Daftar Obat InHealth. Edisi kelima DENGAN harga

Transkripsi

1 Daftar Obat InHealth Edisi kelima 2013 DENGAN harga

2

3 i Daftar Isi Daftar Isi... Kata Pengantar... Petunjuk Pelaksanaan Daftar Obat InHealth (DOI) Edisi V Periode Januari - Desember i iii v 1. Daftar Obat I Daftar Obat II Singkatan Nama Pabrik Singkatan Istilah Indeks Kelas Terapi Indeks Nama Generik Indeks Nama Dagang

4

5 Kata Pengantar iii Pemberian obat dalam mata rantai pelayanan kesehatan memegang peranan yang besar, baik dari sisi mutu maupun biaya pelayanan kesehatan. Hal ini menjadi lebih penting bagi InHealth yang mengelola asuransi kesehatan dengan sistem Managed Care. Salah satu upaya yang dilakukan adalah menetapkan acuan daftar obat yang dapat diberikan bagi peserta yang disusun dalam suatu Daftar Obat InHealth (DOI). Dengan pertimbangan bahwa Daftar obat InHealth (DOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta InHealth, maka Tim Penyusun Daftar Obat InHealth (DOI) berupaya untuk memitih obat-obat yang disesuaikan dengan perkembangan teknologi kedokteran dan teknologi farmasi atas dasar rekomendasi Para Ahli yang kompeten di bidangnya, sehingga mutu maupun ketersediaan obat tersebut dapat tetap terjaga. Untuk tetap menjaga mutu dan ketersediaan obat bagi peserta InHealth, Daftar Obat InHealth (DOI) dievaluasi, direvisi dan diperbarui secara berkala. Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dalam penyusunan DOI (Daftar Obat InHealth) edisi V tahun 2013 ini. Kami mengharapkan agar seluruh perusahaan farmasi dan distributor yang terlibat di dalam DOI (Daftar Obat InHealth) edisi V tahun 2013 ini memenuhi komitmennya untuk menyediakan obat sesuai kebutuhan peserta InHealth.

6 iv Kepada seluruh Provider InHealth, kami berharap agar semaksimal mungkin menggunakan obat yang ada di dalam Daftar Obat InHealth (DOI) kepada peserta InHealth sesuai indikasi medis. Kiranya Daftar Obat InHealth (DOI) dapat memberi manfaat yang optimal bagi seluruh stakeholder. Jakarta, 21 November 2012 PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Direksi, Rosa Ch. Ginting Direktur Utama

7 PETUNJUK PELAKSANAAN DAFTAR OBAT INHEALTH (DOI) EDISI V PERIODE JANUARI DESEMBER TAHUN 2013 v Daftar Obat InHealth (DOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan rawat jalan pertama (RJP) di Dokter InHealth atau klinik, rawat jalan lanjutan (RJL), dan rawat inap (RI) di Provider Lanjutan yaitu Praktek Dokter Spesialis dan Rumah Sakit. I. DEFINISI DAN PENGERTIAN 1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat kepada masyarakat dan melakukan kerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk menyalurkan obat bagi peserta InHealth. 2. Daftar Obat InHealth (DOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh InHealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta InHealth. 3. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek. 4. Harga Satuan Obat DOI adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider InHealth satu harga sudah termasuk PPN 10% di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara InHealth dengan perusahaan farmasi. 5. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh pabrik yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (brand name). 6. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan tidak menggunakan merk dagang. 7. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan

8 vi yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 8. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Pertama. 9. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta InHealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari. 10. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap. 11. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh institusi yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. 12. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terdiri atas Provider Pertama dan Provider Lanjutan. 13. Pedagang Besar Farmasi (PBF) adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat - obatan produksi perusahaan obat/perusahaan farmasi. 14. Restriksi penggunaan adalah batasan indikasi penggunaan obat. II. RUANG LINGKUP / BATASAN 1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang tertera dalam DOI Edisi V Periode Januari - Desember Tahun Obat yang diresepkan oleh dokter provider InHealth dan tertera dalam DOI Edisi V Periode Januari - Desember Tahun 2013 ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

9 3. Daftar Obat InHealth (DOI) terdiri dari Daftar Obat Penyakit Umum dan Khusus, serta obat penyakit kanker berdasarkan rekomendasi Tim Pakar, yaitu: a. Daftar obat I - Obat untuk penyakit umum dan khusus - Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3-5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari. - Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika yang tertera dalam DOI Edisi V Periode Januari - Desember Tahun Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan medis dari Dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. - Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. - Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut. - Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien. - Pengambilan obat InHealth dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. vii b. Daftar obat II - Obat penyakit kanker (Sitostatika) - Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien.

10 viii - Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi. - Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan pertama obat sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. - Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi. - Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat. - Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. - Pengambilan obat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama generik dan atau nama dagang (Brand name) yang tercantum dalam DOI Edisi V Periode Januari Desember Tahun 2013, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat DOI sesuai dengan resep dokter tersebut. 2. Apabila obat DOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk dalam DOI (Obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.

11 ix IV. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/ INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Penyediaan Obat Untuk menjamin ketersediaan obat, maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat DOI sesuai kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. 2. Proses pemesanan obat Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan obat DOI ke Distributor harus memenuhi persyaratan dan mekanisme sebagai berikut: a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit dapat menggunakan surat pemesanan obat dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth. Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama, No. Induk Karyawan, tanda tangan, cap InHealth, dan tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke pedagang besar farmasi/distributor. b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mencatat setiap pemesanan obat DOI dari Apotek /Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut. c. Jenis dan jumlah obat DOI yang dipesan didasarkan pada: - Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya - Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit). d. Proses pengadaan obat DOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK (Apotek) dapat diambil dari pabrikan/ distributor manapun yang nilai penggantiannya sesuai dengan yang tercantum dalam Daftar Obat InHealth (DOI) Edisi V Periode Januari - Desember 2013.

12 x e. Alur pemesanan obat InHealth INHEALTH PROVIDER INHEALTH DISTRIBUTOR VERIFIKASI SP OBAT SP OBAT LEGALISASI SP Kirim SP SUDAH DILEGALISASI Kirim SP SUDAH DILEGALISASI Verifikasi OBAT DITERIMA Max. 7 Hhari PENGIRIMAN OBAT 3. Monitoring ketersediaan obat. a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit berkewajiban memberikan fotokopi setiap faktur penjualan obat DOI dari distributor kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia melalui Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) yang ditunjuk. b. Berdasarkan faktur tersebut, Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia dapat memonitor dan mengetahui ketersediaan obat DOI di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Faktur tersebut juga digunakan untuk memastikan kesesuaian obat DOI yang datang dengan obat DOI yang dipesan oleh Apotek atau Instalasi Rumah Sakit. Apabila terdapat ketidaksesuaian terhadap hal tersebut diatas Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi

13 Jiwa InHealth Indonesia harus segera mengantisipasi sehingga tidak sampai menyulitkan peserta InHealth. c. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan pemesanan obat DOI bagi kebutuhan peserta InHealth harus segera menghubungi Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth terdekat. d. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat DOI tertentu dan atau harga obat DOI yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah sakit, maka Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PTAsuransi Jiwa InHealth Indonesia harus segera melakukan pengecekan ke Apotek dan atau Distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia setempat, maka masalah tersebut dapat dilaporkan secara berjenjang ke Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. xi V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Harga Satuan Obat DOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10 %. 2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn 10%. 3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan yang besarnya adalah sebagai berikut : Harga Satuan Faktor Pelayanan Maksimal Rp , >Rp ,- sampai dengan Rp , >Rp ,- sampai dengan Rp , >Rp ,- sampai dengan Rp , >Rp ,- 0.02

14 xii 4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 300,- (tiga ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 500,- (lima ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan. 5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuhpuluh lima rupiah) untuk setiap kapsul. 6. Contoh perhitungan 1. RESEP OBAT JADI R/Herbesser CD 100 mg XXX S 1 dd 1 Herbesser CD kap. 100 Rp ,- Perhitungan biaya obat: (Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service (30 x Rp ,- x 1,20) + Rp. 300,- = Rp ,- + Rp. 300,- = Rp ,- Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp ,- 2. RESEP OBAT RACIKAN R/ Cefadroxil 350 mg Metampiron 400 mg m.f.pulv.da in cap dtd XX s 4 dd cap. I Dalam DOI tersedia : Cefadroxil kap. 500 Rp. 550,- Metampiron tab. 500 Rp. 125,-

15 xiii Maka untuk mengerjakan resep obat racikan diatas dibutuhkan : Cefadroxil 350 mg x 20 = mg setara dengan 14 kaplet Cefadroxil kap. 500 mg Metampiron 400 mg x 20 = mg setara dengan 16 tablet Metampiron 500 mg Perhitungan biaya obat: (Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) +Embalage / Service+ Biaya Kapsul. Cefadroxil = 14 x Rp. 550 x 1,20 = Rp ,- Metampiron = 16 x Rp. 125 x 1,20 = Rp ,- Embalage/Service = Rp. 500,- Biaya kapsul = 20 x Rp. 75 = Rp ,- Rp ,- Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp ,- VI. KETENTUAN LAIN a. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PTAsuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mempunyai buku pencatatan pesanan obat DOI dari provider Apotek atau Instalasi Farmasi PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut. b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara periodik dengan Perwakilan Pabrik Obat di daerah, Distributor serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka menunjang pelaksanaan Daftar Obat InHealth di lapangan.

16

17 Daftar Obat I : Obat Peresepan Umum dan Khusus

18

19 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 1 - SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER 1.1 ANTASID, ANTIREFLUKS & ANTIULSERASI 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 200mg 1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti Antasida DOEN Prom Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 150mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone) Stomach Muti Atmacid Graf Dexanta Dexa Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidroksida 1. susp., ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar 2, Stomach Muti 2, Atmacid Graf 3, Gastrucid Nufa 3, susp., ml 1 btl/kasus Ranacid Forte Rama 5, Dexanta Dexa 5, Lambucid Hexp 5, SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

20 4 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 3 Ranitidine 1. tab. 150mg Ranitidin Hexp Ranitidine Land Ranitidin Phap Ranitidin Soho Ranitidin Dexa Rancus 150 Mers inj. 50mg/2ml, 4 amp/hari Ranitidine Hexp 1, Ranitidin Phap 1, Ranitidine Soho 1, Ranitidin Nove 2, Ranitidine Otto 2, SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER 4. Famotidine 1. tab. salut selaput 20 mg Famotidine 20 mg Infa tab. salut selaput 40 mg Famotidine 40 mg Infa Sukralfat 1. tab. 500mg Ulsidex Dexa Mucogard Soho Ulsicral Ikap susp. 500mg/5ml, Ulsafate Comb 22, Mucogard Soho 22, Ulsicral Ikap 24,500.00

21 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 6 Lansoprazol 1. kap. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, Maks 4 minggu/kasus tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Lansoprazole Hexp Lansoprazole Infa Lansoprazol Soho Sopralan Mers Lansoprazole Ifar Lanvell Nove inj. 30 mg/vial 1-3 amp/hari, Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat maks 3 hari pendarahan saluran cerna Prosogan Take 86, Omeprazole 1. kaps. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, Maks 4 minggu/kasus tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan 2. serb.inj. 40mg, vial 1-3 amp/hari, Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat maks 3 hari pendarahan saluran cerna Omeprazole Hexp Omeprazole Infa Omeprazole Land Omeprazole Nove Omeprazole Otto Ozid iv Dava 71, Gastrofer Dexa 71, OMZ Ferr 72, Stomacer Sand 72, Pantoprazole 1. serb Inj. 40 mg/vial Pantoprazole Bern 60, hanya untuk rawat inap Pantoprazole Soho 60, SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

22 6 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 1.2 REGULATOR GIT, ANTIFLATULEN & ANTIINFLAMASI 1 Mesalazine Untuk: a. episode akut colitis ulcerativa b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1. tab. 250mg 60 tab/bln Midodrine Apex 3, Salofalk Dava 4, Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa 1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Nove 1, Sulfitis Prat 1, SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER 3 Kombinasi per sachet : a. Tyndallized lyohilisate Lactobacillus acidophillus 340 mg b. dectrose 322 mg, c. vegetable cream powder 45,1 mg d. milk calcium 20 mg, e. bubuk aroma strawberry 40 mg, f. bubuk perasa strawberry 40 mg, g. niacin 1 mg, h. Zn oksida 1,3 mg, i. Thiamine HCl 3 mg, j. Riboflavin 0,3 mg, k. Pyridoxine HCl 0,3 mg, l. Sukrosa 1 mg, m. Stevioside 1 mg, n. Ascorbic acid 25 mg. 1. sachet 1 g Dialac Kalb 2,800.00

23 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 1.3 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25mg/ml, 10 amp/kasus Atropin Infa 1, Atropin Ethi 2, Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 10mg Unthecol Bern Hyorex Rama Scopma Ifar Hiopar Graf Scobutrin Land inj. 20mg/ml, 5 amp/hari Hyoscine inj Otto 6, Buscotica Ethi 6, Gitas Intr 9, Kombinasi : a. Hiosina N Butilbromida 10 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab/kaptab salut selaput 10 mg Spasmacine Kalb Spashi Plus Glob 1, Buscopan Plus Boeh 2, Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih. 1. tab. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1, SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

24 8 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 4 Kombinasi : a. Clinidium Bromida 2,5 mg b. Chlorodiazepoxide 5 mg 1. tab/tab salut selaput Braxidin Sanb Cliad Intr Kombinasi : a. Metamizol Na 500 mg b. Extr. Belladona 10 mg c. Papaverine HCl 25 mg 1. tab. Spasminal Hexp SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER 1.4 ANTIDIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550mg b. Pektin 20mg 1. tab. Kaolin + Pektin Aptk Kombinasi : a. Kaolin 700mg b. Pektin 66mg 1. susp, 120 ml 1 botol/kasus Neo Kaolana Sanb 9, Bismuth Subsalisilat 1. tab. 187,125 mg Neo Adiar Erla tab. 375 mg Scantoma Temp

25 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 4 Activated Attapulgit 1. tab. 600 mg New Diatab Dava Teradi Glob Loperamide 1. tab. 2 mg Antidia Bern Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,70g b. Kalium Klorida 0,30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 4g 1. serb. 100g untuk 200ml air, Ramolit Rama Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,52 g b. Kalium Klorida 0,30 g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 2,7 g 1. serb. 100g untuk 200ml air, Indoralyte Prms Zink Diberikan bersama oralit 1. tab. 20mg 20 tab/kasus Zidiar Temp Zink dispersable Kifa sir. 10 mg/5 ml, 2 btl/kasus Zinkid Infa 18, sir. 20 mg/5 ml, 60 ml 2 btl/kasus Zidiar Temp 8, SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

26 10 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 1.5 LAKSATIF & PENCAHAR 1 Bisakodil Untuk obstipasi 1. tab. 5 mg 15 tab/kasus Laxana Ifar Laxacod Gale Dulcolax Boeh suppositoria 5 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh 10, suppositoria 10 mg 3 supp/kasus Custodiol Apex 6, Dulcolax Boeh 10, SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER 2 Kombinasi: a. Fenolftalein b. Liq. Parafin c. Gliserin 1. susp, 1 btl/kasus Kompolax Ifar 7, Laxadine Gale 12, Kombinasi (per 5 ml): a. Na lauryl suphate 45 mg b. Sorbic acid 5 mg, c. Na citrate 450 mg, d. PEG 625 mg, e. Sorbitol 4,8 g 1. gel, rectal tube 5 ml 3 supp/kasus Laxarec Gale 12,450.00

27 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 1.6 HEPATOPROTEKTOR 1 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg 1. tab. 30 tab/bln Methioson Soho Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) 30 tab/bln 1. tab. 200 mg Curcuma Soho PREPARAT ANOREKTAL 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150mg b. Heksaklorofen 2,5mg c. Lidokain 10mg d. Seng Oksida 120mg 1. 2g 10 supp/ kasus Antihemoroid Supositoria Aptk 2, SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

28 12 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 2 Kombinasi : a. Lithospermi Radix Extractum b. Benzocaine c. Dibucaine HCl d. Diphendhydramine HCl, e. Cetrimide 1. Supp. 10 supp/ kasus Borraginol N Take 5, ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab. 50mg Omedrinat Muti SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER 2 Klorpromazin 1. tab. salut 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk inj. 2ml Klorpromazin Aptk 1, inj. 25mg/ml (HCl), 2ml Cepezet Mers 2, Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf Vomipram Cors Emeran Erli Metoklopramid Phap Sotatic Prat sir 5 mg/5ml, 1 btl/kasus Omevomid Muti 2, Metolon Bern 3, Ethiferan Soho 4,600.00

29 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 3 Metoklopramid 3. drop 0,1 mg/drop, 1 btl/kasus Vomipram Cors 9, inj. 5mg/ml (sebagai HCl), 10 amp/kasus Clopramel Nove 2, Raclonid Acta 2, Metolon Bern 2, Sotatic Prat 2, Ethiferan Ethi 2, Ondansetron a. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi b. Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic 1. tab. 4mg Ondansetron Infa Fudanton 4 Futa 1, Ondansetron Nove 1, Ceteron Comb 1, tab. 8mg Ondansetron Infa 1, Ondansetron Bern 1, Ondansetron Nove 1, Ondansetron Soho 1, inj. 4mg/2ml, Ondansetron Infa 3, Vometraz Dexa 3, Ondansetron Nove 3, Ondansetron Soho 3, Ceteron Comb 3, SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

30 14 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS 1 SUB, NAMA GENERIK, SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER 2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 4 Ondansetron 4. inj. 8mg/4ml, Ondansetron Infa 5, Ondansetron Nove 5, Onetic 8 Prat 5, Ondansetron Soho 5, Domperidon 1. sir 5mg/5ml, Dominal Acta 9, Domperidon Bern 9, Domperidone Hexp 9, Domperidone Land 9, tab. 10 mg Domperidone Yari Domperidone 10 mg Bern Grameta Graf drop 5 mg/ml, 10 ml Vomerin Soho 24, Kombinasi : a. Pyrathiazine chlorotheophyllinat 40 mg b. Pyridoxine HCl 30 mg 1. tab. Anvomer B6 Dexa 1, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 2.1 OBAT JANTUNG 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), 1ml Phinev Phap 1, Epinefrine Ethi 2,280.00

31 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 2 Amiodaron HCl 1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Dava 1, Tiaryt Prat 1, inj. 150mg/3ml, 3ml Kendarone Dava 16, Untuk kasus rawat inap Tiaryt Prat 16, Cordarone Sano 20, Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia 1. tab. 0,25mg 30 tab/bln Digoksin Yari Fargoxin Prat Digoxine Infa Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 1. tab. 2,5mg 30 tab/bln Beta-One Dank 1, Concor Merc 1, Maintate Tana 1, Carvedilol a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 1. kap. 6,25mg 30 kap / bln Vbloc Kalb 1, Carbloxal Sand 1, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

32 16 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 6 Dopamin Hidroklorida Hanya untuk: a. Syok kardiogenik b. Dekompensasi kordis akut c. Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. inj. 40mg/ml, 5ml 5 vial/hari Glomin Luca 12, Indop 200 Prat 12, Udopa Dipa 12, Pro Infark inj Phap 12, Cetadop Ethi 13, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 7 Dobutamin HCl Hanya untuk: a. Infark Myocard akut b. Dekompensasi kordis akut 1. inj. 250 mg, 5 vial/hari Inotrop Prat 32, Dobutel Nove 32, Inodex Dexa 33, Doburan Dipa 33, Dominic Kalb 33, Propranolol HCl. 1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Dexa Farmadral Prat Ramipril 1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand 1,375.00

33 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 9 Ramipril 2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1, Cardace Sano 1, Tenapril Dexa 1, Prohytens 2,5 Nove 1, Ramixal Sand 1, tab.5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1, Cardace Sano 1, Tenapril Dexa 1, Prohytens 5 Nove 1, Ramixal 5 Sand 2, tab.10mg 30 tab/bln Vivace Acta 3, Prohytens 10 Nove 3, Cardace Sano 3, Ramixal Sand 3, Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab. 500mg Asetosal Phap Hanya untuk rematik jantung 2.2 OBAT ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Dexa Diltiazem Infa Farmabes Prat SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

34 18 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 2 Isosorbid Dinitrat 1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Infa Isosorbid Dinitrat Land Isonat 5 Kifa Farsorbid 5 Prat tab. sublingual 10mg Isonat 10 Kifa Farsorbid 10 Prat Vascardin Nich SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 3. inj. 10mg/10ml, Isoket Glax 54, Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD Cedocard Dava 55, Isorbid Phar 55, Farsorbid Prat 55, Gliseril Trinitrat 1. tab. 2.5 mg Nitrokaf Retard Kifa 1, tab. 5 mg Nitrokaf Retard Forte Kifa 2, ACE INHIBITOR/DIRECT RENIN INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5 mg 90 tab/bln Dexacap Dexa Captopril Hexp Captopril Phap Captopril Infa tab. scored 25 mg 90 tab/bln Captopril Hexp Captopril Infa Captopril Phap Dexacap Dexa Farmoten Prat

35 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 1 Kaptopril 3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Hexp Captopril Infa Dexacap Dexa Lisinopril 1. tab. 5 mg 30 tab/bln Tensiphar Acta Noperten Dexa Interpril Intr tab.10 mg 30 tab/bln Tensiphar Acta Odace 10 Dava Noperten Dexa Ramipril 1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand 1, tab. 2,5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1, Cardace Sano 1, Tenapril Dexa 1, Prohytens 2,5 Nove 1, Ramixal Sand 1, tab.5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1, Cardace Sano 1, Tenapril Dexa 1, Prohytens 5 Nove 1, Ramixal 5 Sand 2, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

36 20 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 3 Ramipril 4. tab.10mg 30 tab/bln Vivace Acta 3, Prohytens 10 Nove 3, Cardace Sano 3, Ramixal Sand 3, Imidapril 1. tab. 5mg 30 tab/bln Tanapress Tana 2, tab. 10mg 30 tab/bln Tanapress Tana 4, Perindopril Arginine 1. tab. 5mg 30 tab/bln Bioprexum Serv 2, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 2.4 BETA BLOKER 1 Propranolol HCl. 1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Dexa Farmadral Prat tab. 40mg 30 tab/bln Propranolol Dexa Atenolol 1. tab. 50mg 30 tab/bln Farnormin Prat Tensinorm Mdkn tab. 100mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn

37 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp 1, Bipro Prat 1, Bisovell Nove 1, Beta-One Dank 1, Biscor Dexa 1, Concor 5 Merc 1, Maintate Tana 1, ANTAGONIS KALSIUM 1 Nifedipin 1. tab. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Dexa Farmalat Prat Ramanif 10 Rama Nifedipin Kifa tab. oros 20mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3, tab. oros 30mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3, Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg 30 tab/bln Actapin Acta Amlodipin Hexp Amlodipin Besylat Infa Amlodipine Land Lupin 5 Mari Norvask Pfiz 3, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

38 22 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 2 Amlodipin Besylat 2. tab. 10mg 30 tab/bln Actapin Acta Amlodipin Hexp Amlodipin Besylat Infa Lupin 10 Mari Intervask Intr Amlodipine Land Amlodipin Maleat 1. tab. 5mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1, tab. 10mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 4 Verapamil 1. tab. 80mg 90 tab/bln Vemil Rama Verapamil Kifa Diltiazem 1. kap. 100mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4, tab sustained relase 180 mg 30 tab/bln Cordila SR Dexa 4, kap. 200mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4, inj. 25mg/5ml, 5ml 4 amp/hari Farmabes Prat 56, Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 5 inj. 50mg, 5ml 6 amp/hari Herbesser Tana 144, Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

39 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. inj.10 mg/10 ml, 4 amp/hari Perdipine Aste 135, Tensilo Prat 135, Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan 1. tab. 30mg Nimotop Bayr 5, inf. 10mg/50ml, 50ml Nimotop I.V Bayr 195, Ceremax IV Dank 195, ANTAGONIS ANGIOTENSIN II 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 80mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 4, tab. 160mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 6, Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Land 1, Irtan Ikap 2, Irbedox Sand 2, Irvebal Aven 2, tab. 300mg 30 tab/bln Irbesartan Infa 3, Irbesartan Land 3, Irtan Ikap 3, Irvebal Aven 3, Irbedox Sand 3, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

40 24 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 80mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6, Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin Dexa 3, Candesartan TI Take 3, Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 2. tab. 16mg 30 tab/bln Canderin Dexa 5, Candesartan TI Take 6, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 5. Olmesartan 1. tab 20 mg 30 tab/bln Olmetec Pfiz 8, tab 40 mg 30 tab/bln Olmetec Pfiz 11, ANTIHIPERTENSI GOLONGAN LAIN 1 Klonidin HCl 1. tab. 0,15mg Clonidine Infa Clonidine Kifa inj. 0,15 mg/ml, 1ml 2 amp/hari Catapres Boeh 33, Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 1. tab. 250mg Dopamet Acta 1,000.00

41 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 3 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi 1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 2, Hytroz Dexa 2, tab. 2mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 5, Hytroz Dexa 5, Doxasozin Mesylate 1. tab. 1mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 3, tab. 2mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 5, Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal mcg /hari 1. tab. 20mcg Dorner Aste 4, DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab. 2.5mg 30 tab/bln Lorinid Mite Acta 1, Furosemid 1. tab. 40mg Furosemide Infa Furosix Land inj. 10mg/ml, Furosemid Infa 1, Glosix Luca 1, Farsix Prat 1, inj. 20mg/ml, Edemin Ikap 2, Impugan Acta 2, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

42 26 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab. 25mg Hidroklorotiazid Kifa Hidroklorotiazid Infa Manitol 1. lar. infus 20%, 2 btl/hari Mannitol Finu 39, Infusan M20 Sanb 39, Otsu Manitol 20 Otsu 39, Spironolakton 1. tab. 25mg Spironolacton Dexa Spironolakton Otto SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 2. tab. 100mg Spironolacton Dexa Spironolakton 100 Otto 1, Spirola Dank 1, Carpiaton 100 Prat 1, Kombinasi : a. Spironolakton 25mg b. Thiabutazide 2.5mg 1. tab. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg Aptk 1, VASOKONSTRIKTOR 1 Norepinepherine 1. inj. 4mg/4ml, Raivas Dexa 69, Vascon Prat 69, inj. 8mg/8ml, Levosol Kifa 129,500.00

43 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 2.10 ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 1. tab. scored 10mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp Simvastatin Bern Selvim Ifar Simvastatin Nove Simvastatin Yari tab. 20mg 30 tab./bln Esvat Dexa Simvastatin Kifa Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali 1. tab. 10mg 30 tab./bln Cholespar Phar tab. 20mg 30 tab./bln Pravinat Intr 1, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

44 28 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 3 Atorvastatin Ca hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi PJK dan DM 1. tab. 20mg 60 tab/bln Atorvastatin Yari 3, Gemfibrosil 1. tab. 300mg 60 tab/bln Gemfibrozil Phap Scantipid Temp Mersikol 300 Mers Merzasol Mari SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 5 Fenofibrate hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 250 mg/dl 1. kaps. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl Abbt 2, Trolip Dexa 2, HEMOSTATIK 1 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1. kaps./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola Kalnex Kalb Transamin Ppin Clonex Cors kaps./tab. 500 mg Asam Traneksamat Bern Nexitra Ifar Lexatrans 500 Mola Clonex Cors Kalnex Kalb Transamin Ppin

45 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 1 Asam Traneksamat 3. inj. 250mg/5ml, Asam Traneksamat Soho 3, Haemostop Nove 3, Tranexid Dexa 3, Kalnex Kalb 3, inj. 500mg/5ml, Asam Traneksamat Hexp 4, Tranexid Dexa 4, Haemostop Nove 4, Kalnex Kalb 4, Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar FVIII pasien) (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. serb. inj IU Koate DVI Dipa 1,290, serb. inj IU Koate DVI Dipa 2,500, inj. i.v. 250 IU, Vial Haemoctin Kifa 1,100, Kogenate FS Bayr 1,290, inj. i.v. 500 IU, Vial Haemoctin Kifa 2,000, Kogenate FS Bayr 2,057, Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

46 30 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 4 Karbazokrom Natrium Sulfonat 1. tab. 10 mg Adona (AC-17) Tana 1, inj. 5 mg/ml, 2 ml Adona (AC-17) Tana 7, Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices dan Gastric ulcer. 1. vial/infus 250 mcg/ml, Somatostatin UCB Dexa 242, (1 Paket berisi : 1 vial serbuk terliofilisasi +1 amp pelarut 1 ml untuk penggunaan intravena) 2 SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 2.12 ANTIKOAGULAN, ANTIPLATELET & FIBRINOLITIK (TROMBOLITIK) 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab./tab. kunyah 80mg 60 tab/bln Miniaspi Mers Cartylo Kifa Aspilets Dava tab./tab. salut enterik 100mg 60 tab/bln Gramasal Graf Astika Ikap Aptor Nich Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD) 1. tab. 100mg 60 tab/bln Cilostazol Bern 3, Clopidogrel a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting

47 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 3 Clopidogrel b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1. tab. 75mg saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun Placta Acta 4, Vaclo Dexa 4, Clopidogrel Hexp 4, CPG Kalb 4, Clopisan Sand 4, Plavos Soho 6, Plavix Sano 6, Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU 1. serb. inj IU, 1 vial/kasus Streptase Dexa 3,100, Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam 1. inj. 50 mg, 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4,500, SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

48 32 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 6 Heparin Natrium 1. inj IU/ml, Dosis sesuai dgn target APTT (maks IU/ hari) Inviclot Prat 60, Warfarin Untuk terapi trombosis Dosis harian sesuai dgn INR (2-4mg/ hari) 1. tab. scored 2mg (garam Na/K) Simarc 2 Prat SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 8 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. inj., 2 vial/hari Fraxiparine Glax 64, inj., 2 vial/hari Fraxiparine Glax 79, inj., 2 vial/hari Fraxiparine Glax 113, Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. inj. 20mg/0.2ml, 2 vial/hari Lovenox Aven 53, inj. 40mg/0.4ml, 2 vial/hari Lovenox Aven 93, inj. 60mg/0.6ml, 2 vial/hari Lovenox Aven 132,000.00

49 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 10 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. inj. 2.5mg, 1 vial/hari Arixtra Glax 292, Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1. tab. 10mg 30 tab, pasca operasi 12 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1. kaps. 75mg 60 tab, pasca operasi 3 - SISTEM PERNAPASAN 2. kaps. 110mg 60 tab, pasca operasi Xarelto Bayr 24, Pradaxa Boeh 12, Pradaxa Boeh 12, PREPARAT ANTIASMA & PPOK 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg Aminopyline Mari Aminofilin Infa inj. 24 mg/ml, 10ml Phaminov Phap 4, Efedrin 1. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 3 SISTEM PERNAPASAN

50 34 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 3 Teofilin 1. tab. 150 mg Teofilin Aptk tab. SR 300mg 30 tab/bln Retaphyl SR Kifa 1, Salbutamol 1. tab. 2mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa Salbutamol Graf Salbutamol Yari tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Mola Salbutamol Infa Salbutamol Yari Salbutamol Graf sir. 2mg/5 ml, Salbutamol Infa 5, SISTEM PERNAPASAN 4. inh. 100mcg/puff, dosis Ventolin Inhaler Glax 73, Hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SPOT (sindrom obstruksi paska tuberkulosis) - Asma persisten ringan - sedang SPOT 1 tbg / bln - Asma persisten berat dan PPOK 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

51 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 4 Salbutamol 5. nebules, hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di Tuberkulosis) ICU maks 10 vial/hari. Ventolin nebules Glax 7, Kombinasi: a. Ipratropium bromida 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg 1. nebules, hari pertama Farbivent Prat 7, hanya untuk : maks 8 Combivent-UDV Boeh 8, vial/hari. a. serangan asma akut Selanjutnya b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca maks 4 vial/ hari. Kasus di Tuberkulosis) ICU maks 10 vial/hari. 6 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5mg Molasma Mola Terasma Mdkn sir. 1,5mg/5ml, 1 btl/kasus Terasma Mdkn 4, inj. 0,5 mg/ml, 1ml 4 amp/hari Relivan Nove 3, Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK 3 SISTEM PERNAPASAN

52 36 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 6 Terbutalin Sulfat 4 turbu. 0.50mg, 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118, Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK 5 respules 2,5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari. Bricasma Respules Asca 7, Budesonide 1. inh. 200mcg/puff, dosis Pulmicort Turbuhaler Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan- sedang 1 tbg / bln - Asma persisten berat 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asca 110, SISTEM PERNAPASAN 2. inh. 200mcg/puff, dosis Obucort Swinghaler Otsu 112, Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan- sedang 1 tbg / bln - Asma persisten berat (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 2 tbg / bln 3. respules 0,25mg/ml, hanya untuk serangan asma akut hari pertama maks 5 vial / hari. Selanjutnya 2 vial/hari. Pulmicort Respules Asca 10,500.00

53 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 8 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination) 1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis Symbicort Asca 141, untuk maintenance pasien asma > 6 tahun - asma persisten ringan-sedang 2 tbg/bln - asma persisten berat (harus melampirkan hasil pemeriksaan 3 tbg/bln spirometri) 2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis Symbicort Asca 196, a. untuk maintenance pada pasien asma > 6 tahun b. terapi simtomatik pada pasien dengan dengan PPOK berat - asma persisten ringan-sedang 2 tbg/bln - asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan 3 tbg/bln spirometri) 9 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1. inh. 100mcg/puff, dosis 1 tbg/bln Berotec MDI Boeh 81, Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma 1. nebules 0,5mg, hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari. Flixotide nebules Glax 15, SISTEM PERNAPASAN

54 38 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 11 Kombinasi: a. Salmeterol Xinafoate 25 mcg b. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1. inh. 50mcg/puff, dosis 1 tbg/bln Seretide 50 Glax 107, Kombinasi : a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. Fluticasone Propionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1. diskus 100mcg/puff, dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122, Kombinasi : a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. Fluticasone Propionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1. diskus 250mcg/puff, dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136, SISTEM PERNAPASAN Kombinasi : a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. Fluticasone Propionat 500 mcg 1. diskus 500mcg/puff, dosis 2 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 148, hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 12 Ipratropium Bromida untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang 1. inh. 20mcg/puff, 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84,000.00

55 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 13 Tiotropium 1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 458, Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller 2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 14, N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 1. inj. nebulizer 300mg/3ml, 3 amp/hari selama 10 hari N-Ace Prat 19, Indacaterol 1. kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler 1 paket/bln Onbrez breezhaler Nova 13, Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler 2. kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler 1 paket/bln Onbrez breezhaler Nova 13, Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler 3.2 OBAT BATUK & PILEK 1 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg Dextromethorphan Infa Dextromethorphan Mari Dextrometorphan HBr Bern sir. 10mg/5 ml, 1 btl/kasus Dekstrometorpan Phyt 1, Dextromethorphan Rama 1, Dekstrometorfan Infa 2, Dextrometorphan HBr Bern 2, SISTEM PERNAPASAN

56 40 edisi kelima DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS SUB, NAMA GENERIK, 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10mg Codein Kifa tab. 15mg Codein Kifa tab. 20mg Codein Kifa Ambroxol HCl 1. tab 30 mg Ambroxol Infa Ambroxol Bern Ambroxol Nove Broxal Bern sir. 15 mg/5 ml, 60 ml 1 btl/kasus Ambroxol Infa 3, Ambroxol Bern 3, Broxal Bern 5, Bromheksin HCl 1. tab. 8 mg Hustab P Phap Hexon Glob Bronkris Graf SISTEM PERNAPASAN 2. sir 4 mg/5 ml, 60 ml 1 btl/kasus Hustab P Phap 6, Bronkris Graf 6, Hexon Glob 6, Bisolvon kids Boeh 19, Gliseril Guaiakolat 1. tab. 100mg Gliseril Guaiakolat Muti Gliseril Guaiakolat Mari 35.00

57 1. DAFTAR OBAT I : OBAT UMUM DAN KHUSUS edisi kelima SUB, NAMA GENERIK, 6. Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., 1 btl/kasus O.B.H Nufa 1, O.B.H Muti 1, O.B.H Ikap 1, sir., 1 btl/kasus O.B.H Erla 2, Obat Batuk Hitam Ikap 3, Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 125 mg, b. Ammonium Chlorida 125 mg, c. Na sitrat 50 mg, d. Menthol 1 mg 1. sir., 1 btl/kasus Rosadryl Graf 3, sir., 100 ml 1 btl/kasus Ramadryl ekspektoran Rama 4, Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin 12,5 mg, b. Ammonium Chlorida 135 mg, c. Menthol 2,5 mg, d. Alkohol 5% 1. sir., 1 btl/kasus Inadryl Intr 3, Kombinasi tiap 5 ml : a. Bromheksine HCl 8 mg, b. Difenhidramin HCl 25 mg, c. Paracetamol 400 mg 1. tab. Hustab Phap SISTEM PERNAPASAN