I - OBAT 6 Roksitromisin (HNA+ 27 Roksitromisin tab. 150 mg Uplores SANB R. Maks : 10 hari /kasus Roksitromisin tab. 300 mg Sitro INTR R. Maks : 10 hari /kasus 6 - ANTIINFEKSI 7 Spiramisin Spiramisin Spiramycin VE tab 500 mg AMIGLIKOSIDA 1 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Amikasin sulfat inj. 250 mg/2 ml, vial 2 ml Amikasin Sulfate DEXA Glybotic SANB Amikasin sulfat inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml Amikasin Sulfate DEXA Glybotic SANB Gentamisin Gentamisin inj 40 mg/ml, amp 2 ml Gentamicin INFA Salticyn INTR Streptomisin Streptomisin Streptomycin S.1,5 g inj PHAP serb. inj 1,5 g, vial

50 Formularium Obat Inhealth (FOI) ANTIINFEKSI - OBAT (HNA+ 4 Kanamisin hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin. Kanamisin serb. inj 1 g Kanamisin APTK KUILON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Siprofloksasin tab. 500 mg Siprofloksasin BERN 450 Ciprofloxacin 500 HEXP 460 Floxigra 500 GRAF 476 Siflox 500 MERS 550 Siprofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl 100 ml Ciprofloxacin HEXP Siprofloksasin BERN R. Maks : 4 btl/hari Ciprofloxacin NLAB Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. Ofloksasin tab. 200 mg Ofloxacin VE 473 R. Maks : 2 tab/hari, maks Ofloksasin INFA 501 pemberian 10 hari Ofloksasin tab. 400 mg Ofloxacin VE 698 R. Maks : 2 tab/hari, maks Grafloxin 400 GRAF 700 pemberian 10 hari Ofloxacin INFA 741 Ofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl 100 ml Ofloxacin Infus DEXA R. Maks : 2 btl/hari, maks pemberian 10 hari.

51 - OBAT (HNA+ Daftar Obat I 3 Levofloksasin Tidak diberikan untuk anak < 18 tahun Levofloksasin tab. 500 mg Levofloxacin KIFA 750 Levofloxacin VE 773 R. Maks : 10 hari Levofloxacin INFA 912 Levofloksasin Levofloxacin VE Levofloxacin DEXA Levofloxacin INFA Levofloxacin INFI inf. 500 mg/ 100 ml, btl 100 ml R. Maks : 1 btl./ hari, maks 10 hari 4 Moksifloksasin Hanya dapat diberikan pada : a. pasien berusia > 18 tahun b. Pasien Community Acquired Pneumoniae (CAP) yang mempunyai komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibiotika 3 bulan sebelumnya c. terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi). Moksifloksasin tab 400 mg Avelox BAYR R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari ANTIINFEKSI Moksifloksasin inf. 400 mg/250 ml, btl 250 ml Molcin FERR R. Maks : 1 btl/hari, maks Avelox BAYR hari.

52 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT SEFALOSFORIN (HNA+ 6 - ANTIINFEKSI 1 Cefixime Cefixime kaps. 100 mg Cefixime HEXP 966 Cefixime 100 mg DEXA Helixim IFAR Cefixime kaps. 200 mg Cefixime VE Cefixime BERN Cefixime NLAB Cefixime Cefixime HEXP Helixim IFAR Cefadroxil sir kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml Cefadroxil kaps. 500 mg Sefadroksil BERN 600 Dexadrox 500 DEXA 690 Cefadroxil NLAB 810 Librocef HEXP Cefadroxil Sefadroksil BERN Cefadroxil HEXP Cefadroxil IFAR Cefadroxil Sefadroksil BERN Lostacef IFAR Cefadroxil DS VE Cephalexin sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml Cephalexin kaps. 500 mg Lexipron IFAR Cephalexin INFA 1.199

53 Daftar Obat I - OBAT 4 Cefuroxime (HNA+ 31 Cefuroxime tab. 250 mg Zinnat 250 mg GLAX R. Maks : 10 tab/kasus Cefuroxime tab. 500 mg Zinnat 500 mg GLAX R. Maks : 10 tab/kasus Anbacim SANB ANTIINFEKSI 5 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah Cefazolin inj. 1 g/vial Cefazolin DEXA Selama 24 jam 6 Cefepime Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test) Cefepime inj. 1 g, vial Cefepime DAVA R. Maks : 2 vial/hari, maks Cefepime 1 g Injeksi BERN hari. Cefepime VE Cefotaxime Cefotaxime inj. 1 g, vial Cefotaxime HEXP Cefotaxim 1 g PHAP Ceftriaxon Ceftriaxon inj. 1 g, vial Ceftriaxone HEXP R. Maks : 3 vial/hari Ceftriaxone DEXA selama 5 hari Ceftriaxon inj 1 g PHAP 9.652

54 Formularium Obat Inhealth (FOI) ANTIINFEKSI - OBAT (HNA+ 9 Cefoperazone Dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. Cefoperazone inj. 1 g, vial Inzon INFI Ceftazidime Terapi lini ke-3. Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test) Ceftazidime inj. 1 g/vial Ceftazidime HEXP Ceftazidim 1 g PHAP R. Maks :10 hari Ceftazidime DEXA GLIKOPEPTIDA 1 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). Teicoplanin Targocid AVEN inj. 400 mg/ml, vial 3 ml 2 Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). Vankomisin HCl Vancep PRAT inj. 500 mg, vial

55 Daftar Obat I - OBAT ANTI BAKTERI LAIN (HNA Mesalazine Untuk : a. Episode akut colitis ulcerative b. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida. 6 - ANTIINFEKSI Mesalazine tab. 250 mg Salofalk DAVA R. Maks : 60 tab/bln 2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Sulfasalazin tab. 500 mg Sulfasalazin BERN R. Maks : 60 tab/bln Sulfitis PRAT Linezolid a. Hanya untuk MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus). b. Pemberian harus disertai dengan hasil uji resistensi Linezolid inj. 600 mg, bag 300 ml Zyvox PFIZ R. Maks : 3 softbag/hari maksimal pemberian 14 hari 6.3 ANTITUBERKULOSIS 1 Rifampisin Rifampisin Rifampicin INFA 840 kaps. 300 mg Rifampisin tab. 450 mg Merimac 450 MERS Rifampicin INFA Rifampicin BERN Rifabiotic 450 mg BERN 1.750