FORMULARIUM OBAT INHEALTH

Transkripsi

1 FORMULARIUM OBAT INHEALTH Edisi VII 2015 BECAUSE WE CARE TANPA HARGA

2 Daftar Obat I : Formularium Obat InHealth

3 Daftar Obat I edisi VII ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI 1 NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Bern Hexp Land tab./kaps. 500 mg Asam Mefenamat susp. 50 mg/5 ml, btl 60 ml Pondex R. Maks : 1 btl/kasus 2 Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Rindopain Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac 10 Ketorolac 10 Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Tromethamine Latrol 3% Yari Nove Bern Phap Hexp Bern Phap Hexp Nlab Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif tab. 10 mg R. Maks : 4 tab/hari, maks 5 hari inj. 10 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari inj. 30 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

4 4 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 3 Metampiron Metampiron Antalgin Lexagin Antalgin Antalgin Bern Mola Infa tab. 500 mg R. Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari 4 Parasetamol 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI Parasetamol Nasamol 500 Paracetamol Erlamol Paracetamol Paracetamol Parasetamol Paracetamol Grafadon Drops Fasidol Parasetamol Paracetamol Procet Paracetamol Parasetamol Fioramol Cetapain Paracetamol Sanmol Nich Erla Bern Infa Infa Graf Ifar Infa Prom Bern Infi Dava Bern Sanb tab./kap. 500 mg drop 100 mg/ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 2 btl/kasus Inf mg/100 ml, btl. 100 ml R. Maks : 4 btl/hari Parasetamol supp. 125 mg Pamol Intr Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari

5 Daftar Obat I edisi VII Parasetamol supp 250 mg Pamol Intr Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari 5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Tramadol Thramed Tramadol Tramadol Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol Prom Infa Hexp Bern Nlab 1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) kaps. 50 mg R. Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hari inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 4 amp/hari 1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun. Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Fenatic Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Farsifen Infa Phap Prom Phap Infa Infa Ifar tab. 200 mg tab. 400 mg susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl 60 ml Ibuprofen Infa R. Maks : 1 btl/kasus 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

6 6 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 2 Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Kalb Hexp Nove tab. 50 mg Ketoprofen Flamed Protofen Ketoprofen 100 Prom Hexp tab. 100 mg 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Ketoprofen Hexp R. Maks : 2 amp/hari Kaltrofen Kalb selama 3 hari Ketoprofen supp. 100 mg Kaltrofen Kalb Untuk nyeri berat post Protofen operatif, UGD dan luka Profenid Aven bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari 3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari. Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Gratheos 50 Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Megatic Flamar Phap Phap Graf Bern Ifar Sanb tab. 25 mg tab. 50 mg gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20 gr R. Maks : 1 tube/kasus

7 Daftar Obat I edisi VII Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak tab. 25 mg Kalium Diklofenak Erphaflam Kalium Diklofenak Kamaflam 50 Erli Hexp tab. 50 mg 5 Meloksikam Meloksikam Meloxicam Meloxicam Cameloc 7,5 Otto tab. 7,5 mg R. Maks : 30 tab/bln Meloksikam tab. 15 mg Cameloc 15 Meloxicam R. Maks : 30 tab/bln Meloxicam 15 Otto Meloksikam Mexpharm Movi-cox Dank Boeh inj. 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml Meloksikam supp. 15 mg Cameloc Untuk nyeri berat post Ostelox Sanb operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral. R. Maks : 2 supp/hari maks 3 hari 6 Parexocib Na hanya untuk nyeri post operasi. Parexocib Na inj. 40 mg, vial 2 ml Dynastat Pfiz R. Maks : 2 vial/hari 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

8 8 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 1.3 ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut Allopurinol Anuric 100 Allopurinol Allopurinol Allopurinol Pritanol 300 Nilapur 300 Prom Land Infa Mola Nich tab. 100 mg R. Maks : 30 tab./bln tab. 300 mg R. Maks : 30 tab./bln 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 2 Probenesid Probenesid Probenid tab. 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Piroxicam Piroxicam Piroxicam 10 Piroxicam Grazeo 10 Nove Prom Yari Graf tab. 10 mg R. Maks : 30 tab./bln Piroxicam kaps./tab. 20 mg Piroxicam Yari Untuk artritis berat yang Piroxicam tidak respon dengan dosis Piroxicam Infa 10 mg, pemberian maks 7 Denicam Erli hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal R. Maks : 7 hr

9 Daftar Obat I edisi VII ANESTETIK 2.1 ANESTESI UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum R. Maks : Dosis maintenance = 1mg/ jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian) Midazolam Fortanest Midazolam Fortanest Dormicum Kalb Kalb Roch inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml inj. 15 mg/3 ml, amp 3 ml 2 Propofol 1% Hanya untuk kasus anestesi dan ICU. Propofol 1% Emulsi untuk injeksi 10 mg/ml, amp 20 ml Fresofol 1% MCT/ Fres LCT Proanes 1% (MCT/ Sanb LCT) 3 Dexmedetomidine HCl Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU. Dexmedetomidine inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml HCl Precedex Tmin Loading Dose : 1 mcg/ kgbb selama 10 menit Maintenance Dose : 0,6 mcg/kgbb/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/ kgbb/jam. 2 - ANESTETIK

10 10 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 4 Ketamin Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah Ketamin Ketamin Hameln 5 Rocuronium Bromida Rocuronium Bromida Rocuronium Bromida Comb Bern inj. 50 mg/vial Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml 6 Thiopental Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah Thiopental Thiopental Bern inj. 0,5 g/vial 2.2 ANESTESI LOKAL 1 Bupivacaine HCl 0,5% Bupivacaine HCl 0,5% Bupivacaine Spinal Heavy Bupivacain Bern inj. 5 mg/ml, amp 4 ml 2 Lidocain HCl 2% Lidocain HCl 2% Lidocaine 2% Lidocain HCl Phap Bern inj. 2%, amp 2 ml 3 Komb : Lidokain dan Prilokain Hanya untuk analgesik pada saat insersi IV catheter. 2 - ANESTETIK Komb (per gr) : Lidokain 25 mg dan Prilokain 25 mg Dolones Topsy Emla 5% Sanb Gale Asca krim, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus

11 Daftar Obat I edisi VII ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 3.1 ANTIALERGI 1 Cetirizine HCl Cetirizine HCl Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine Cetirizine Cetirizine HCl Histrine Cetirizine Hexp Yari Land Ferr Infa tab./kaps. 10 mg R. Maks : 1 tab/hari drop 10 mg/ml, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus Cetirizine HCl sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml Lerzin Ifar R. Maks : 1 btl/kasus 2 Chlorpheniramin Maleat Chlorpheniramin Maleat Chlorpheniramin Maleat Aptk tab. 4 mg (hidrogen maleat) 3 Loratadine Tidak untuk jangka panjang Loratadine Ultilar Loratadine Loratadine Loratadine Rahistin Prom Hexp Land Infa tab. 10 mg R. Maks : 1 tab/hari Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml Lorihis Erli R. Maks : 1 btl/kasus 4 Fexofenadine Fexofenadine tab. 30 mg Telfast Sano R. Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

12 12 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 4 Fexofenadine Fexofenadine tab. 120 mg Telfast OD Sano R. Maks : 1 tab/hari, maks 5 hari 5 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl Hanya untuk kasus rhinitis alergi Komb : Pseudoephedrine HCl 60 mg dan Triprolidine HCl 2,5 mg Valved Tremenza Glob Sanb tab. Komb. (tiap 5 ml): Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidine 1,25 mg Protifed Tremenza Graf Sanb sir. 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus 6 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl Hanya untuk kasus rhinitis alergi 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS Komb : Pseudoefedrine HCl 30 mg, Terfenadine 40 mg Rhinofed 3.2 ANAFILAKSIS 1 Deksametason Deksametason Deksametason Deksametason Phap Bern tab. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp 1 ml R. Maks : 4 amp/hari

13 Daftar Obat I edisi VII Difenhidramin Difenhidramin Difenhidramin Phap inj. 10 mg/ml, amp 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin Epinephrine Phap Ethi inj. 0,1% (sbg. HCl/ bitartrat), amp 1 ml 4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 ANTIDOTUM UMUM 1 Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat 2 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat 3 Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat 4.2 ANTIDOTUM KHUSUS Aptk Aptk Aptk inj. 100 mg/ml, amp 10 ml serb., ktg 30 g inj. 25%, amp 10 ml 1 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. siklofosfamid dosis tinggi b. ifosfamid Mesna inj. 100 mg/ml, amp 4 ml Uromitexan Tmin R. Maks : Sesuai dengan dosis Ifosfamid 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

14 14 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 2 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid Nalokson HCl Nokoba 3 Neostigmine Neostigmine Prostigmin Neostigmin Hameln Prat Tmin Comb inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml inj 0.5 mg/ml 4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 4 Efedrin Hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi Efedrin inj. 50 mg/ml, amp 1 ml Efedrin Aptk R. Maks : 3 amp/hari 5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Diazepam inj.10 mg/2 ml, amp 2 ml Stesolid Acta R. Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU Diazepam lar. rektal 5 mg/2,5 ml, tube 2,5 ml Stesolid Acta hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang Diazepam lar. rektal 10 mg/2,5 ml, tube 2,5 ml Stesolid Acta hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang 2 Fenitoin Na Fenitoin Na kaps. 100 mg Phenytoin Ikap R. Maks : 90 kaps./bln

15 Daftar Obat I edisi VII Fenitoin Na Fenitoin Na Inj 50 mg/ml, amp 2 ml Natrium Phenytoin Phap Untuk status konvulsivus Phenytoin Ikap R. Maks : Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance mg/hari dalam dosis terbagi. 3 Fenobarbital Fenobarbital Phenobarbital tab. 30 mg Fenobarbital inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Phenobarbital Phap R. Maks : 600 mg (6 amp)/ hari Fenobarbital inj. 200 mg/2 ml, amp 2 ml Phental 200 Comb R. Maks : 600 mg (amp)/ hari 4 Asam Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Asam Valproat tab. 300 mg Ikalep Ikap R. Maks : mg/hari 5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Natrium Valproat tab. 250 mg Depakote Abbt R. Maks : 90 tab./bln Natrium Valproat tab. ER 250 mg Depakote ER Abbt R. Maks : 60 tab./bln Natrium Valproat tab. ER 500 mg Depakote ER Abbt R. Maks : 60 tab./bln Natrium Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl. 120 ml Depakene Abbt R. Maks : 5 btl./bln 5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

16 16 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 6 Karbamazepin Karbamazepin Carbamazepine Infa tab. 200 mg 7 Lamotrigine a. Tidak boleh diberikan sebagai monoterapi pada anak < 12 tahun yang baru terdiagnosa epilepsi. b. dapat diberikan sebagai adjunctive/monoterapi pada epilepsi. Lamotrigine tab. 50 mg Lamictal 50 mg Glax R. Maks : 30 tab/bln Lamotrigine tab. 100 mg Lamictal 100 mg Glax R. Maks : 60 tab/bln 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia Gabapentin Alpentin Gabexal Acta Sand kaps. 100 mg 5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI Gabapentin Alpentin Gabexal Acta Sand kaps. 300 mg 2 Pregabalin Hanya untuk kasus diabetic neuropathy dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis Pregabalin kaps. 50 mg Lyrica Pfiz R. Maks : 60 kaps/bln Pregabalin kaps. 75 mg Lyrica Pfiz R. Maks : 60 kaps/bln

17 Daftar Obat I edisi VII ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol Albendazol Albendazole Albendazole Infa tab. 400 mg 2 Mebendazol Mebendazol Mebendazol Aptk tab. 500 mg 3 Pirantel Pirantel Pyrantel Pyrantel Phap tab. 125 mg ANTIFILARIA 1 Dietikarbamazin Dietikarbamazin Dietikarbamazin Aptk tab. 100 mg 6.2 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Amoksisilin Amoksisilin Amoxicillin Bern Infa kaps. 250 mg Amoksisilin Amoksisilin Amoxicilin 500 Amoxycillin 500 Kimoxil Bern Hexp tab. 500 mg 6 - ANTIINFEKSI

18 18 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 1 Amoksisilin Amoksisilin Amoxicillin Amobiotic Drops Nlab Bern drops 100 mg/ml, btl. 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl 15 ml Amoxsan Paed Sanb R. Maks : 1 btl/kasus Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Pehamoxil 2 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Viaclav Co Amoxiclave Nlab Infa Bern Phap Dank Infa sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml serb inj mg, vial hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal. tab. 625 mg Komb. (tiap 5 sir. kering, btl. 60 ml ml): Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Viaclav Dank R. Maks : 1 btl/kasus 6 - ANTIINFEKSI 3 Ampisilin Ampisilin Ampicillin Ampisilin Phap Bern serb inj mg, vial

19 Daftar Obat I edisi VII Komb. : Ampisillin dan Sulbactam Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbactam 250 mg serb inj. 500 mg/250 mg, vial Picyn Bern R. Maks : 12 g/hari Komb. : Ampisillin 1000 mg, Sulbactam 500 mg serb inj. 500 mg/250 mg, vial Cinam Sanb R. Maks : 12 g/hari 5 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin 6 Benzatin Penisilin Phap Phap Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus betahaemolyticus grup A tab. 250 mg (sbg. garam K) tab. 500 mg (sbg. garam K) Benzatin Penisilin serb. inj IU, vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap R. Maks : 1 kali / bln Benzatin Penisilin serb. inj IU, vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap R. Maks : 1 kali / bln 7 Sulbenicillin Disodium Sulbenicillin Disodium Kedacillin Take serb. inj. 1 g/vial 6 - ANTIINFEKSI

20 20 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 8 Prokain Benzil Penisilin Prokain Benzil Penisilin Prokain Benzil Penisilin Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Bern Meij serb. inj IU/ ml, vial 1 ml R. Maks : 1 kali / minggu 9 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung. R. Maks : 1). Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2). Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari 6 - ANTIINFEKSI Meropenem Meropenem Meropenem Dexipenem Meropenem Meropenem Meropenem Dexipenem Nlab Bern Bern Hexp inj. 500 mg inj mg, vial

21 Daftar Obat I edisi VII TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCl Tetrasiklin HCl Tetrasiklin 2 Oksitetrasiklin HCl Oksitetrasiklin HCl Terramycin 3 Doksisiklin Doksisiklin Doxycycline Doxycycline 4 Linkomisin HCl Bern Pfiz Infa kaps 250 mg inj. 50 mg/ml, vial 10 ml kaps. 100 mg (sbg. hiklat/hcl) Linkomisin HCl kaps. 500 mg Lincomycin Infa Lincyn Prom KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak. Kloramfenikol Chloramphenicol Kloramfenikol Grafacetin Bern Graf tab. 250 mg Kloramfenikol Chloracol Kloramfenikol Ifar Bern susp. 125 mg/5 ml (sbg. Palmitat), btl 60 ml 6 - ANTIINFEKSI

22 22 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak Kloramfenikol serb inj mg/ml (sbg. Natrium Suksinat), vial 10 ml Chlorbiotic Bern Hanya untuk infeksi Chloramex Acta Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae 2 Tiamfenikol Tiamfenikol Phenomed Thiamphenicol Nilacol Prom Bern Nich kaps. 500 mg Tiamfenikol Thiamfilex DS Mola sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol (pediatrik) Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg Sisoprim Sirup Cotrimoksazole Kotrimoksazol (Pediatrik) Prom Infa sir. btl 60 ml 2 Kotrimoksazol (Dewasa) 6 - ANTIINFEKSI Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg Cotrimoksazole Wiatrim Infa Land tab. 400 mg/80 mg

23 Daftar Obat I edisi VII Trimetoprim Sultrimmix Bern 3 Kotrimoksazol Forte Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg Infatrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Sultrimmix DS Mola Prom Ifar Bern kapl MAKROLID 1 Eritromisin Eritromisin Eritromisin Erythromycin Infa kaps. 250 mg (sebagai Stearat) Eritromisin Erysil 500 Prom kapl. 500 mg Eritromisin Eritromisin Erythromycin Infa sir. 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml 2 Spiramisin Spiramisin Spiramycin Nove tab/kap. 500 mg 3 Klindamisin Klindamisin Clindamycin 150 Clindamycin Klindamisin Phap Infa kaps. 150 mg 6 - ANTIINFEKSI

24 24 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 3 Klindamisin Klindamisin Clindamycin Klindamisin Infa kaps. 300 mg 4 Klaritromisin Klaritromisin Orixal Ifar kapl. 500 mg 5 Roxithromycin Roxithromycin tab. 150 mg Rulid Aven R. Maks : 10 hari /kasus Roxithromycin tab. 300 mg Sitro 300 Intr R. Maks : 10 hari /kasus 6 Azitromisin Azitromisin tab. 250 mg Azithromycin Ethi R. Maks : 1 tab/hari selama Zicho 250 Nich 3 hari Azitromisin Azitromycin Azithromycin Binozyt Ethi Sand tab. 500 mg R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari Azitromisin Zithromax POS Azithromycin Pfiz Ethi sir. kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 6 - ANTIINFEKSI Gentamisin Gentamycin Infa inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp 2 ml

25 Daftar Obat I edisi VII Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Amikasin sulfat Amikacin 250 Glybotic Amikasin sulfat Amikacin 500 Glybotic 3 Streptomisin Streptomisin Streptomycin Meiji Sanb Sanb Meij inj. 250 mg, vial 2 ml inj. 500 mg, vial 2 ml serb inj mg (sbg. Sulfat), vial 1 ml 4 Kanamycin hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin. Kanamycin Kanabiotic KUINOLON Bern serb. Injeksi 1000 mg 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Siprofloksasin Siprofloksasin Ciprofloxacin Siprofloksasin 500 Infa Bern Hexp tab. 500 mg Siprofloksasin Ciprofloxacin Starquin 0,2% Siprofloksasin Infus Nlab Hexp inf. 2 mg/ml, btl 100 ml R. Maks : 4 btl/hari 6 - ANTIINFEKSI

26 26 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 2 Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Bern tab. 500 mg R. Maks : 10 hari Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Infa Sand inf. 500 mg/100 ml R. Maks : 1 btl./ hari, maks 10 hari 3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. Ofloksasin Ofloxacin Zyflox Ofloxacin Ofloksasin Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Prom Nove Infa Nove Graf tab. 200 mg R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari tab. 400 mg R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari Ofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl 100 ml Ofloxacin Infus R. Maks : 400 mg (2 botol)/hari, maks pemberian 10 hari 4 Moksifloksasin a. Hanya dapat diberikan pada pasien diatas 18 tahun. b. Sebagai terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi). 6 - ANTIINFEKSI Moksifloksasin tab 400 mg Avelox Bayr Hanya untuk terapi lanjutan setelah pemberian Moksifloksasin infus. R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari.

27 Daftar Obat I edisi VII Moksifloksasin Moksifloksasin infus 400 mg/250 ml Avelox Bayr R. Maks : 1 btl/hari, maks 5 hari SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil 500 Sefadroksil 500 Sefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Sefadroksil Lostacef Cefadroxil Bern Nlab Hexp Hexp Nlab Bern Ifar Ifar Nlab kaps. 500 mg sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml 2 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah Cefazolin inj. 1 g/vial Cefazolin Selama 24 jam 3 Cefixime Cefixime Cefixime Cefixime Helixim Cefixime Cefixime OGB Cefixime Cefixime Helixim DS Hexp Ifar Hexp Phap Ifar kaps. 100 mg sir. kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml 6 - ANTIINFEKSI

28 28 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test) Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime 5 Cefuroxime axetil Hexp Phap inj. 1 g/vial R. Maks :10 hari Cefuroxime axetil tab. 250 mg Zinnat 250 mg Glax R. Maks : 10 tab/kasus Cefuroxime axetil tab. 500 mg Zinnat 250 mg Glax R. Maks : 10 tab/kasus 6 Cephalexin Cephalexin Lexipron 7 Sefotaxim Sefotaxim Cefotaxime Sefotaksim 8 Seftriakson Seftriakson Ceftriakson Ceftriaxone Seftriaksone Ifar Hexp Bern Hexp kaps. 500 mg inj mg, vial inj mg, vial R. Maks : 3 vial/hari selama 5 hari 6 - ANTIINFEKSI 9 Cefepime Diberikan pada pasien yang telah resisten dengan Antibiotik lain yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test). Cefepime inj mg, vial Cefepime Infi R. Maks : 2 vial/hari, maks 10 hari

29 Daftar Obat I edisi VII GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Vankomisin Hidrokhlorida Vancep Prat Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). inj. 500 mg, vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). Teicoplanin Targocid ANTI BAKTERI LAIN Aven inj. 400 mg/ml 1 Mesalazine Untuk : a. Episode akut colitis ulcerative b. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida. Mesalazine Midodrine Salofalk Apex Dava tab. 250 mg R. Maks : 60 tab/bln 2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Sulfasalazin Sulfasalazin Sulfitis Bern Prat tab. 500 mg R. Maks : 60 tab/bln 3 Bismuth Subsalisilat Bismuth Subsalisilat Neoadiar Erla tab mg 6 - ANTIINFEKSI

30 30 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTITUBERKULOSIS 1 Rifampisin Rifampisin Rifampicin Aptk tab. 300 mg Rifampisin Merimac 450 Rifampisin Rifabiotic Mers Bern Bern tab. 450 mg Rifampisin Rifampicin Rifabiotic Bern Bern tab. 600 mg 2 Etambutol Hidroklorid Etambutol Hidroklorid Ethambutol Tibitol 250 Mers tab. 250 mg Etambutol Hidroklorid Tibigon Etambutol HCl Ethambutol Etambutol Hexp Infa Bern tab. 500 mg 3 Isoniazid Isoniazid Isoniazide tab. 100 mg 6 - ANTIINFEKSI Isoniazid Isoniazide 4 Pirazinamid Pirazinamid Pyrazinamide Siramid 500 Mers tab. 300 mg tab. 500 mg

31 Daftar Obat I edisi VII Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan Etambutol Komb : tab. Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Pro TB 4 Phap R. Maks : 1 tab/ 15kg Rimstar 4 FDC Sand BB, maks selama 3 bulan pertama 6 Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid Komb : tab. Kunyah 275 mg Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Rimcure Paed Sand R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks selama 3 bulan pertama 7 Komb. : Rifampisin dan Isoniazid Komb. Rifampisin tab. kunyah 75 mg, Isoniazid 50 mg Rimactazid Paed Sand terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan Komb. Rifampisin tab. 150 mg, Isoniazid 150 mg Pro TB 2 Phap Pasien dengan hasil BTA (+) yang telah diobati sebelumnya : pasien relaps, gagal terapi & putus obat. R. Maks : 1 tab/15 kgbb selama 2 bulan 6 - ANTIINFEKSI

32 32 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 7 Komb. : Rifampisin dan Isoniazid Komb. : kap. Rifampisin 450 mg, Isoniazid 300 mg Rimactazid 450/300 Sand terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa R. Maks : 30 tab/bln, maks 4 bulan 8 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 6.4 ANTIFUNGI Komb : Isoniazid 400 mg dan vitamin B6 10 mg Inoxin 1 Griseofulvin : Micronized Griseofulvin : Micronized Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin : Micronized Rexavin 500 Phap Ifar tab. tab. 125 mg kapl. 500 mg 6 - ANTIINFEKSI 2 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain. b. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver. Ketokonazol Ketokonazol zol 200 Hexp tab. 200 mg

33 Daftar Obat I edisi VII Nistatin Nistatin tab. vagina IU Nistatin Vaginal Phap R. Maks : 10 tab/kasus Nistatin tab IU Nistatin tsg Phap R. Maks : 30 tab/bln Nistatin susp IU/ml, btl 12 ml Fungatin Ferr Untuk infeksi jamur oral Enystin Dank R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu Nistatin susp IU/ml, btl 15 ml Cazetin Ifar Untuk infeksi jamur oral R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu 4 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik Fluconazol kaps. 150 mg Kifluzol R. Maks : 1 kaps/hari maks Diflucan Pfiz 7 hari Fluconazol Fluconazole Cryptal Diflucan Land Prat Pfiz inj. 200 mg/100 ml, vial 100 ml R. Maks : 1 vial/hari selama 7 hari 5 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) Micafungin Mycamine Aste serb. infus 50 mg/vial 6 - ANTIINFEKSI

34 34 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 6 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Polikresulen ovula 90 mg (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Polikresulen Aptk R. Maks : 10 supp/kasus 7 Terbinafine HCl Terbinafine HCl tab. 250 mg Interbi Intr R. Maks : 1 tab/hari, maks. 6 minggu 8 Itraconazol Itraconazol kaps. 100 mg Itraconazole Bern R. Maks : 2 kaps/hari 6.5 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol Metronidazol Metronidazole tab 250 mg Metronidazol Metronidazole Metronidazol Metronidazole Bern Infa tab. 500 mg 6 - ANTIINFEKSI Metronidazol Farizol Progyl Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Ifar Prom Bbmi Ethi Ikap Nlab susp. 125 mg/5 ml, btl 60 ml lar. infus 5 mg/ml, btl 100 ml R. Maks : 3 btl/hari

35 Daftar Obat I edisi VII Metronidazol Metronidazol Vagizol ovula 500 mg 2 Komb : Metronidazol dan Nystatin Komb : Metronidazol 500 mg, Nystatin IU Metronidazol- Nistatin Aptk ovula ANTIMALARIA 1 Komb : Sulfadoksin- Pirimetamin Komb : Sulfadoksin- Pirimetamin Sulfadoksin - Pirimetamin Aptk tab 2 Kuinin Untuk malaria cerebral Kuinin Kuinin Aptk tab Salut 222 mg Kuinin Quinine inj. 25%, amp 2 ml 3 Primakuin Primakuin Primaquine 4 Artemether Artemether Artemether Phap Aptk tab 15 mg (sbg. Fosfat) inj. 80 mg/ml, amp 1 ml 6 - ANTIINFEKSI

36 36 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 5 Komb : Artemether dan Lumefantrine Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Komb : tab. Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg Coartem Nova R. Maks : 24 tab/kasus ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 1 Pirimetamin Pirimetamin Primet 6.6 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir Asiklovir Zorel 200 Acyclovir Asiklovir Asiklovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Asiklovir Infa Hexp Infa tab. 25 mg tab. 200 mg tab. 400 mg 2 Valasiklovir Hanya untuk : a. herpes zoster b. herpes simplex 6 - ANTIINFEKSI Valasiklovir kapl. 500 mg Inlacyl Infi R. Maks : 6 tab/hari, maks pemberian 7 hari

37 Daftar Obat I edisi VII ANTI HEPATITIS 1 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. Lamivudin tab. 100 mg Heplav R. Maks : 1 tab/hari Lamivudin tab. 150 mg Hiviral R. Maks : 2 tab/hari 2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. Telbivudin Sebivo Nova tab. 600 mg 3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida. Tidak diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke Adefovir dipivoxil tab. 10 mg Hepsera Gski R. Maks : 30 tab/bln, maks 48 minggu 6 - ANTIINFEKSI

38 38 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 4 Pegylated Interferon a-2a Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu Pegylated Interferon a-2a Pegasys Roch inj. 135 mcg/0.5 ml, pfs 0.5 ml Pegylated Interferon a-2a Pegasys Roch inj. 180 mcg/0.5 ml, pfs 0.5 ml 6 - ANTIINFEKSI 5 Pegylated Interferon α - 2b Pegylated Interferon α - 2b PegIntron Msdi Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml

39 Daftar Obat I edisi VII Pegylated Interferon α - 2b Pegylated Interferon α - 2b PegIntron Msdi inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml Pegylated Interferon α - 2b PegIntron Msdi inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml 6 Ribavirin Ribavirin Rebetol Copegus Msdi Roch tab. 200mg ANTI CYTOMEGALOVIRUS 1 Gansiklovir Hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS Gansiklovir inj. 500 mg/vial Cymevene Roch R. Maks : - Terapi induksi 10 mg/ kgbb/hari selama hari. - Terapi maintenance 6 mg/kgbb, pemberian 5 hari/minggu atau 5 mg/ kgbb pemberian 7 hari/ minggu. 6 - ANTIINFEKSI

40 40 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 2 Valgansiklovir Hanya untuk pasien imunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS. Valgansiklovir tab. 450 mg Valcyte Roch R. Maks : induksi 4 tab/ hari selama 21 hari, maintenance 2 tab/hari. 7 ANTIMIGREN DAN VERTIGO 1 Betahistine dihidroklorida Betahistine dihidroklorida Betaserc Vertikaf Abbt Hanya untuk penyakit Meniere's tab. 8 mg R. Maks : 15 tab/kasus 6 - ANTIINFEKSI 7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO 2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit Meniere's Betahistin Mesilat Lexigo Vastigo Vesitab 3 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein Mola Kalb tab. 6 mg R. Maks : 15 tab/kasus Untuk serangan migren akut Komb : Ergotamin tab. 1 mg (tartrat), Caffeine 100 mg Ericaf Temp R. Maks : 8 tab/minggu Komb : Ergotamin tab. 1 mg (tartrat), Caffeine 50 mg Ergotamine Caffeine R. Maks : 8 tab/minggu

41 Daftar Obat I edisi VII ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl tab. 2 mg Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Aptk 2 Komb : Levodopa dan Benzerasid Komb : Levodopa kaps 100 mg, Benzerasid 25 mg Madopar Roch R. Maks : 180 kaps/bln 3 Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl Komb : Levodopa tab. 100 mg, Benzerasid HCl 28.5 mg Leparson R. Maks : 180 kaps/bln 4 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun Pramipexole HCl tab mg Sifrol ER Boeh R. Maks : 30 tab/bln Pramipexole HCl tab mg Sifrol ER Boeh R. Maks : 30 tab/bln 5 Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson Komb : Levodopa tab. 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg Stalevo Nova R. Maks : 90 tab/bln 8 - ANTIPARKINSON

42 42 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 6 Ropinirole 8 - ANTIPARKINSON 9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH Ropinirole tab. prolonged release 2 mg Requip Glax R. Maks : 30 tab/bln Ropinirole tab. prolonged release 4 mg Requip Glax R. Maks : 30 tab/bln Ropinirole tab. prolonged release 8 mg Requip Glax R. Maks : 30 tab/bln 9 ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf Pyridostigmine tab. 60 mg Mestinon Tmin R. Maks : 120 tab/bln 10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat Asam Folat Starfolat Asam Folat Anemolat 2 Low Molecule Iron (III) Sucrose Low Molecule Iron (III) Sucrose Dialifer Nefrofer Rinofer Phap Nove Kalb Yari tab. 400 mcg tab. 1 mg Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dl inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml

43 Daftar Obat I edisi VII Low Molecular Weight Iron Dextran Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dl Low Molecular Weight Iron Dextran Cosmofer Prat inj. 100 mg/2 ml, amp 2 ml 4 Sianokobalamin (Vitamin B12) Sianokobalamin (Vitamin B12) Vitamin B12 tab. 50 mcg 5 Zat besi (Fe) tab. 100 mg Zat besi (Fe) Maltofer Zat besi (Fe) Maltofer Comb Comb inj. 50 mg/ml, btl 150 ml Zat besi (Fe) sir. 15 mg/5 ml, btl 100 ml Ferriz Nich Zat besi (Fe) drop 15 mg/ml, btl 15 ml Ferriz Nich 10.2 ANTIKOAGULASI 1 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia Asam kaps./tab. 250 mg Traneksamat Lexatrans 250 Mola Kalnex Kalb Asam kaps./tab. 500 mg Traneksamat Kalnex Kalb Nexitra Ifar Lexatrans 500 Mola 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

44 44 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Asam Traneksamat Asam Traneksamat Kalnex Asam Traneksamat Bern Kalb Mbfa inj. 250 mg/5 ml, amp 5 ml Asam Traneksamat Asam Tranexamat Kalnex Hexp Kalb inj. 500 mg/5 ml, amp 5 ml 2 Fitomenadion (vitamin K) Fitomenadion (vitamin K) Vitamin K Phytomenadione Phap tab. salut 10 mg R. Maks : 3 tab/hari Fitomenadion (vitamin K) Vitamin K3 inj. 10 mg, amp 1 ml 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH Fitomenadion inj. 2 mg, amp 1 ml (vitamin K) Vitka Infant Phap Untuk bayi baru lahir R. Maks : 1 vial/kasus 3 Heparin Natrium Heparin Natrium inj IU/ml, vial 5 ml Inviclot Prat R. Maks : Dosis sesuai dgn target APTT (maks IU/hari) 4 Warfarin Untuk terapi trombosis Warfarin tab. scored 2 mg (garam Na/K) Simarc 2 Prat R. Maks : Dosis harian sesuai dgn INR (2-4mg/ hari) 5 Nadroparine Calcium Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Bahan Dasar terbuat dari Babi

45 Daftar Obat I edisi VII Nadroparine Calcium Nadroparine inj. syringe 0,3 ml Calcium Fraxiparine Glax R. Maks : 2 vial/hari Nadroparine inj. syringe 0,4 ml Calcium Fraxiparine Glax R. Maks : 2 vial/hari Nadroparine inj. syringe 0,6 ml Calcium Fraxiparine Glax R. Maks : 2 vial/hari 6 Enoxaparine Sodium Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Bahan Dasar terbuat dari Babi Enoxaparine inj. 20 mg/0.2 ml, Sodium syringe 0,2 ml Lovenox Aven R. Maks : 2 vial/hari Enoxaparine inj. 40 mg/0.4 ml, Sodium syringe 0,4 ml Lovenox Aven R. Maks : 2 vial/hari Enoxaparine inj. 60 mg/0.6 ml, Sodium syringe 0,6 ml Lovenox Aven R. Maks : 2 vial/hari 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Fondaparinux inj. 2.5 mg, vial 0.5 ml Arixtra Glax R. Maks :1 vial/hari Fondaparinux inj. 7.5 mg, vial 0.6 ml Arixtra Glax pasien dengan BB kg R. Maks : 1 vial/hari 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

46 46 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 8 Rivaroxaban Rivaroxaban tab. 10 mg Xarelto Bayr Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement R. Maks : 1 tab/hari Rivaroxaban tab. 15 mg Xarelto Bayr Untuk terapi DVT & VTE R. Maks : 2 tab/hari, selama 21 hari pertama Rivaroxaban tab. 20 mg Xarelto Bayr Untuk terapi DVT & VTE R. Maks : 1 tab/hari 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement Dabigatran kaps. 75 mg Etexilate Pradaxa Boeh R. Maks : 60 tab, pasca operasi Dabigatran kaps. 110 mg Etexilate Pradaxa Boeh R. Maks : 60 tab, pasca operasi 10 Anagrelide Hidroklorida Hanya untuk kasus trombosis esensial Anagrelide kaps. 0.5 mg Hidroklorida Agrylin Prat R. Maks : 4 kaps/hari, pemberian selama 1 minggu

47 Daftar Obat I edisi VII OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices Somatostatin serb inj mcg/vial Somanovell Nove R. Maks : 3.5 mcg/kg BB/ jam, maks pemberian 5 hari. 2 Octreotide Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices Octreotide inj. 0.1 mg, amp 1 ml Octide Prat R. Maks : 25 mcg/jam Sandostatin Nova selama 5 hari 3 Prothrombin Complex Concetrate : Koagulasi faktor II, faktor VII, faktor IX dan faktor X Hanya untuk perioperatif pada pasien yang mendapat terapi warfarin Prothrombin Complex Concetrate: Koagulasi faktor II (14-35 IU), faktor VII (7-20 IU), faktor IX (25 IU) dan faktor X (14-35 IU) Cofact Graf serb inj. 500 IU/20 ml 20 ml 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

48 48 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 10.4 HEMATOPOIETIK 1 Eritropoetin-Alfa 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH Eritropoetin-Alfa inj 2000 IU, pfs 0.5 ml Epotrex 2000IU Nove Hanya untuk : Eprex John a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20% R. Maks : UI/ kg BB diberikan maks 2x seminggu Eritropoetin-Alfa inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml Hemapo 3000 Kalb Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20% R. Maks : UI/ kg BB diberikan maks 2x seminggu

49 Daftar Obat I edisi VII Eritropoetin-Alfa inj IU, pfs 0.5 ml Hemapo Kalb Anemia akibat kemoterapi dengan kadar HB 11 g/ dl(6,8 mmol/l) R. Maks : IU/ml SC seminggu sekali Eritropoetin-Alfa inj IU, pfs 0.5 ml Eprex IU John Anemia akibat kemoterapi dengan kadar HB 11 g/ dl(6,8 mmol/l) R. Maks : IU/ml SC seminggu sekali 2 Eritropoetin- Beta Eritropoetin- Beta inj IU, pfs 0.3 ml Recormon Roch Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20% R. Maks : UI/ kg BB diberikan maks 2x seminggu 11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida Hidrogen Peroksida Hidrogen Peroksida Aptk cairan 3%, btl 10 ml 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

50 50 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 2 Kalium Permanganat Kalium Permanganat Kalium Permanganat Aptk serb. kantong 5 g 3 Povidone Iodine 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH Povidone Iodine Povidone Iodine Povidone Iodine Povidone Iodine 11.2 DESINFEKTAN 1 Etanol 70% Etanol 70% Alkohol Mola 12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK 1 Furosemid Furosemid Furosemid Furosemide Gralixa Furosemid Furosemid Edemin 2 Hidroklorotiazid (HCT) Hidroklorotiazid (HCT) Hydrochlorothiazide Infa Graf Infa Ikap lar. 10%, btl 30 ml lar. 10%, btl 60 ml lar.,btl. 100 ml tab. 40 mg inj. 10 mg/ml, amp 2 ml tab. 25 mg

51 Daftar Obat I edisi VII Manitol Manitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 Sanb Otsu lar. infus 20%, btl 500 ml R. Maks. : 2 btl/hari 4 Spironolakton Spironolakton Spironolactone 25 Spironolakton Otto tab. 25 mg Spironolakton Spironolactone 100 tab. 100 mg 12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 1 Doxazosin Mesylate Doxazosin tab. 1 mg Mesylate Cardura Pfiz R. Maks : 30 tab/bln Doxazosin tab. 2 mg Mesylate Cardura Pfiz R. Maks : 30 tab/bln 2 Dutasterid Dutasterid Avodart 3 Tamsulosine Hidroklorida Gski kaps. lunak 0,5 mg Tamsulosine tab. disp 0,2 mg Hidroklorida Harnal D Aste R. Maks : 30 tab/bln Tamsulosine tab. lepas lambat 0,4 mg Hidroklorida Harnal Ocas Aste R. Maks : 30 tab/bln 12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

52 52 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 4 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi Terazosin HCl Hytroz Hytrin Terazosin HCl Hytroz Hytrin Abbt Abbt tab. 1 mg R. Maks : 30 tab/bln tab. 2 mg R. Maks : 30 tab/bln 5 Finasteride Hanya untuk Benign Protatic Hyperplasia (BPH) sedang-berat 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK Finasteride Proscar Reprostom 12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat Asam Pipemidat Urinter Urotractin Urixin Msdi Prat Intr Sanb Abbt tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bulan tab. 400 mg R. Maks : 28 kaps/kasus 2 Phenazopyridine Hanya untuk nyeri pada saluran kemih Phenazopyridine kaps. 100 mg Urogetix Tmin R. Maks: 6 kaps/hari HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN 13 KONTRASEPTIK 13.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid Glibenklamid Glibenclamide Vorbet Glibenklamid Padonil Infa Prom Phap tab. 5 mg

53 Daftar Obat I edisi VII Gliclazid Gliclazid Glucodex Pedab Otto tab. 80 mg R. Maks : 60 tab/bln 3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat Glikuidon Gliquidone Lodem Glurenorm Boeh tab. 30 mg R. Maks : 90 tab/bln 4 Glimepirid Glimepirid Glimepiride Glimepiride Diaversa 1 Solosa Glimepirid Glimepiride Diaversa 2 Glimepiride Actaryl Solosa 2 Glimepirid Glimepiride Glimepiride Diaversa 3 Solosa 3 Glimepirid Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Solosa Hexp Sano Hexp Acta Sano Hexp Sano Hexp Sano tab. 1 mg R. Maks : 60 tab/bln tab. 2 mg R. Maks : 60 tab/bln tab. 3 mg R. Maks : 60 tab/bln tab. 4 mg R. Maks : 30 tab/bln 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

54 54 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 5 Glipizid Glipizid tab. Lepas lambat 5 mg Glucotrol XL Pfiz R. Maks : 30 tab/bln Glipizid tab. Lepas lambat 10 mg Glucotrol XL Pfiz R. Maks : 60 tab/bln BIGUANID 1 Metformin 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK Metformin tab. 500 mg Metformin Bern Metformin Hexp Diabemin 500 R. Maks : 90 tab/bln Glukotika 500 Ikap Metformin tab lepas lambat 500 mg Glucophage XR Merc R. Maks : 30 tab/bln Metformin tab. 850 mg Metformin Bern Metformin R. Maks : 90 tab/bln Glukotika Ikap ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose Acarbose tab. 50 mg Glubose Ferr Acrios Acta R. Maks : 90 tab/bln Glucobay Bayr Acarbose tab. 100 mg Glubose Ferr Acrios Acta R. Maks : 60 tab/bln Glucobay Bayr

55 Daftar Obat I edisi VII TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien : a. gagal ginjal b. gagal jantung c. riwayat keluarga bladder cancer Pioglitazone Deculin 15 Pionix Actos Dank Take tab. 15 mg R. Maks : 30 tab/bln 1 Pioglitazone Pioglitazone Pionix Deculin 30 Actos Dank Take DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR tab. 30 mg R. Maks : 30 tab/bln 1 Sitagliptin a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes). b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea. Sitagliptin tab. 50 mg Januvia Msdi R. Maks : 30 tab/bln Sitagliptin tab. 100 mg Januvia Msdi R. Maks : 30 tab/bln 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

56 56 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 2 Linagliptin a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes). b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea. Linagliptin tab. 5 mg Trajenta Boeh R. Maks : 30 tab/bln ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 1 Komb : Metformin, Glibenklamid a. Tidak diberikan sebagai 1st line terapi. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggaltunggalnya. c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7% Komb : Metformin tab 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg Glucovance Merc R. Maks : 60 tab/bln 2 Komb : Metformin, Vildagliptin Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/500 mg Nova a. Tidak diberikan sebagai 1st line terapi. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggaltunggalnya. c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%. tab R. Maks : 60 tab/bln

57 Daftar Obat I edisi VII Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/850 mg Nova tab R. Maks : 60 tab/bln 13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Human Insulin Mixtard 30 HM Actrapid HM Insulatard HM Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Human Insulin Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N Cartridge Humulin R Cartridge Human Insulin Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard 30 HM Penfill Novo Novo Novo Elly Elly Elly Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo inj. 100 IU/ml, vial 10 ml inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml inj. 100 IU/ml, Penfill 3 ml 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

58 58 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 1. Basal Insulin Analog Lantus Solostar Pen Aven inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml Levemir FlexPen Novo inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml 2. Rapid Insulin Analog Apidra Solostar Pen Aven inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml Humalog Elly inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml NovoRapid Flexpen Novo inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml NovoRapid Novo inj. 100 IU/ml, vial 10 ml 3. Mix Insulin Analog Humalog Mix 25 Elly inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml Novo Mix 30 Novo susp. inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml 13.3 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Etinilestradiol Etinilestradiol tab. 0,05 mg Lynoral Msdi R. Maks : 30 tab/bln

59 Daftar Obat I edisi VII Komb. : etinilestradiol dan norgestrel Komb. (tab) : tab. etinilestradiol 30 mcg dan norgestrel 150 mcg. Mikrodiol R. Maks : 28 tab/bln PROGESTERON 1 Allylestrenol hanya dapat diresepkan oleh poli spesialis Obgyn Allylestrenol Gravynon Pregtenol Prat tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln 2 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. Noretisteron Regumen Norelut 5 Primolut N 3 Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Capr Bayr Aptk tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln 4 Dydrogesterone Hanya untuk pasien defisiensi progesteron. Dydrogesterone tab. 10 mg Duphaston Abbt R. Maks : 42 tab/bln 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

60 60 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I HORMON REPRODUKSI LAIN 1 Danazol Hanya untuk kasus endometriosis. Danazol tab/kaps 200 mg Azol Merc R. Max : 90 tab/bln, Danocrine 200 mg Sano maksimal 6 bulan 2 Dienogest Hanya untuk kasus endometriosis HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK Dienogest tab. 2.5 mg Visanne Bayr R. Maks : 30 tab/bln 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol Lugol lar. btl 30 ml Larutan Lugol Aptk 2 Natrium Tiroksin Natrium Tiroksin tab. 0,05 mg Euthyrox Merc R. Maks : 30 tab/bln Natrium Tiroksin tab. 0,1 mg Euthyrox Merc R. Maks : 60 tab/bln 3 Propiltiourasil Propiltiourasil tab. 100 mg Propiltiourasil Infa R. Maks : 90 tab/bln 4 Karbimazol Karbimazol tab. 5 mg Neo-Mercazole Nich 5 Thiamazol Thiamazol tab. salut selaput 5 mg Thyrozol Merc R. Maks : 120 tab/bln

61 Daftar Obat I edisi VII Thiamazol Thiamazol tab. salut selaput 10 mg Thyrozol Merc R. Maks : 120 tab/bln 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason Deksametason Kaldexon Danasone Deksametason Prom Hexp Bern tab. 0,5 mg 2 Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolone 4mg Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone 8 Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone 16 Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Otto Hexp Nove Yari Nove Bern Mbfa Nove Bern Otto Phap Phap tab. 4 mg tab. 8 mg tab. 16 mg inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

62 62 Formularium Obat InHealth Daftar Obat I 3 Prednison 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 14 - OBAT KARDIOVASKULER Prednison Pehacort Lexacort 4 Triamsinolon Asetonida Triamsinolon Asetonida Triamcinolone Trinolon Ziloven 14 OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl Diltiazem HCl Diltiazem Diltiazem 30 Diltiazem 2 Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid 5 Isosorbid Dinitrat Farsorbid 10 Vascardin Isonat 10 Isosorbid Dinitrat Cedocard Farsorbid Isoket Phap Mola Nove Ifar Infa Infa Land Prat Prat Nich Dava Prat Glax tab. 5 mg tab. 4 mg tab. 30 mg R. Maks : 120 tab/bln tab. sublingual 5 mg tab. sublingual 10 mg inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD

63 Daftar Obat I edisi VII Isosorbid 5-Mononitrat Tidak untuk kasus angina pektoris akut, hanya untuk pasien angina yang tidak responsif terhadap pemberian ISDN. Isosorbid 5-Mononitrat Imdur Isomonit Asca Sand tab. sustained release 60 mg R. Maks : 60 tab/bln 4 Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard kaps. 2,5 mg Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Forte kaps. 5 mg Gliseril Trinitrat Nitral Dipa tab. sublingual 500 mcg 14.2 ANTIARITMIA 1 Amiodaron HCl Amiodaron HCl Cordarone Kendarone Sano Dava tab. 200mg R. Maks : 30 tab/bln Amiodaron HCl inj. 150 mg/3 ml, amp 3 ml Tiaryt Prat Untuk kasus rawat inap Cordarone Sano 2 Propranolol HCl Propranolol HCl tab. 10 mg Propranolol R. Maks : 90 tab/bln 14 - OBAT KARDIOVASKULER