[FOI] Formularium Obat InHealth 2014

Transkripsi

1 [FOI] Formularium Obat InHealth 2014 Edisi VI Periode Januari Desember 2014 Tanpa Harga

2 KATA PENGANTAR Daftar Obat InHealth atau selama ini dikenal sebagai DOI merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta InHealth, untuk tahun 2014 ini DOI akan mengalami perubahan yang cukup signifikan. Perubahan ini mencakup perubahan nama, sampai dengan proses penyusunan. DOI berubah nama menjadi Formularium Obat InHealth (FOI) yang merupakan panduan untuk penyediaan dan pemberian obat bagi peserta InHealth. Perubahan nama ini seiring dengan disusunnya Formularium Obat InHealth secara mandiri oleh InHealth yang didukung oleh Tim Ahli dengan berbagai spesialisasi, wakil wakil dari perhimpunan yang kompeten di bidangnya dan perwakilan Badan POM sebagai badan regulasi obat di Indonesia. Formularium Obat InHealth 2014 disusun dengan konsep melebar tetapi tidak mendalam maksudnya ialah melingkupi semua kelas atau subkelas terapi yang ada dengan pemilihan setiap sediaan zat aktif maksimal berasal dari 3 principle farmasi kecuali obat-obatan dengan utilitas tinggi. Tujuan dari semua perubahan ini tidak lain adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan, keamanan, dan ketersediaan obat bagi peserta InHealth sebagai bukti bahwa kami peduli terhadap kesehatan peserta InHealth. Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya Formularium Obat InHealth edisi VI tahun 2014 dan mengharapkan agar Formularium Obat InHealth edisi VI tahun 2014 ini dapat digunakan sebagai panduan bagi provider sehingga pelayanan obat bagi peserta InHealth dapat berjalan dengan baik dan bermutu. Jakarta, 7 Oktober 2013 PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Direksi, Roy Ibrahim Direktur Teknik Operasional i

3 DAFTAR ISI Kata Pengantar Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth Edisi VI Periode Januari Desember 2014 Indeks kelas terapi i v xiii Daftar Obat I : Formularium Obat InHealth 1 Daftar Obat II : Obat Manfaat Tambahan 137 Singkatan nama pabrik 143 Singkatan istilah 147 Indeks nama generik 149 Indeks nama dagang 161 ii iii

4 Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth (FOI) Edisi VI Periode Januari Desember Tahun 2014 Formularium Obat InHealth (FOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan rawat jalan pertama (RJP) di Dokter InHealth atau klinik, rawat jalan lanjutan (RJL), dan rawat inap (RI) di Provider Lanjutan yaitu Praktek Dokter Spesialis di Rumah Sakit untuk produk managed care. I. DEFINISI DAN PENGERTIAN 1. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh institusi yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia sebagai peserta asuransi kesehatan untuk produk managed care. 2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terdiri atas Provider Pertama dan Provider Lanjutan. 3. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 4. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Pertama. 5. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta InHealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari. 6. Formularium Obat InHealth (FOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh InHealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta InHealth. 7. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat kepada masyarakat dan melakukan iv v

5 II. vi kerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk menyalurkan obat bagi peserta InHealth. 8. Perusahaan Farmasi adalah Badan Usaha yang memiliki izin dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan. 9. Pedagang Besar Farmasi (PBF) / Distributor adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat - obatan produksi perusahaan obat/ perusahaan farmasi. 10. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek. 11. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider InHealth satu harga sudah termasuk PPN 10% di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara InHealth dengan perusahaan farmasi. 12. Kelas Terapi - Obat merupakan penggolongan obat-obatan berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya. 13. Nama Dagang Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (brand name). 14. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan tidak menggunakan merek dagang. 15. Catatan Dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk, kekuatan sediaan obat, retriksi penggunaan dan peresepan maksiamal. 16. Kekuatan Obat adalah jumlah kandungan obat yang berkhasiat. 17. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap. 18. Restriksi penggunaan adalah batasan penggunaan obat. 19. Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. RUANG LINGKUP / BATASAN 1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang tertera dalam FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun Obat yang diresepkan oleh dokter provider InHealth dan tertera dalam FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014 ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. 3. Formularium Obat InHealth (FOI) terdiri dari Daftar Obat Penyakit Umum, khusus dan Kanker serta obat untuk manfaat tambahan yang sudah terseleksi dan direkomendasi tim ahli, yaitu : A. Daftar Obat I 1. Obat untuk penyakit umum dan khusus - Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3-5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari. - Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika yang tertera dalam FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan medis dari Dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. - Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. - Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut. - Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien. - Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. 2. Obat penyakit kanker (Sitostatika) - Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien. - Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi. - Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/ disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan vii

6 pertama obat sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. - Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi. - Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat. - Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. - Pengambilan obat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/ Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. B. Daftar obat II 1. Obat untuk manfaat tambahan - Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth dengan manfaat tambahan sesuai polis. - Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. - Pengambilan obat di Apotek / Instalasi Farmasi / Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama generik dan atau nama dagang (Brand name) yang tercantum dalam FOI Edisi VI Periode Januari Desember Tahun 2014, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep dokter tersebut. 2. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk dalam FOI (Obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut. IV. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/ INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Penyediaan Obat Untuk menjamin ketersediaan obat, maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. 2. Proses pemesanan obat Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan obat FOI ke Distributor harus memenuhi persyaratan dan mekanisme sebagai berikut: a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit dapat menggunakan surat pemesanan obat dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth. Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama, No. Induk Karyawan, tanda tangan, cap InHealth, dan tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke pedagang besar farmasi/distributor. b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mencatat setiap pemesanan obat FOI dari Apotek /Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut. c. Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan pada: - Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya - Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit). d. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK (Apotek) dapat diambil dari perusahaan farmasi/distributor manapun yang nilai penggantiannya sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat InHealth (FOI) Edisi VI Periode Januari - Desember viii ix

7 e. Alur pemesanan obat InHealth Harga Satuan Faktor Pelayanan Maksimal InHealth PROVIDER InHealth DISTRIBUTOR VERIFIKASI SP OBAT LEGALISASI SP Kirim SP OBAT SP SUDAH DILEGALISASI OBAT DITERIMA Kirim Verifikasi Max. 7 Hhari SP SUDAH DILEGALISASI PENGIRIMAN OBAT 3. Monitoring ketersediaan obat. a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta InHealth harus segera menghubungi Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. b. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat FOI tertentu dan atau harga obat FOI yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, maka Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus segera melakukan pengecekan ke Apotek dan atau distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia setempat, maka masalah tersebut dapat dilaporkan secara berjenjang ke kantor pusat PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10 %. 2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn 10%. 3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan yang besarnya adalah sebagai berikut : Rp , >Rp ,- sampai dengan Rp , >Rp ,- sampai dengan Rp , >Rp ,- sampai dengan Rp , >Rp , Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/ service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan. 5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul. 6. Contoh perhitungan 1. RESEP OBAT JADI R/Metformin 850 mg XXX S 1 dd 1 Metformin 850 Rp. 200,- Perhitungan biaya obat: (Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service (30 x Rp. 200,- x 1,20) + Rp. 400,- = Rp ,- + Rp. 400,- = Rp ,- Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp ,- 2. RESEP OBAT RACIKAN R/ Paracetamol 500 mg Tramadol 50 mg m.f.pulv.da in cap dtd XX s 3 dd cap. I Dalam FOI tersedia : Paracetamol tab. 500 Rp. 90,- Tramadol tab. 50 Rp. 235,- x xi

8 VI. KETENTUAN LAIN Maka untuk mengerjakan resep obat racikan diatas dibutuhkan : Paracetamol 500 mg x 10 = mg setara dengan 10 tablet Paracetamol tab. 500 mg Tramadol 50 mg x 10 = 500 mg setara dengan 10 tablet Tramadol tab. 50 mg Perhitungan biaya obat: (Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) +Embalage / Service+ Biaya Kapsul. Paracetamol = 10 x Rp. 90 x 1,20 = Rp ,- Tramadol = 10 x Rp. 235 x 1,20 = Rp ,- Embalage/Service = Rp. 600,- Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,- Rp ,- Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp ,- a. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mempunyai buku pencatatan pesanan obat FOI dari provider Apotek atau Instalasi Farmasi PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut. b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara periodik dengan Perwakilan Perusahaan Farmasi di daerah, Distributor serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka menunjang pemanfaatan Formularium Obat InHealth di lapangan. Direksi, Roy Ibrahim Direktur Teknik Operasional INDEKS KELAS NO KELAS KELAS 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) ANTIPIRAI ANESTETIK UMUM ANESTESI LOKAL ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS ANTIALERGI ANAFILAKSIS ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 9; UMUM KHUSUS 10; ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTI NYERI PADA SARAF ANTIINFEKSI ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL ANTIFILARIA ANTIBAKTERI BETA LAKTAM TETRASIKLIN KLORAMFENIKOL KOTRIMOKSAZOL MAKROLID AMINOGLIKOSID KUINOLON SEFALOSFORIN GLIKOPEPTIDA ANTI BAKTERI LAIN ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA ANTITUBERKULOSIS ANTIFUNGI ANTIPROTOZOA 29 HAL INDEKS KELAS xii xiii

9 INDEKS KELAS NO KELAS KELAS HAL ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS ANTIMALARIA ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN ANTI VIRUS ANTI HERPES ANTI HEPATITIS ANTIMIGREN DAN VERTIGO ANTIPARKINSON ANTI MIASTENIA GRAVIS OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH ANTIANEMI ANTIKOAGULASI OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK DESINFEKTAN DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA BIGUANID ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR TIAZOLIDINEDION DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR ANTIDIABETIK PARENTERAL HORMON KELAMIN ESTROGEN PROGESTERON LAIN-LAIN HORMON TIROID DAN ANTITIROID KORTIKOSTEROID OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA ANTIARITMIA ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 52 NO KELAS KELAS BETA BLOCKER KALSIUM ANTAGONIS ANGIOTENSIN II ANTAGONIS ANTIHIPERTENSI LAIN GAGAL JANTUNG ANTITROMBOTIK TROMBOLITIK ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK KARDIOVASKULAR LAIN-LAIN OBAT UNTUK SYOK SYOK KARDIOGENIK ANTIHIPERLIPIDEMIA OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI ANTIFUNGI ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK KAUSTIK LAIN - LAIN LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL PARENTERAL OBAT MATA SISTEMIK TOPIKAL ANESTETIK LOKAL ANTIMIKROBA ANTIINFLAMASI MIDRIATIK MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA LAIN - LAIN OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN ANTIBAKTERI KORTIKOSTEROID LAIN - LAIN OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK RELAKSAN UTERUS 83 HAL INDEKS KELAS xiv xv

10 INDEKS KELAS NO KELAS KELAS 22 - PSIKOFARMAKA 84; ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 84; ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA ANTIOBSESIF KOMPULSIF ANTIPSIKOSIS GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS ANTIEMETIK ANTIHEMOROID ANTISPASMODIK OBAT DIARE KATARTIK OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA PPOK ANTITUSIF EKSPEKTORAN SURFAKTAN MUKOLITIK LAIN-LAIN VITAMIN DAN MINERAL OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN PALIATIF IMMUNOSUPRESAN ANTIHORMON SITOTOKSIK GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) ANALGESIK NARKOTIK PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 129; PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER PRODUK DARAH RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN IMMUNOGLOBULIN SERUM VAKSIN LAIN - LAIN ALAT KESEHATAN 136 HAL Daftar Obat I : Formularium Obat InHealth xvi

11 KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Nichostan 500 Bern Land Nich tab./kaps. 500mg Asam Mefenamat susp. 50mg/5ml, btl. 60ml Pondex R. Maks : 1 btl/kasus 2 Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Rindopain Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac 10 Nove Yari Bern Otto Bern Hexp Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif tab. 10mg R. Maks : 5 hari inj. 10mg/ml, 1ml R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari 1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Latrol 3% 3 Metampiron Metampiron Antalgin Lexagin Metampiron Hexp Otto Mola Bern inj. 30mg/ml, 1ml R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari tab. 500 mg R. Maks : 15 tab/kasus 1

12 1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN Metampiron inj. 250 mg/ml, 2 ml Antalgin Luca R. Maks : 6 amp/hari, maksimal 3 hari Metampiron Antrain Novaldo Novalgin 4 Parasetamol Parasetamol Erlamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Parasetamol Paracetamol Fasidol Grafadon Drops Parasetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Intr Yari Aven Erla Bern Ifar Graf Luca Bern inj. 500mg/ml, 2ml R. Maks : 3 amp/hari, maksimal 3 hari tab./kap. 500mg drop 100mg/ml, 15ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. 120mg/5ml, 60ml R. Maks : 2 btl/kasus Parasetamol Inf. 1000mg/100mL Paracetamol Bern R. Maks : 4 btl/hari Parasetamol supp. 125 mg Pamol Supp Intr hanya untuk Hiperpireksia R. Maks : 3 buah/kasus 5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Tramadol kaps. 50mg Tramadol Tramadol HCl Otto R. Maks : 10 kaps/ 3 hari Trunal DX Tramadol Tramadol HCl Kamadol Tramadol Otto Nove inj. 50mg/ml, 2ml R. Maks : 5 amp/hari KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun. Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Farsifen Ibufenz Phap Yari Phap Ifar Dank tab. 200 mg tab. 400 mg susp. 100mg/5ml, 60ml R. Maks : 1 btl/kasus Ibuprofen susp. 200mg/5ml, 60ml Ibuprofen R. Maks : 1 btl/kasus 2 Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Ketoprofen Remapro 50 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen 100 Profi ka E Kalb Hexp Mers Otto Hexp Ikap tab. 50 mg tab. 100 mg Ketoprofen inj. 50mg/ml, 2ml Kaltrofen Kalb R. Maks : 2 amp/hari Nasafl am Prat selama 3 hari Ketoprofen supp. 100 mg Kaltrofen Kalb Untuk nyeri berat post Ketros Phar operatif, UGD dan luka Profenid Aven bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari 1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 2 3

13 1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari Natrium Diklofenak Renadinac 25 Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Gratheos 50 Nilaren Natrium Diklofenak Megatic Voltadex 4 Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak Kamafl am 25 Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak Erphafl am Kamafl am 50 Prat Phap Graf Hich Ifar Erli tab. 25mg tab. 50mg gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20gr R. Maks : 1 tube/kasus tab. 25 mg tab. 50 mg KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 1.3 ANTIPIRAI Meloksikam supp. 15 mg Meloxicam Untuk nyeri berat post Cameloc operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral. R. Maks : 2 supp/hari maks 3 hari 1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut Allopurinol Allopurinol Allopurinol Loric Allopurinol Nilapur 300 Allopurinol 2 Probenesid Probenid Probenid Land Nich Hexp tab. 100mg R. Maks : 30 tab./bln tab. 300mg R. Maks : 30 tab./bln tab. 500mg 1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 5 Meloksikam 3 Piroxicam Untuk artritis berat Meloksikam Meloxicam Meloxicam Cameloc 7,5 tab. 7,5 mg R. Maks : 30 tab/bln Piroxicam dene 10 Grazeo Piroxicam Graf Yari tab. 10 mg R. Maks : 30 tab./bln 4 Meloksikam tab. 15 mg Meloxicam Meloxicam 15 Otto R. Maks : 30 tab/bln Cameloc 15 Meloksikam Mexpharm Movi-cox Relox Dank Boeh Yari inj. 15mg/1,5 ml, 1,5ml Piroxicam kaps./tab. 20mg Denicam Erli Untuk artritis berat yang Piroxicam tidak respon dengan Piroxicam Yari dosis 10 mg, pemberian maks 7 hari, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal R. Maks : 7 hari 5

14 2. ANESTETIK KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 2 ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Midazolam Anesfar Fortanest Hipnoz Prat Kalb Phar R. Maks : Dosis maintenance = 1mg/ jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian) inj. 5mg/5ml, 5ml KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 3 Komb : Lidokain dan Prilokain Hanya untuk anastesi pada saat insersi IV catheter. Komb (per gr) : krim, tube 5 gr Lidokain 25 mg dan Prilokain 25 mg Topsy Gale R. Maks : 1 tube/kasus 3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 3.1 ANTIALERGI 1 Cetirizine HCl Cetirizine HCl Cetirizine Cetirizine Cetirizine 10 Land Hexp tab./kaps. 10mg R. Maks : 1 tab/hari 2. ANESTETIK 3. ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS Midazolam Fortanest Hipnoz Sedacum Kalb Phar inj. 15 mg/3ml, 3ml 2 Propofol 1% Hanya untuk kasus anestesi dan sedasi pada pemasangan ventilator di ICU. Propofol 1% Proanes 1% (MCT/ LCT) Sanb Emulsi untuk injeksi, amp. 10 mg/20 ml R. Maks : 7 hari Cetirizine HCl Cetirizine Histrine Ferr drop 10 mg/ml, ml R. Maks : 1 btl/kasus Cetirizine HCl sir. 5mg/5ml, 60ml Lerzin Ifar R. Maks : 1 btl/kasus 2 Klorfeniramin Klorfeniramin Chlorpheniramine Aptk tab. 4 mg (hidrogen maleat) 3 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 2.2 ANESTESI LOKAL 1 Bupivacaine HCl 0,5% Bupivacaine HCl 0,5% Bupivacain 2 Lidocain HCl 2% Bern inj. 5 mg/ml, 4 ml Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine Loratadine Nula Graf Nove tab. 10mg R. Maks : 1 tab/hari Loratadine sir 5 mg/5 ml, 60 ml Lorihis Erli R. Maks : 1 btl/kasus Lidocain HCl 2% Lidocain HCl Bern inj. 2%, 2 ml 6 7

15 3. ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 4 Fexofenadine Hanya untuk kasus rhinitis alergi dan chronic idiopathic urticaria Fexofenadine tab. 30 mg Telfast Sano R. Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari Fexofenadine tab.120 mg Telfast OD Sano R. Maks : 1 tab/hari, maks 5 hari 5 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl Komb : Pseudoephedrine HCl 60 mg dan Triprolidine HCl 2,5 mg Valved Nichofed Komb. (tiap 5 ml): Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidine 1,25 mg Protifed Nichofed Glob Nich Graf Nich Hanya untuk kasus rhinitis alergi tab. sir. 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 7 Komb : Pseudoephedrine Sulfat dan Loratadine 3.2 ANAFILAKSIS Komb : Pseudoefedrine Sulfat 120 mg, Loratadine 5 mg Cronase 1 Deksametason Deksametason Deksametason methasone 2 Difenhidramin Difenhidramin Difenhidramin 3 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinephrine Glob Phap Phap Ethi 4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Kalsium Glukonat Hanya untuk kasus rhinitis alergi tab. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), 1 ml R. Maks : 4 amp/hari inj. 10mg/ml, 1ml inj. 0,1% (sbg. HCl/ bitartrat), 1ml 3. ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 6 Komb : Pseudoephedrine HCL dan Terfenadine HCL Hanya untuk kasus rhinitis alergi Kalsium Glukonat Calcii Gluconas 2 Magnesium Sulfat Ethi inj. 100mg/ml, 10ml Komb : Pseudoefedrine HCl 30 mg, Terfenadine HCL 40 mg Rhinofed tab. Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat 3 Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat Aptk Aptk serb., ktg 30 g inj. 25%, amp 10 ml 8 9

16 4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 5. ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 4.2 KHUSUS 1 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. siklofosfamid dosis tinggi b. ifosfamid Mesna inj. 100mg/ml, 4ml Uromitexan Tmin R. Maks : Sesuai dengan dosis Ifosfamid 2 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfi n/opioid Nalokson HCl Nokoba 3 Neostigmine Neostigmine Neostigmin Hameln Prostigmin 5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Prat Comb Tmin inj. 0,4mg/ml, 2ml inj 0.5 mg/ml Diazepam inj. 5 mg/ml, ml Stesolid Acta R. Maks : 10 amp/kasus, Valdimex Mers kecuali untuk kasus di ICU KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 2 Fenitoin Na Fenitoin Na Kutoin 100 Phenytoin Zentropil Mers Ikap Luca kaps. 100 mg R. Maks : 90 kaps./bln Fenitoin Na Inj 50mg/ml, amp 2 ml Kutoin inj Mers Untuk status konvulsivus Natrium Phenytoin Phap R. Maks : Dosis awal Phenytoin Ikap maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance mg/hari dalam dosis terbagi. 3 Fenobarbital Fenobarbital Phenobarbital Phenobarbital tab 30 mg Fenobarbital inj. 100mg/ml, 2ml Sibital inj Mers R. Maks : 40 mg/kg/bb 4 Asam Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Asam Valproat tab. 300 mg Ikalep Ikap R. Maks : mg/hari 5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) 5. ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 10 Diazepam lar. rektal 5mg/2,5ml, 2,5ml Stesolid Acta hanya untuk kasus di emergensi Trazep Prat R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang Diazepam lar. rektal 10mg/2,5ml, 2,5ml Stesolid Acta hanya untuk kasus di emergensi Trazep Prat R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang Natrium Valproat tab. 250 mg Depakote Abbt R. Maks : 90 tab./bln Natrium Valproat tab. ER 250 mg Depakote ER Abbt R. Maks : 60 tab./bln Natrium Valproat tab. ER 500 mg Depakote ER Abbt R. Maks : 60 tab./bln Natrium Valproat Valeptik Depakene Otto Abbt sir. 250mg/5ml, btl. 120ml R. Maks : 5 btl./bln 11

17 5. ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 6. ANTIINFEKSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin Karbamazepin Carbamazepine Bamgetol 200 Mers tab. 200mg 2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/ atau postherpetic neuralgia Gabapentin Gabexal Alpentin Gabapentin Nepatic Alpentin Gabexal Sand Acta Dank Acta Sand kaps. 100mg kaps. 300mg 3 Pregabalin Hanya untuk kasus diabetic neuropathy dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis Pregabalin kaps. 50 mg Lyrica Pfi z R. Maks : 60 kaps/bln Pregabalin kaps. 75 mg Lyrica Pfi z R. Maks : 60 kaps/bln 6 ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol Albendazol Albendazole Albendazole 2 Mebendazol tab. 400mg KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 3 PiranteL PiranteL Pyrantel Pyrantel ANTIFILARIA 1 Dietikarbamazin Dietikarbamazin Dietikarbamazin 6.2 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicilin 500 Amoxycillin 500 Amoxicillin Scannoxyl Yari Aptk Hexp Temp tab. 125 mg tab.100 mg kaps. 250 mg tab. 500mg Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 10 ml Amobiotic Drops Bern R. Maks : 1 btl/kasus Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 15 ml Amoxsan Sanb R. Maks : 1 btl/kasus Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoksisilin Pehamoxil Bern Bern Phap sir. kering 125mg/5ml, 60ml serb inj.1.000mg, vial 6. ANTIINFEKSI Mebendazol Mebendazol Aptk tab. 500 mg 12 13

18 6. ANTIINFEKSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 2 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Ramoxlan 500 Co Amoxiclave Komb. (tiap 5 ml): Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Ramoxlan Viaclav 3 Ampisilin Ampisilin Ampicillin Ambiopi 500 Rama Rama Dank Mers hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal. tab. 625 mg sir kering, 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus kap. 500 mg KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin 6 Benzatin Penisilin Phap Phap tab. 250mg (sbg. garam K) tab. 500mg (sbg. garam K) Benzatin Penisilin serb. inj IU, 20ml Benzatin Penisilin Phap R. Maks : 1 kali / bln Benzatin Penisilin serb. inj IU, 20ml Benzatin Penisilin Phap R. Maks : 1 kali / bln 7 Sulbenicillin Disodium 6. ANTIINFEKSI Ampisilin Ampisilin 4 Komb. : Ampisillin dan Sulbactam Bern serb. inj.1.000mg, vial Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal Sulbenicillin Disodium Kedacillin 8 Prokain Benzil Penisilin Take serb. inj. 1 g/vial Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbactam 250 mg Picyn 5 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenocin Bern Acta serb. inj. 750 mg, vial Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus betahaemolyticus grup A tab. 125mg (sbg.garam K) Prokain Benzil Penisilin Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Meij serb. inj IU/ ml, 1ml R. Maks : 1 kali / minggu 9 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 14 15

19 6. ANTIINFEKSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 9 Meropenem b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. c. Tidak untuk profi laksis bedah, kecuali bedah jantung. R. Maks : 1). Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2). Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari Meropenem inj. 500mg, vial Dexipenem Meropenem Soho Merofen Dank Ronem Prat Meropenem Dexipenem Meropenem Meropenem TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCl Hexp Soho inj mg, vial KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 3 Doksisiklin Doksisiklin Doxycycline Doxycycline 4 Lincomycin HCL kaps. 100mg (sbg.hiklat/hcl) Lincomycin HCL kaps. 500 mg Lincomycin Nichomycin Nich KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak. Kloramfenikol Grafacetin Kloramfenikol Chloracol Kloramfenikol Kloramfenikol Chloramex Chlorbiotic Graf Ifar Bern Acta Bern tab. 250 mg susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), 60ml serb. inj. 1000mg/ml (sbg.natrium Suksinat), 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus infl uenzae 6. ANTIINFEKSI Tetrasiklin HCl Tetracycline Tetrasiklin Tetrasiklin HCl Tetracycline Camicycline Ramatetra Oxytetracycline HCl Bern Phap Luca Rama kaps 250 mg kaps 500 mg 2 Thiamphenicol Thiamphenicol Lanacol Nilacol Thiamphenicol Thiamfi lex DS Land Nich Mola kaps. 500mg sir. Kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml Oxytetracycline HCl Terramycin Pfi z inj. 50mg/ml, 10ml

20 6. ANTIINFEKSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol (pediatrik) Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb : Sulfametoksazol 100 mg dan Trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol Pediatrik Cotrimoksazole Pediatrik Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml): Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg Kotrimoksazol (Pediatrik) Cotrimoksazole 2 Kotrimoksazol (Dewasa) Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg Ulfaprim Sultrimmix Phap Hexp Bern tab. sir. 60ml tab KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 3 Kotrimoksazol Forte Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg Fasiprim Forte Graprima Forte Sultrimmix DS MAKROLID 1 Eritromisin Eritromisin Eritromisin Trovilon Eritromisin Erythromycin Eritromisin Eritromisin Eritromisin Erythromycin 2 Spiramisin Spiramisin Ismacrol Spiramycin 3 Klindamisin Klindamisin Clindamycin 150 Klindamisin Ifar Graf Bern Ifar Yari Temp Nove kapl. kaps. 250mg (sebagai Stearat) kapl. 500mg sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), 60ml tab/kap. 500mg kaps. 150mg 6. ANTIINFEKSI Klindamisin Clindamycin Klindamisin Daclin 300 mg Temp kaps. 300mg 18 19

21 6. ANTIINFEKSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 4 Clarithromycin Clarithromycin kapl. 500 mg Orixal Ifar KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN Amikasin sulfat Amikacin Streptomisin inj. 500 mg, 2ml 6. ANTIINFEKSI 5 Roxithromycin Roxithromycin tab. 150mg Ixor Soho Rulid Aven R. Maks : 10 hari /kasus Roxithromycin tab. 300mg Sitro 300 Intr R. Maks : 10 hari /kasus 6 Azithromycin Streptomisin Streptomycin Meiji Meij serb. Inj.1000 mg (sbg. Sulfat), 1ml 4 Kanamycin hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin. Azithromycin tab. 250mg Azitromycin Soho R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari Azithromycin Azitromycin Azitromycin Binozyt Azithromycin Azithromycin DS Azomax Trozin DS AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin Soho Sand Soho Temp tab. 500mg R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari sir. kering 200mg/5ml, 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus KUINOLON Kanamycin Kanamycin Hexp serb. Injeksi 1000 mg 1 Siprofl oksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Siprofl oksasin Ciprofl oxacin Siprofl oksasin 500 Siprofl oksasin Siprofl oksasin Infus Ciprofl oxacin Fresenius Starquin 0,2% Bern Hexp Hexp Fres tab. 500mg inf. 2mg/ml, 100ml R. Maks : 4 btl/hari Gentamisin Gentamycin inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), 2ml 2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Amikasin sulfat Amikacin 250 inj. 250mg, 2ml 2 Levofl oxacin Levofl oxacin Levofl oxacin Levofl oxacin Levofl oxacin Levofl oxacin Levofl oxacin Levofl oxacin Levoxal Bern Soho Sand tab. 500mg R. Maks : 10 hari inf. 500mg/ 100 ml R. Maks : 1 btl./ hari, maks 10 hari 20 21

22 6. ANTIINFEKSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 3 Ofl oksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN Sefadroksil Lostacef Ifar sir. kering 250mg/5ml, 60ml 6. ANTIINFEKSI 22 Ofl oksasin Ofl oxacin Ofl oxacin Flotavid 200 Ofl oksasin Ofl oxacin Ofl oxacin Grafl oxin 400 Nove Mers Nove Graf tab. 200mg R. Maks : 10 hari tab. 400mg R. Maks : 10 hari 4 Moksifl oksasin a. Hanya dapat diberikan pada pasien diatas 18 tahun. b. Sebagai terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi) SEFALOSFORIN Moksifl oksasin tab 400 mg Avelox Bayr Hanya untuk terapi lanjutan setelah pemberian Moksifl oksasin infus. R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari. Moksifl oksasin infus 400 mg/250 ml Avelox Bayr R. Maks : 1 btl/hari, maks 5 hari. 1 Sefadroksil Sefadroksil Cefadroxil 500 Sefadroksil 500 Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Sefadroksil Hexp Bern Bern Ifar Hexp kaps. 500 mg sir. kering 125mg/5ml, 60ml 2 Cefazolin Untuk profi laksis pada bedah Cefazolin inj. 1 g/vial, 1 gr Cefazolin Selama 24 jam 3 Cefi xime Cefi xime Cefi xime Cefi xime Helixim Cefi xime Cefi xime Cefi xime OGB Helixim DS Hexp Ifar Hexp Ifar kaps. 100mg sir kering 100mg/5ml, 30 ml 4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test) Ceftazidime inj. 1g/vial Ceftazidime Ceftazidime Hexp R. Maks :10 hari 5 Cefuroxime axetil Cefuroxime axetil tab. 250mg Zinnat Glax R. Maks : 10 tab/kasus Cefuroxime axetil tab. 500mg Zinnat Glax R. Maks : 10 tab/kasus 6 Cephalexin Cephalexin Lexipron Cephalexin Ifar kaps. 500 mg 23

23 6. ANTIINFEKSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 7 Sefotaxim Sefotaxim inj. 1000mg, vial Cefotaxime Sefotaksim Hexp 8 Seftriakson KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampicin Rifampicin Rifampicin tab. 300 mg 6. ANTIINFEKSI Seftriakson inj. 1000mg, vial Ceftriaxone R. Maks : 3 vial/hari Seftriaksone Hexp selama 5 hari ANTITUBERKULOSIS 1 Rifampicin GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Vankomisin Hidrokhlorida Vancep Prat Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dnegan hasil kultur). inj. 500 mg, vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). Teicoplanin Targocid ANTI BAKTERI LAIN Aven inj. 400mg/ml 1 Mesalazine Untuk : a. Episode akut colitis ulcerative b. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida. Mesalazine tab. 250mg Midodrine Apex Salofalk Dava R. Maks : 60 tab/bln 2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac 450 Rifampisin Rifampicin Rifampisin Rifampicin Rifampisin 2 Etambutol Hidroklorid Etambutol Hidroklorid Ethambutol Tibitol 250 Etambutol Hidroklorid Ethambutol Tibigon Tibitol Isoniazid Isoniazid I.N.H Mers Bern Bern Hexp Mers Hexp Mers tab. 300 mg tab. 450 mg tab. 600 mg tab. 250mg tab. 500mg tab. 100 mg Sulfasalazin Sulfasalazin Sulfi tis Bern Prat tab. 500mg R. Maks : 60 tab/bln Isoniazid I.N.H tab. 300 mg 24 25

24 6. ANTIINFEKSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 4 Pirazinamid Pirazinamid Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid Komb. : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol Mers tab. 500 mg Kombinasi / tab. Fixed Dose Combination: Rifampicin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pyrazinamid 400 mg, Ethambutol 275 mg Rimstar 4 FDC Sand R. Maks : 1 tab/ 15kg Rifastar Prms BB, maks selama 3 bulan pertama 6 Komb. : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN Rimactazid Paed Sand terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan Komb. : Rifampisin 450 mg, Isoniazid 300 mg Rimactazid 450/300 8 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 6.4 ANTIFUNGI Komb : Isoniazid 400 mg + vitamin B6 10 mg Inoxin 1 Griseofulvin : Micronized Sand kap. terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa R. Maks : 30 tab/bln, maks 4 bulan tab. 6. ANTIINFEKSI Komb: Rifampicin tab. Kunyah 275 mg 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pyrazinamid 150 mg Rimcure Paed Sand R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks selama 3 bulan pertama Griseofulvin : Micronized Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin : Micronized Rexavin 500 Phap Ifar tab. 125mg kapl. 500 mg 7 Komb. : Rifampisin, Isoniazid Komb. Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg tab. kunyah 2 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain. b. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver

25 6. ANTIINFEKSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN Ketokonazol tab. 200mg Ketoconazole Ketokonazol Hexp Mycoderm Otto KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 6 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 6. ANTIINFEKSI 3 Nistatin Nistatin tab. vagina IU Nistatin Vaginal Phap R. Maks : 10 tab/kasus Nistatin tab IU Nistatin tsg Phap R. Maks : 30 tab/bln Nistatin susp IU/ml, Enystin Dank Untuk infeksi jamur oral Fungatin Ferr R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu Nistatin susp IU/ml, ml Cazetin Ifar Untuk infeksi jamur oral R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu 4 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik Fluconazol kaps. 150mg Fluconazol R. Maks : 1 kaps/hari Kifl uzol maks 7 hari Fluconazol Cryptal Fluconazole Zemyc Prat Land Phar inj. 200mg/100ml, R. Maks : 1 vial/hari selama 7 hari 5 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) Polikresulen supp. vaginal 90mg (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Albothyl Ovula Phar R. Maks : 10 supp/kasus 7 Terbinafi ne HCl Terbinafi ne HCl tab. 250 mg Interbi Intr R. Maks : 1 tab/hari, maks. 6 minggu 6.5 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol Metronidazol Metronidazole Metronidazol Metronidazole Metronidazole Grafazol Metronidazol Farizol Metronidazol Diazole Metronidazol Bern Graf Ifar Bbmi Fres tab 250 mg tab. 500mg susp. 125mg/5ml, lar. infus 5mg/ml, R. Maks : 3 btl/hari Metronidazol ovula 500mg Vagizol Micafungin Mycamine Aste serb. infus 50mg/vial 28 29

26 6. ANTIINFEKSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 2 Komb : Metronidazol, Nystatin KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 1 Pirimetamin 6. ANTIINFEKSI Komb : Metronidazol 500 mg, Nystatin IU Vagistin Comb ovula Pirimetamin Primet 6.6 ANTI VIRUS ANTI HERPES tab. 25 mg ANTIMALARIA 1 Komb : Sulfadoksin- Pirimetamin Komb : Sulfadoksin- Pirimetamin Sulfadoxine- Pyrimethamine 2 Kuinin Untuk malaria cerebral tab 1 Asiklovir Asiklovir Acyclovir Acyclovir Zorel 200 Asiklovir Acyclovir Scanovir 400 Zorel 400 Yari Temp tab. 200 mg tab. 400mg Kuinin Quinine 3 Primakuin Primakuin Primaquine 4 Artemether Artemether Artem Phap Mmbi tab Salut 222 mg tab 15 mg (sbg. Fosfat) inj. 80 mg/ml ANTI HEPATITIS 1 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. Lamivudin Heplav tab. 100mg 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. 5 Komb : Artemether dan Lumefantrine Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Telbivudin Sebivo Nova tab. 600 mg Komb : tab. Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg Coartem Nova R. Maks : 24 tab/kasus 3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi 30 31

27 6. ANTIINFEKSI KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 3 Adefovir dipivoxil b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida. Tidak diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke Adefovir dipivoxil tab. 10mg Hepsera Gski R. Maks : 30 tab/bln, maks 48 minggu 4 Pegylated Interferon a-2a Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 5 Pegylated Interferon α- 2b Pegylated Interferon α- 2b PegIntron Pegylated Interferon α- 2b PegIntron Pegylated Interferon α- 2b PegIntron 6 Ribavirin Ribavirin Rebetol Copegus Msdi Msdi Msdi Msdi Roch Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu inj. 50 mcg/0.7 ml, 0.7 ml inj. 80 mcg/0.7 ml, 0.7 ml inj. 100 mcg/0.7 ml, 0.7 ml tab. 200mg 6. ANTIINFEKSI Pegylated Interferon a-2a Pegasys Pegylated Interferon a-2a Pegasys Roch Roch inj. 135mcg/0.5ml, inj. 180mcg/0.5ml, 32 33

28 7. ANTIMIGREN DAN VERTIGO 8. ANTIPARKINSON KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 7 ANTIMIGREN DAN VERTIGO 1 Betahistine dihidroklorida Betahistine dihidroklorida Betaserc Vertikaf 2 Betahistin Mesilat Betahistin Mesilat Lexigo Vastigo Vercure 3 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein Abbt Mola Temp Hanya untuk penyakit Meniere's tab. 8mg R. Maks : 15 tab/kasus tab. 6mg R. Maks : 15 tab/kasus Untuk serangan migren akut Komb : Ergotamin tab. 1 mg (tartrat), Caffeine 100 mg Ericaf Temp R. Maks : 8 tab/minggu KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 3 Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl Komb : Levodopa 100 mg. Benzerasid HCl 28,5 mg Leparson Levoben Mers tab. R. Maks : 180 kaps/bln 4 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun Pramipexole HCl tab mg Sifrol ER Boeh R. Maks : 30 tab/bln Pramipexole HCl tab 0.750mg Sifrol ER Boeh R. Maks : 30 tab/bln 5 Komb : Levodopa, Carbidopa Entecapone Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson 8. ANTIPARKINSON 8 ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Trihexyphenidyl HCl Hexymer-2 Mers tab. 2mg Komb : Levodopa tab. 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg Stalevo Nova R. Maks : 90 tab/bln 6 Ropinirole 2 Komb : Levodopa dan Benzerasid Komb : Levodopa kaps 100 mg. Benzerasid 25 mg Madopar Roch R. Maks : 180 kaps/bln Ropinirole tab. prolonged release 2mg Requip Glax R. Maks : 30 tab/bln Ropinirole tab. prolonged release 4mg Requip Glax R. Maks : 30 tab/bln Ropinirole tab. prolonged release 8mg Requip Glax R. Maks : 30 tab/bln 34 35

29 9. ANTI MIASTENIA GRAVIS 10. OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 9 ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf Pyridostigmine tab. 60 mg Mestinon Tmin R. Maks : 120 tab/bln 10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat Asam Folat Afolat Starfolat Asam Folat Anemolat 2 Low Molecule Iron (III) Sucrose Low Molecule Iron (III) Sucrose Nefrofer Rinofer Rama Phap Kalb Yari tab. 400 mcg tab. 1mg Hanya untuk kasus HD dengan defi siensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dl inj. 100mg/5ml, 5ml KELAS - OBAT KODE PABRIK CATATAN 10.2 ANTIKOAGULASI 1 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofi brinogenemia Asam Traneksamat Lexatrans 250 Kalnex Asam Traneksamat Kalnex Lexatrans 500 Nexitra Asam Traneksamat Haemostop Kalnex Tranexid Asam Traneksamat Asam Tranexamat Kalnex Tranexid 2 Fitomenadion (vitamin K) Mola Kalb Kalb Mola Ifar Nove Kalb Hexp Kalb kaps./tab. 250 mg kaps./tab. 500 mg inj. 250mg/5ml, inj. 500mg/5ml, 10. OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 3 Low Molecular Weight Iron Dextran Low Molecular Weight Iron Dextran Cosmofer 4 Sianokobalamin (Vitamin B12) Prat Hanya untuk kasus HD dengan defi siensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dl inj. 100mg/2ml, Fitomenadion (vitamin K) Phytomenadione 3 Heparin Natrium Phap tab. salut 10mg Heparin Natrium inj IU/ml, Inviclot Prat R. Maks : Dosis sesuai dgn target APTT (maks IU/hari) 4 Warfarin Untuk terapi trombosis Sianokobalamin (Vitamin B12) Vitamin B12 tab. 50 mcg Warfarin tab. scored 2mg (garam Na/K) Simarc 2 Prat R. Maks : Dosis harian sesuai dgn INR (2-4mg/hari) 36 37