EDISI VIII FORMULARIUM BAT INHEALTH BECAUSE WE CARE. Dengan Harga

Transkripsi

1 FORMULARIUM EDISI VIII 2016 BAT INHEALTH BECAUSE WE CARE Dengan Harga

2

3 FORMULARIUM EDISI VIII 2016 BAT INHEALTH BECAUSE WE CARE Dengan Harga

4

5 i DAFTAR ISI Petunjuk Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII Periode Januari - Desember Tahun 2016 iii Indeks kelas terapi xv Daftar Obat I : Formularium Obat Inhealth 1 Daftar Obat II : Obat Manfaat Tambahan 159 Singkatan nama pabrik 167 Singkatan istilah 171 Indeks nama generik 173 Indeks nama dagang 185

6 ii

7 PETUNJUK PELAKSANAAN PEDOMAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) EDISI VIII PERIODE JANUARI DESEMBER TAHUN 2016 iii Formularium Obat Inhealth (FOI) diterbitkan sebagai acuan dalam pelayanan obat bagi peserta Mandiri Inhealth pada seluruh tingkat pelayanan, baik Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat jalan lanjutan (RJL), maupun Rawat Inap (RI). I. DEFINISI DAN PENGERTIAN 1. Peserta Mandiri Inhealth adalah karyawan tetap dan/atau karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh Institusi/Badan Usaha yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai peserta asuransi kesehatan. 2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan Provider Tingkat Lanjutan. 3. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan Kesehatan umum yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif. 4. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan Kesehatan spesialis dan subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya. 5. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh Dokter untuk pelayanan Kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 6. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh Dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang

8 iv perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama. 7. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh Dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari. 8. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor yang berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth. 9. Formularium Obat Inhealth (FOI) adalah Daftar Obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth. 10. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan kepada peserta Mandiri Inhealth dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 11. Perusahaan Farmasi (Pabrik Obat) adalah Perusahaan yang telah memiliki izin dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obatobatan dan merupakan salah satu perusahaan yang memproduksi obat-obatan yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 12. Pedagang Besar Farmasi (PBF)/distributor adalah perusahaan yang mendistribusikan atau yang menyalurkan obat obatan produksi perusahaan farmasi (pabrik obat) yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 13. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan

9 manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth. 14. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek. 15. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil obat yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dengan perusahaan farmasi. 16. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat obatan berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya. 17. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik (generic name) maupun nama dagang (brand name). 18. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan nama resmi International Non Proprietary Names (INN). 19. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat) yang memproduksinya, tidak didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya. 20. Catatan dalam FOI adalah informasi mengenai bentuk, kekuatan sediaan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI). 21. Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan. 22. Kekuatan sediaan adalah kandungan zat aktif dalam sediaan obat jadi. 23. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan dengan baik dan benar. v

10 vi 24. Peresepan maksimal adalah batasan yang terkait jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat Inap (RI). 25. Kode Pabrik adalah singkatan nama perusahaan farmasi/ pabrik obat yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 26. Kantor Operasional (KOP) adalah kantor PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan pelanggan. 27. Kantor Pelayanan (KPY) adalah kantor PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOP). II. RUANG LINGKUP / BATASAN 1. Obat yang diresepkan bagi Peserta Mandiri Inhealth adalah obat yang tertera dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode Januari Desember Tahun Obat yang diresepkan oleh Dokter dan tertera dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode Januari Desember Tahun 2016 yang ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 3. Formularium Obat Inhealth (FOI) terdiri dari : a. Daftar Obat I yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan kanker; b. Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan. Obat-obatan dalam FOI telah melalui proses seleksi dan rekomendasi Tim Ahli. A. Daftar Obat I 1. Obat untuk penyakit umum dan khusus - Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 (tiga) s/d 5 (lima) hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat

11 diberikan maksimum selama 30 (tiga puluh) hari. - Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan medis dari dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. - Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika dan ketentuan yang tertera dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode Januari Desember tahun Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut. Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien. - Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 2. Obat penyakit kanker (Sitostatika) - Peresepan Obat Kanker sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien. - Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi. vii

12 viii Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. Peresepan pertama obat sitostatika tersebut harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. - Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi. - Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat. - Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. - Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. B. Daftar Obat II : Obat untuk manfaat tambahan - Obat hanya diberikan pada peserta Mandiri Inhealth dengan manfaat tambahan sesuai ketentuan yang ada dalam polis. - Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. - Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan obat yang tercantum dalam Pedoman Formularium

13 Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII Periode Januari Desember Tahun 2016, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep dokter tersebut. 2. Bila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan harus melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang masuk dalam FOI (obat lain dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta sediaan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut. ix IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Pengadaan Obat a. Untuk menjamin pengadaan obat, maka perusahaan farmasi, distributor obat dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri Inhealth. b. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK (Apotek) dapat berasal dari perusahaan farmasi/ distributor manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII Periode Januari Desember Proses pemesanan obat Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) sebagai berikut: - Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan password yang telah terdaftar. - Dalam pemesanan obat melalui Aplikasi SIMO, Apotek dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit dimohon untuk memperhatikan cabang distributor yang dipilih.

14 x - Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO didasarkan pada: 1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya. 2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit). - Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengirimkan cetak SPO yang telah disetujui oleh petugas Mandiri Inhealth melalui SIMO kepada distributor. Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO MANDIRI INHEALTH PROVIDER DISTRIBUTOR Mulai Login Login Login Approval SPO Tidak Buat SPO Buat DO Ya Cetak SPO Kirim Obat Ke Provider Obat diterima Input data (Faktur) Stock SELESAI Keterangan : Maksimal pengiriman obat dari Distributor yaitu 7 hari kerja sejak SPO disetujui oleh Mandiri Inhealth.

15 3. Monitoring Ketersediaan Obat a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO dapat segera menghubungi Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia terdekat. b. Apabila ada informasi mengenai kekosongan obat FOI atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan perusahaan farmasi, maka Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) Mandiri Inhealth harus melakukan : 1) melakukan pengecekan ke Apotek/IFRS dengan segera dan berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu mengupayakan penyelesaiannya. 2) bila tidak dapat diselesaikan oleh KOP atau KPY setempat, maka dapat dilaporkan ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan memberikan kronologis yang jelas dan spesifik, meliputi Nama Provider, Nama Obat, Nama Pabrik, Nama Distributor, Tanggal dan Nomor SPO, Tanggal dan hasil konfimasi (distributor atau perusahaan obat), serta alasan kekosongan/ perbedaan harga. xi V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10% (sepuluh persen). 2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%. 3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan (jasa pelayanan provider dikali harga obat per item) yang besarnya adalah sebagai berikut:

16 xii Harga satuan Faktor Pelayanan Maksimal Rp , > Rp ,- sampai dengan Rp , > Rp ,- sampai dengan Rp , > Rp ,- sampai dengan Rp , > Rp , Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan. 5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul. 6. Contoh perhitungan : 1. RESEP OBAT JADI R/Irbesartan tab 150 mg XXX S 1 dd 1 Harga Irbesartan tab 150 Rp ,- Perhitungan biaya obat: (Jumlah Obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan) + Embalage/Service (30 x Rp x (1+0,20)) + Rp. 400 = Rp Rp. 400,- = Rp ,- Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp ,-

17 2. RESEP OBAT RACIKAN R/ Parasetamol 500 mg Kodein 10 mg m.f.pulv.da in cap dtd X S 3 dd cap. I Kebutuhan : - Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab. - Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 20 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 5 tab. xiii Perhitungan Biaya Obat : - Parasetamol tab 500 Rp. 100,- - Kodein tab 20 Rp ,- Biaya Obat = ((Jumlah obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan)) + (Jumlah kapsul x harga kapsul) + Embalage / Service Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 100 x 1,20 = Rp.1.200,- Kodein tab 20 mg = 5 x Rp x 1,20 = Rp.6.600,- Embalage/Service = Rp. 600,- Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,- Rp.9.150,- Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp ,-

18 xiv VI. KETENTUAN LAIN a. Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia harus memantau pemesanan obat FOI dari Provider Apotek maupun Instalasi Farmasi dengan buku pencatatan pesanan maupun dengan pengecekan Surat Pesanan Obat (SPO) yang masuk pada aplikasi SIMO. b. Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara periodik dengan perusahaan Farmasi dan distributor di daerah serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit untuk membahas pengadaan dan pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan. Direksi dr. Wahyu Handoko Direktur Operasional

19 xv FOI 2016 HAL 1 - ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI N STEROID (AINS) ANTIPIRAI ANESTESI ANESTESI UMUM ANESTESI LOKAL ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS ANTIALERGI ANAFILAKSIS ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN ANTIDOTUM UMUM ANTIDOTUM KHUSUS 15 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTI NYERI PADA SARAF ANTIINFEKSI ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL ANTIFILARIA ANTIBAKTERI BETA LAKTAM TETRASIKLIN KLORAMFENIKOL KOTRIMOKSAZOL MAKROLID 25 3

20 xvi FOI 2016 HAL AMIGLIKOSIDA KUILON SEFALOSFORIN GLIKOPEPTIDA ANTI BAKTERI LAIN ANTITUBERKULOSIS ANTIFUNGI ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS ANTIMALARIA ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN ANTI VIRUS ANTI HERPES ANTI HEPATITIS ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) ANTIMIGREN DAN VERTIGO ANTIMIGREN ANTIVERTIGO ANTIPARKINSON ANTI MIASTENIA GRAVIS OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMIA ANTIKOAGULASI OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI HEMATOPOIETIK ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK 53 45

21 xvii FOI 2016 HAL 11.2 DESINFEKTAN DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT OBAT UNTUK SALURAN KEMIH HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI 13.1 ANTIDIABETES ORAL SULFONIL UREA BIGUANID ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR TIAZOLIDINEDION DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI ANTIDIABETES PARENTERAL HORMON REPRODUKSI ESTROGEN PROGESTERON HORMON REPRODUKSI LAIN HORMON TIROID DAN ANTITIROID KORTIKOSTEROID OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA ANTIARITMIA ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR BETA BLOKER KALSIUM ANTAGONIS 70 57

22 xviii FOI 2016 HAL ANGIOTENSIN II ANTAGONIS ANTIHIPERTENSI LAIN ANTIHIPERTENSI KOMBINASI GAGAL JANTUNG ANTITROMBOTIK TROMBOLITIK OBAT UNTUK SYOK DISLIPIDEMIA GOLONGAN STATIN GOLONGAN FIBRAT PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI TOPIKAL ANTIFUNGI TOPIKAL ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS KAUSTIK PREPARAT TOPIKAL LAINNYA LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL PREPARAT MATA PREPARAT MATA SISTEMIK PREPARAT MATA TOPIKAL ANESTESI LOKAL MATA ANTIMIKROBA MATA ANTIINFLAMASI MATA MIDRIATIK MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 97

23 xix FOI 2016 HAL PREPARAT MATA LAIN OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN ANTIBAKTERI TELINGA KORTIKOSTEROID NASAL PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK RELAKSAN UTERUS PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 103 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA ANTIPSIKOSIS (DO II) GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II) OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS ANTIEMETIK ANTIHEMOROID ANTISPASMODIK OBAT DIARE KATARTIK OBAT SALURAN CERNA LAINNYA OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA PPOK ANTITUSIF 122

24 xx FOI 2016 HAL 24.4 EKSPEKTORAN SURFAKTAN MUKOLITIK OBAT SALURAN NAFAS LAIN VITAMIN DAN MINERAL OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF ANTINEOPLASTIK. IMUSUPRESAN DAN PALIATIF IMMUSUPRESAN ANTIHORMON SITOTOKSIK GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) ANALGESIK NARKOTIK PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER PRODUK DARAH (DO II) RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE IMUGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN IMMUGLOBULIN VAKSIN LAIN - LAIN ALAT KESEHATAN 158

25 Daftar Obat I : Formularium Obat Inhealth 1

26 2

27 Daftar Obat I 3 - OBAT 1 - ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko gastrointestinal bleeding Tidak untuk pemberian jangka panjang, maksimal pemberian 5 hari Asam Mefenamat Asam Mefenamat HEXP 170 Asmef LAND 175 Asam Mefenamat BERN Ketorolak trometamin Ketorolak Trometamin Rindopain YARI 1,878 Ketorolac VE 1,879 Ketorolac NLAB 2,000 Thromethamin Ketorolak Trometamin Ketorolac PHAP 2,104 Tromethamine Ketorolac HEXP 3,100 Ketorolac BERN 4,100 Tromethamine tab./kaps. 500 mg Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif tab. 10 mg R. Maks : 4 tab/hari, maks 5 hari. inj. 10 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari 1 - ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI Ketorolak Trometamin Ketorolac HEXP 3,900 Lactor PHAP 4,600 Latrol 3% DEXA 5,000 inj. 30 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari

28 4 1 - ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 3 Metampiron a. Tidak untuk penggunaan jangka panjang b. Dapat menyebabkan anemia aplastik Metampiron Metampiron KIFA 137 Antalgin BERN 152 Lexagin MOLA 160 tab. 500 mg R. Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari. 4 Parasetamol Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko hepatotoksik. Parasetamol Parasetamol INFA 5,050 Grafadon Drops GRAF 6,600 Fasidol IFAR 8,000 Parasetamol Parasetamol INFA 2,200 Procet PROM 2,400 Paracetamol SANB 2,483 Parasetamol Procet Kap PROM 89 Paracetamol BERN 100 Parasetamol KIFA 100 Erlamol ERLA 110 Fasgo FINU 140 drop 100 mg/ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 2 btl/kasus tab./kap. 500 mg Parasetamol Inf. 500 mg/50 ml, btl. 50 ml Tamoliv FINU 35,000 R. Maks : 4 btl/hari Parasetamol Paracetamol inj PHAP 23,512 Paracetamol PRAT 33,000 Fioramol INFI 35,000 Tamoliv FINU 40,000 Inf mg/100 ml, btl. 100 ml R. Maks : 4 btl/hari

29 Daftar Obat I 5 - OBAT 4 Parasetamol Parasetamol supp. 125 mg Pamol INTR 4,900 hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari Parasetamol supp. 250 mg Pamol INTR 7,000 hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari 5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Tramadol Thramed PROM 240 Tramadol INFA 255 Tramadol 50 mg SANB 270 Tramadol HEXP 305 Tramadol Tramadol INFA 3,198 Tramadol OTTO 3,500 Kamadol KIFA 3,623 Tramadol NLAB 3, ANTIINFLAMASI N STEROID (AINS) kaps. 50 mg R. Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hari. inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 4 amp/hari 1 - ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI 1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun. Ibuprofen Ibuprofen YARI 121 Ibuprofen PHAP 130 Ibuprofen Fenatic PROM 180 Ibuprofen PHAP 205 tab. 200 mg tab. 400 mg

30 6 1 - ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun. Ibuprofen Ibuprofen INFA 3,400 Farsifen IFAR 4,000 Fenatic Suspensi PROM 4,500 susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl 60 ml Ibuprofen INFA 4,293 R. Maks : 1 btl/kasus 2 Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 MERS 300 Ketoprofen VE 350 Ketoprofen HEXP 430 Ketoprofen Flamed PROM 570 Protofen KIFA 599 Ketoprofen 100 mg VE 743 Ketoprofen HEXP 770 tab. 50 mg tab. 100 mg Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Ketoprofen HEXP 2,900 R. Maks : 2 amp/hari Kaltrofen KALB 3,685 selama 3 hari Ketoprofen supp. 100 mg Protofen KIFA 4,185 Untuk nyeri berat post Kaltrofen KALB 4,400 operatif, UGD dan luka Profenid supp AVEN 4,500 bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari

31 Daftar Obat I 7 - OBAT 3 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular. Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak 25 tab. 25 mg DEXA 330 R. Maks : 150 mg/hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. Kalium Diklofenak tab. 50 mg Erphaflam ERLI 275 R. Maks : 150 mg/hari pada Kalium Diklofenak HEXP 325 hari pertama, selanjutnya 100 Kamaflam 50 KIFA 374 mg/hari dalam dosis terbagi. 4 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari. Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular. Natrium tab. 25 mg Diklofenak Natrium Diklofenak PHAP 181 R. Maks : 150 mg/ Klotaren 25 KIFA 399 hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. Natrium Diklofenak Volten PROM 145 Gratheos 50 GRAF 150 Natrium Diklofenak VE mg Natrium Diklofenak PHAP 186 Tirmaclo 50 MERS 187 tab. 50 mg R. Maks : 150 mg/ hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. 1 - ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI Natrium Diklofenak Megatic IFAR 10,000 Flamar SANB 12,100 gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20 g R. Maks : 1 tube/kasus

32 8 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 5 Meloksikam 1 - ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI Meloksikam Meloxicam KIFA 230 Melogra 7,5 GRAF 234 Meloxicam HEXP 260 Meloxicam OTTO 300 Meloksikam Melogra 15 GRAF 370 Meloxicam KIFA 370 Meloxicam HEXP 400 Meloxicam OTTO 450 Meloksikam Movi-Cox BOEH 19,500 tab. 7,5 mg R. Maks : 30 tab/bln tab. 15 mg R. Maks : 30 tab/bln inj. 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml 6 Piroksikam Untuk artritis berat. Penggunaan tidak lebih dari 5 hari Risiko gastrointestinal bleeding besar Piroksikam Piroxicam VE 74 Piroxicam 10 PROM 74 Piroxicam YARI 80 Piroxicam 10 mg GRAF 93 Piroxicam 10 mg KIFA 97 tab. 10 mg R. Maks : 30 tab./bln Piroksikam kaps./tab. 20mg Piroxicam YARI 94 Untuk artritis berat yang Piroxicam KIFA 105 tidak respon dengan dosis 10 Grazeo 20 GRAF 125 mg, pemberian maks 5 hari, bila masih diperlukan dapat dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal. R. Maks : 5 hari

33 Daftar Obat I 9 - OBAT 7 Parecoxib Na hanya untuk nyeri post operasi. 1.3 ANTIPIRAI Parecoxib Na inj. 40 mg, vial 2 ml Dynastat PFIZ 72,000 R. Maks : 2 vial/hari 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut Allopurinol Anuric 100 PROM 98 Allopurinol LAND 100 Allopurinol INFA 138 Allopurinol Pritanol 300 MOLA 280 Alodan 300 DANK 300 Sinoric 300 MERS 440 tab. 100 mg R. Maks : 30 tab./bln tab. 300 mg R. Maks : 30 tab./bln 2 Kolkisin Hanya untuk : a. artritis GOUT akut b. short term profilaksis pada initial theraphy bersamaan dengan pemberian allopurinol dan urikosurik Kolkisin Recolfar PRAT 4,257 tab. 0,5 mg 3 Probenesid a. untuk chronic GOUT dan hyperuricaemia b. tidak untuk nyeri akut 1 - ANALGESIK N NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NSTEROID DAN ANTIPIRAI Probenid Probenid DEXA 1,800 tab. 500mg

34 ANESTESI Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 2 - ANESTESI 2.1 ANESTESI UMUM 1 Dexmedetomidine HCl Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU. Dexmedetomidine HCl inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml Precedex TMIN 547,250 R. Maks : Loading Dose : 1 mcg/kg BB selama 10 menit. Maintenance Dose : 0,6 mcg/kg BB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/ kg BB/jam. 2 Ketamin hanya untuk anestesi pada tindakan bedah. Ketamin Ketamin Hameln COMB 144,925 inj. 50 mg/vial 3 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum R. Maks : Dosis maintenance = 1mg/ jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian) Midazolam Fortanest KALB 7,200 Midazolam Fortanest KALB 15,000 inj. 1 mg/ml, amp 5 ml inj. 5 mg/ml, amp 3 ml

35 Daftar Obat I 11 - OBAT 4 Propofol Hanya untuk kasus anestesi dan sedasi pada pemasangan ventilator di ICU Propofol Proanes 1% (MCT/ LCT) Fresofol 1% MCT/ LCT SANB 51,400 FRES 51,480 inj. 10 mg/ml, amp 20 ml 5 Rocuronium Br hanya untuk anestesi pada tindakan bedah. 2 - ANESTESI Rocuronium Br Rocuronium BERN 60,000 Bromida Roculax KALB 65,000 inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml 6 Tiopental hanya untuk anestesi pada tindakan bedah. Tiopental Thiopental BERN 60,000 Tiopental Thiopental 1 g BERN 77,000 inj. 0,5 g/vial inj. 1 g/vial 2.2 ANESTESI LOKAL 1 Bupivakain HCl Bupivakain HCl Bupivacaine Spinal Heavy Marcain 0.50 % HVY. 4 ml 2 Lidokain HCl DEXA 22,440 ASCA 24,500 inj. 5 mg/ml, amp 4 ml Lidokain HCl Lidocaine 2% PHAP 1,096 Lidocain HCl BERN 1,250 inj. 2%, amp 2 ml

36 ANESTESI 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 3 Komb : Lidokain, Prilokain Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg Dolones SANB 35,200 Emla 5% cream 5 g ASCA 36,467 Topsy GALE 37, ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 3.1 ANTIALERGI 1 Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorfeniramin Maleat (CTM) Chlorpheniramin Maleat APTK 55 Hanya untuk analgesik pada saat insersi IV catheter. krim, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus tab. 4 mg (hidrogen maleat) 2 Cetirizine HCl Cetirizine HCl Histrine FERR 23,958 Estin Drop GRAC 24,750 drop 10 mg/ml, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 12 ml Cetirizine HCl INFA 23,925 R. Maks : 1 btl/kasus Cetirizine HCl Trisela ERLA 4,200 Lerzin IFAR 5,000 Cetirizine HCl Cetirizine 10 mg VE 190 Cetirizine HCl HEXP 195 Cetirizine YARI 200 Cetirizine LAND 210 Cetirizine INFA 235 sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus tab./kaps. 10 mg R. Maks : 1 tab/hari

37 Daftar Obat I 13 - OBAT 3 Loratadine Tidak untuk jangka panjang Loratadine Loratadine HEXP 180 Ultilar PROM 190 Loratadine LAND 210 Loratadine 10 mg VE 223 Loratadine INFA 239 Loratadine Allohex DANK 8,800 Lorihis ERLI 13,860 4 Fexofenadine tab. 10 mg R. Maks : 1 tab/hari sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus Fexofenadine tab. 30 mg Telfast 30 SA 2,100 R. Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari Fexofenadine tab. 120 mg Telfast OD SA 5,000 R. Maks : 1 tab/hari, maks 5 hari 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 5 Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg dan Triprolidin HCl 2,5 mg Neo Protifed GRAF 650 Tremenza SANB 715 Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg dan Triprolidin HCl 2,5 mg Grafed GRAC 660 Hanya untuk kasus rhinitis alergi Tidak untuk anak < 5 tahun. tab. tab.

38 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 5 Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl 3.2 ANAFILAKSIS Komb. (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin 1,25 mg Protifed GRAF 6,200 Tremenza SANB 10,450 1 Deksametason Deksametason Dexamethasone INFA 1,540 Deksametason BERN 1,800 Dexamethasone PHAP 1,800 2 Difenhidramin Difenhidramin Diphenhydramine HCl 3 Epinefrin (Adrenalin) PHAP 960 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin PHAP 7,695 Epinephrine ETHI 8,100 sir., btl 60 ml 4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 ANTIDOTUM UMUM R. Maks : 1 btl/kasus inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp 1 ml R. Maks : 4 amp/hari inj. 10 mg/ml, amp 1 ml inj. 0,1% (sbg. HCl/ bitartrat), amp 1 ml 1 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat APTK serb., ktg 30 g

39 Daftar Obat I 15 - OBAT 4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat inj. 0,25 mg/ml, amp 1 ml Atropine ETHI 2,000 R Maks : 10 amp/hari 2 Efedrin hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi. Efedrin inj. 50 mg/ml, amp 1 ml Efedrin APTK R. Maks : 3 amp/hari 3 Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat APTK Natrium Tiosulfat inj. 100 mg/ml, amp 10 ml 4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat APTK inj. 25%, amp 10 ml 5 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. siklofosfamid dosis tinggi b. ifosfamid Mesna inj. 100 mg/ml, amp 4 ml Uromitexan TMIN 86,267 R. Maks : Sesuai dengan dosis Siklofosfamid dan Ifosfamid 6 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid Nalokson HCl Nokoba PRAT 77,000 inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml

40 16 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 7 Neostigmine 4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI Neostigmine inj 0.5 mg/ml Prostigmin TMIN 10,404 Neostigmin Hameln COMB 12, ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Asam Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Asam Valproat tab. 300 mg Ikalep IKAP 2,750 R. Maks : mg/hari Asam Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl 120 ml Ikalep IKAP 27,000 R. Maks : mg/hari 2 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Natrium Valproat tab. 250 mg Depakote ABBT 3,122 R. Maks : 90 tab./bln Natrium Valproat tab. ER 250 mg Depakote ER 250 mg ABBT 3,195 R. Maks : 60 tab./bln Natrium Valproat tab. ER 500 mg Depakote ER 500 mg ABBT 6,273 R. Maks : 60 tab./bln Natrium Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl 120 ml Depakene ABBT 67,224 R. Maks : 5 btl./bln 3 Diazepam Diazepam inj. 5 mg/ml, amp 2 ml Diazepam INFA 2,366 R. Maks : 10 amp/kasus, Valdimex inj MERS 6,875 kecuali untuk kasus di ICU

41 Daftar Obat I 17 - OBAT 3 Diazepam Diazepam lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml Trazep PRAT 17,820 hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang Diazepam lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml Trazep 4 PRAT 32,076 hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang 4 Fenitoin Na 5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI Fenitoin Na kaps. 100 mg Phenytoin IKAP 284 R. Maks : 90 kaps./bln Kutoin 100 kapsul MERS 685 Fenitoin Na inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Phenytoin IKAP 20,559 Untuk status konvulsivus Natrium Phenytoin PHAP 21,765 R. Maks : Dosis awal Fenitoin Injeksi 50mg /ml MERS 22,275 maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance mg/hari dalam dosis terbagi. 5 Fenobarbital Fenobarbital Phenobarbital KIFA 90 Fenobarbital INFA 144 tab. 30 mg Fenobarbital inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Phenobarbital PHAP 2,299 R. Maks : 6 amp/hari Fenobarbital inj. 100 mg/ml, amp 1 ml Phental COMB 8,168 R. Maks : 6 amp/hari 6 Karbamazepin Karbamazepin Carbamazepine INFA 246 Bamgetol 200 MERS 495 tab. 200 mg

42 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 7 Lamotrigine a. Tidak boleh diberikan sebagai monoterapi pada anak < 12 tahun yang baru terdiagnosa epilepsi. b. Dapat diberikan sebagai adjunctive atau monoterapi pada epilepsi. Lamotrigine tab. 50 mg Lamictal 50 mg GLAX 4,641 R. Maks : 30 tab/bln Lamotrigine tab. 100 mg Lamictal 100 mg GLAX 8,474 R. Maks : 60 tab/bln 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/ atau postherpetic neuralgia Gabapentin Gabexal 100 SAND 2,432 Gabapentin Gabapentin 300 mg VE 2,600 Gabexal 300 SAND 3,265 kaps. 100 mg kaps. 300 mg 2 Pregabalin Hanya untuk kasus diabetic neuropathy dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis Pregabalin kaps. 50 mg Lyrica PFIZ 5,650 R. Maks : 60 kaps/bln Pregabalin kaps. 75 mg Lyrica PFIZ 8,150 R. Maks : 60 kaps/bln

43 Daftar Obat I 19 - OBAT 6 - ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol Albendazol Albendazole KIFA 366 Albendazol Vermic PRMS 6,600 2 Mebendazol tab. 400 mg susp. 200 mg/5 ml, btl 10 ml 6 - ANTIINFEKSI Mebendazol tab. 500 mg Vermox JOHN 11,000 R. Maks : 2 tab/hari, maks 3 hari 3 Pirantel Pirantel Pyrantel KIFA 320 Pirantel YARI 372 tab. 125 mg ANTIFILARIA 1 Dietikarbamazin Tidak diberikan pada wanita hamil dan menyusui Dietikarbamazin Dietikarbamazin APTK 165 tab. 100 mg 6.2 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Amoksisilin Amoxicillin INFA 240 Amoxicillin 250 mg SANB 250 Amoksisilin BERN 276 kaps. 250 mg

44 20 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 1 Amoksisilin 6 - ANTIINFEKSI Amoksisilin Amoxycillin 500 DEXA 350 Amoxicillin HEXP 350 Amoxicillin 500mg MERS 352 Amoksisilin BERN 370 Amoxicillin INFA 370 Amoksisilin Amoxicillin INFA 2,920 Amoxicillin BERN 3,960 Amoxicillin SANB 2,970 Amoxicillin NLAB 4,000 Amoksisilin Topcillin DS 250 DANK 10,000 Amoxicillin NLAB 11,000 Amoksisilin Amoxicillin 1 g SANB 8,100 Amoksisillin inj PHAP 9, mg 2 Komb : Amoksisilin, Asam Klavulanat Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Co Amoxiclav INFA 4,800 Capsinat 500 mg CAPR 4,868 Komb. (tiap 5 ml): Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Capsinat DS CAPR 26,015 Claneksi DS SANB 27,940 tab. 500 mg sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 7 hari sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 7 hari serb inj mg, vial tab. 625 mg sir kering, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus

45 Daftar Obat I 21 - OBAT 3 Ampisilin Ampisilin Ampisilin BERN 7,000 Ampicillin PHAP 7,722 4 Komb : Ampisilin, Sulbactam serb. inj mg, vial Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal. 6 - ANTIINFEKSI Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbactam 250 mg serb. inj. 500 mg/250 mg, vial Bactesyn inj 0,75 g KALB 52,000 R. Maks : 12 g (Ampisillin Picyn BERN 65,000 8 g dan Sulbactam 4 g)/ hari, maks pemberian 14 hari Komb. : Ampisillin 1000 mg, Sulbactam 500 mg serb. inj mg/500 mg, vial Cinam SANB 60,500 R. Maks : 12 g (Ampisillin Bactesyn inj 1,5 g KALB 66,000 8 g dan Sulbactam 4 g)/ hari, maks pemberian 14 hari 5 Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Benzatin Benzil Penisilin Benzatin Penisilin Benzatin Benzil Penisilin serb. inj IU, vial 20 ml PHAP 8,200 R. Maks : 1 kali / bln serb. inj IU, vial 20 ml PHAP 11,400 R. Maks : 1 kali / bln

46 ANTIINFEKSI Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 6 Prokain Benzil Penisilin Prokain Benzil Penisilin Procain Benzyl Penicillin Procaine Penisillin-G Crystal Meiji BERN 8,800 MEIJ 13,931 serb. inj IU/ml, vial 1 ml R. Maks : 1 kali / minggu 7 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin PHAP 314 PHAP 558 Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus betahaemolyticus grup A tab. 250 mg (sbg. garam K) tab. 500 mg (sbg. garam K) 8 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.

47 Daftar Obat I 23 - OBAT R. Maks : 1). Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2). Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari 6 - ANTIINFEKSI Meropenem Meropenem BERN 67,500 Meropenem NLAB 82,000 Meropenem Meropenem BERN Meropenem HEXP 70,700 Meropenem Inj MBFA 77, mg Meropenem YARI 77,000 inj. 500 mg, vial inj mg, vial TETRASIKLIN 1 Doksisiklin Doksisiklin Doxycycline INFA 253 Doksisiklin YARI 258 Doxycycline 100 mg SANB 260 kaps. 100 mg (sbg. hiklat/hcl) 2 Oksitetrasiklin HCl Oksitetrasiklin HCl Terramycin PFIZ 5,600 inj. 50 mg/ml, vial 10 ml 3 Tetrasiklin HCl Tetrasiklin HCl Tetracyclin BERN 250 kaps. 250 mg

48 ANTIINFEKSI Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak. Kloramfenikol tab. 250 mg Chloramphenicol KIFA 300 Kloramfenikol BERN 450 Grafacetin GRAF 487 Kloramfenikol Chlorexol IFAR 3,900 Kloramfenikol BERN 9,000 susp. 125 mg/5 ml (sbg. Palmitat), btl 60 ml Kloramfenikol serb. inj mg/ml (sbg.natrium Suksinat), vial 10 ml Colsancetine SANB 9,895 Hanya untuk infeksi Chlorbiotic BERN 10,000 Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae 2 Tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada anak Tiamfenikol Phenomed PROM 484 Thiamphenicol 500 mg SANB 540 Sithiam 500 MERS 550 Tiamfenikol Thiamflex DS MOLA 5,000 kaps. 500 mg sir. Kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml

49 Daftar Obat I 25 - OBAT KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol (pediatrik) Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg Sisoprim Sirup PROM 3,000 Cotrimoksazole KIFA 3,575 2 Kotrimoksazol (Dewasa) Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg Sisoprim PROM 176 Cotrimoxazole SANB 178 Wiatrim LAND 184 Cotrimoksazole KIFA Kotrimoksazol Forte MAKROLID Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg Sisoprim Forte PROM 293 Fasiprim Forte IFAR 310 Infatrim Forte MOLA 345 sir. btl 60 ml tab. 400 mg/80 mg kapl. 6 - ANTIINFEKSI 1 Eritromisin Eritromisin Erithromicin YARI 990 Narlecin 500 MERS 996 kapl. 500 mg

50 26 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 1 Eritromisin 6 - ANTIINFEKSI Eritromisin Erythromycin INFA 8,091 Erythromycin KIFA 10,500 sir. 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml 2 Azitromisin Pemberian jangka panjang dan dosis besar dapat menyebabkan ototoksik dan hepatotoksik. Azitromisin tab. 250 mg Azithromycin ETHI 4,000 R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari Azitromisin tab. 500 mg Azithromycin KIFA 4,500 R. Maks : 1 tab/hari Azithromycin ETHI 6,000 selama 3 hari Azitromisin sir. kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml Azithromycin ETHI 39,499 R. Maks : 1 btl/kasus, Infimycin INFI 53,500 selama 3 hari 3 Klindamisin Klindamisin Clindamycin INFA 509 Dacin 150 MERS 509 Clindamycin PHAP 510 Klindamisin Clindamycin 300 mg SANB 645 Dacin 300 MERS 660 Clindamycin INFA 752 kaps. 150 mg kaps. 300 mg 4 Linkomisin HCl Linkomisin HCl Lincyn PROM 730 Lincomycin INFA 750 kaps. 500 mg

51 Daftar Obat I 27 - OBAT 5 Klaritromisin Klaritromisin Orixal IFAR 3,500 6 Spiramisin Spiramisin Kalbiotic KALB 1,870 7 Roksitromisin kapl. 500 mg tab 500 mg 6 - ANTIINFEKSI Roksitromisin tab. 150 mg Uplores SANB 2,475 R. Maks : 10 hari /kasus Roksitromisin tab. 300 mg Sitro INTR 4,500 R. Maks : 10 hari /kasus AMIGLIKOSIDA 1 Gentamisin Gentamisin Gentamicin INFA 3,212 inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp 2 ml 2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Amikasin sulfat Glybotic SANB 49,500 Amikasin sulfat Glybotic SANB 81,400 inj. 250 mg, vial 2 ml inj. 500 mg, vial 2 ml 3 Streptomisin Streptomisin Streptomisin Sulfate Meiji MEIJ 6,545 serb. inj.1000 mg (sbg. Sulfat), vial 1 ml

52 ANTIINFEKSI Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 4 Kanamisin hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin. Kanamisin Kanamisin APTK serb. inj mg KUILON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Siprofloksasin Ciprofloxacin BERN 400 Ciprofloxacin 500 HEXP 440 Siflox 500 MERS 550 Siprofloksasin Ciprofloxacin NLAB 19,500 Ciprofloxacin HEXP 19,900 Starquin 0,2% DEXA 30,000 tab. 500 mg inf. 2 mg/ml, btl 100 ml R. Maks : 4 btl/hari 2 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. Ofloksasin Ofloksasin 200 mg tab INFA 440 Zyflox PROM 440 Ofloksasin VE 455 Ofloksasin Grafloxin 400 GRAF 650 Ofloxacin INFA 650 Ofloksasin VE 650 tab. 200 mg R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari tab. 400 mg R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari Ofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl 100 ml Ofloxacin Infus DEXA 57,000 R. Maks : 2 btl/hari, maks 10 hari

53 Daftar Obat I 29 - OBAT 3 Levofloksasin Tidak diberikan untuk anak < 18 tahun Levofloksasin Levofloxacin KIFA 600 Levofloxacin 500 mg VE 750 Levofloxacin INFA 829 tab. 500 mg R. Maks : 10 hari 6 - ANTIINFEKSI Levofloksasin Levofloxacin INFI 52,800 Levofloxacin INFA 53,680 Levofloxacin DEXA 55,000 inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml R. Maks : 1 btl./ hari, maks 10 hari 4 Moksifloksasin Hanya dapat diberikan pada : a. pasien berusia > 18 tahun b. pasien Community Acquired Pneumoniae (CAP) yang mempunyai komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibiotika 3 bulan sebelumnya. c. terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi) SEFALOSFORIN Moksifloksasin tab 400 mg Avelox BAYR 39,220 R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari. Moksifloksasin inf 400 mg/250 ml, btl 250 ml Avelox BAYR 332,447 R. Maks : 1 btl/hari, maks 5 hari. 1 Cefixime Cefixime Cefixime HEXP 900 Helixim IFAR 1,000 Cefixime 100 mg VE 1,200 Cefixime 100 mg KIFA 1,300 Kapsul kaps. 100 mg

54 30 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 1 Cefixime 6 - ANTIINFEKSI Cefixime Cefixime DS HEXP 11,000 Helixim IFAR 12,500 Cefixime PHAP 12,860 2 Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil 500 DEXA 600 Cefadroxil 500 mg SANB 616 Cefadroxil BERN 650 Cefadroxil Cefadroxil HEXP 6,400 Cefadroxil IFAR 6,600 Cefadroxil BERN 7,000 Cefadroxil Lostacef IFAR 12,000 Cefadroxil DS VE 13,000 3 Cephalexin Cephalexin Cephalexin INFA 1,079 Lexipron IFAR 1,100 4 Cefuroxime axetil sir kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml kaps. 500 mg sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml kaps. 500 mg Cefuroxime axetil tab. 250 mg Zinnat 250 mg GLAX 6,270 R. Maks : 10 tab/kasus Cefuroxime axetil Anbacim SANB 9,020 Zinnat 500 mg GLAX 9,120 tab. 500 mg R. Maks : 10 tab/kasus

55 Daftar Obat I 31 - OBAT 5 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah Cefazolin inj. 1 g/vial Cefazolin DEXA 16,000 Selama 24 jam 6 Cefepime Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test) Cefepime inj mg, vial Cefepime INFI 69,000 R. Maks : 2 vial/hari, maks 10 hari. 7 Cefotaxim 6 - ANTIINFEKSI Cefotaxim Cefotaxime HEXP 4,250 Cefotaxime NLAB 9,900 inj mg, vial 8 Ceftriaxon Ceftriaxon Ceftriaxone HEXP 4,350 Ceftriaxone DEXA 6,000 Ceftriaxone NLAB 8,000 inj mg, vial R. Maks : 3 vial/hari selama 5 hari 9 Cefoperazone Diberikan pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. Cefoperazone Cefoperazone YARI 38,500 inj. 1 g

56 ANTIINFEKSI Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 10 Ceftazidime Terapi lini ke-3. Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test) Ceftazidime inj. 1 g/vial Ceftazidime HEXP 17,875 Ceftazidime DEXA 21,300 R. Maks :10 hari GLIKOPEPTIDA 1 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). Teicoplanin Targocid AVEN 374,000 inj. 400 mg/ml 2 Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). Vankomisin HCl Vancep PRAT 187,000 inj. 500 mg, vial ANTI BAKTERI LAIN 1 Mesalazine Untuk : a. Episode akut colitis ulcerative b. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida. Mesalazine Midodrine APEX 3,168 Salofalk DAVA 4,455 tab. 250 mg R. Maks : 60 tab/bln

57 Daftar Obat I 33 - OBAT 2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Sulfasalazin Sulfasalazine BERN 2,090 Sulfitis PRAT 2, ANTITUBERKULOSIS 1 Rifampisin Rifampisin Rifampisin INFA 804 Rifampisin Merimac 450 MERS 1,100 Rifampicin BERN 1,500 Rifabiotic BERN 1,540 Rifampisin Rifampicin BERN 2,500 Rifabiotic BERN 2,541 2 Etambutol HCl Etambutol HCl Ethambutol KIFA 340 Tibitol 250 MERS 440 Etambutol HCl Ethambutol KIFA 501 Tibigon HEXP 506 Etambutol BERN 550 Kalbutol KALB Isoniazid Isoniazid I.N.H KIFA 195 Isoniazid I.N.H KIFA 149 tab. 500 mg R. Maks : 60 tab/bln tab. 300 mg tab. 450 mg tab. 600 mg tab. 250 mg tab. 500 mg tab. 100 mg tab. 300 mg 6 - ANTIINFEKSI

58 34 Formularium Obat Inhealth (FOI) OBAT 4 Pirazinamid 6 - ANTIINFEKSI Pirazinamid Pirazinamide 500 mg SANB 253 Pyrazinamide KIFA 275 Siramid 500 MERS Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan Etambutol tab. 500 mg Komb : Rifampisin tab. 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Pro TB4 PHAP 3,255 R. Maks : 1 tab/ 15kg Rifastar PRMS 4,050 BB, maks selama 3 bulan Rimstar 4 FDC SAND 4,600 pertama 6 Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid Komb : Rifampisin tab. Kunyah 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Rimcure Paed SAND 2,310 R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks selama 3 bulan pertama 7 Komb : Rifampisin dan Isoniazid Komb : tab. kunyah Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg Rimactazid Paed SAND 1,915 terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan

59 Daftar Obat I 35 - OBAT 7 Komb : Rifampisin dan Isoniazid Komb : tab. Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg RifaNH PRMS 1,900 pasien dengan hasil BTA PRO TB2 PHAP 4,347 (+) yang telah diobati sebelumnya : pasien kambuh, gagal, atau pasien dengan pengobatan setelah putus obat. R. Maks : 1 tab/15 kg BB, selama 2 bulan pertama Komb : kap. Rifampisin 450 mg, Isoniazid 300 mg Rimactazid 450/300 SAND 6,800 terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa R. Maks : 30 tab/bln, maks 4 bulan 6 - ANTIINFEKSI 8 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 Komb : Isoniazid 400 mg dan vitamin B6 10 mg Inoxin DEXA 380 tab. 6.4 ANTIFUNGI 1 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain. b. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver. Ketokonazol Ketokonazole HEXP 360 Pronazol PROM 390 tab. 200 mg