BAB III RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas Klien Nama Ny S, Umur 26 tahun, agama Islam, jenis kelamin perempuan, pendidikan SLTA, pekerjaan ibu rumah tangga, status perkawinan kawin, alamat Pekuncen Rt 03/Rw I Pegandon Kendal, no register 178212, tanggal masuk 14 Agustus 2006 jam 06.00 WIB diagnosa medis sectio caesarea, tanggal pengkajian 14 Agustus 2006.jam 14.10 WIB Penanggung jawab Tn, K, umur 30 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, pendidikan SMP, Pekerjaan swasta, hubungan dengan klien adalah suami 2. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi pada perut bawah, nyeri bertambah saat meggerakkan anggota badannya dengan skala nyeri 7 8 Riwayat kehamilan Klien dengan G2, P1,AO, HPHT tanggal 25 Oktober 2005, HPL tanggal 2 Agustus 2006, klien biasa memeriksakan kehamilannya pada bidan praktek secara teratur sebulan sekali dan telah mendapatkan imunisasi TT 2 kaji, minum tablet sulfas feros 1 kaji perhari, selama kehamilan pada trimester pertama, klien mengeluh mual, muntah. Pada trimester ketiga kilen mengatakan tidak ada keluhan.
Riwayat persalinan Klien hamil pertama aterm, persalinan spontan oleh bidan. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, BB saat lahir 3200 gram, usianya sekarang sudah 4 tahun, keadaan sehat. Riwayat penyakit dahulu Dalam keluarga klien ada yang memliki riwayat persalinan Sectio caesarea ( kakak sepupu ), tetapi tidak ada yang pernah mengalami keguguran atau penyakit lain yang berhubungan dengan kandungan. Riwayat menstruasi Kilen menarche pada usia 14 tahun, siklusnya teratur tiap 30 hari dan lamanya 6 7 hari, keluhan selama menstruasi tidak ada. Riwayat KB Klien mengatakan setelah post partum yang pertama sudah mengikuti program Keluarga Berencana (KB) yaitu dengan menggunkan kontrasepsi suntik dan hanya berjalan selama 3 ( tiga ) tahun. Selama mengikuti KB suntik klien mengeluh tidak pernah menstruasi. Pola fungsional menurut Gordon 1. Persepsi tentang kesehatan Persepsi klien tentang kesehatan dirinya, klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting untuk dijaga dan jika sakit baik klien maupun keluarga selalu diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat. 2. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum dirawat di Rumah Sakit (RS) dapat beraktivitas dengan baik sebagai ibu rumah tangga. Setelah dirawat di RS klien hanya tiduran di tempat tidur karena bila untuk beraktivitas nyeri semakin bertambah. Aktivitas masih dibantu keluarga dan petugas, tangan kiri terpasang infus ringer lactat (RL) 20 tetes permenit 3. Pola istirahat tidur Sebelum dirawat di RS klien dapat istirahat tidur selama 7-8 jam per hari tidur mulai jam 22.00 perhari sampai jam 05.00 WIB, kadang tidur siang selama 1-2 jam dalam sehari. Setelah dirawat di RS klien dapat tidur malam kurang lebih selama 7 jam, dari jam 22.00 sampai jam 05.00 WIB dan tidak pernah tidur siang. 4. Pola nutrisi Sebelum dirawat di RS makan 3 kali sehari dengan komposisi lauk, nasi, sayuran kadang buah buahan, minum 7 8 gelas perhari dengan air putih dan susu. Setelah dirawat di RS pola makan tidak ada perubahan, 1 porsi habis, klien minum 6 7 gelas perhari dengan air putih, kadang teh hangat dan kacang hijau. 5. Pola eliminasi Sebelum dirawat di RS klien buang air besar (BAB) 1 2 kali sehari, konsistensi lembek, buang air kecil (BAK) 6 7 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas, setelah dirawat di RS BAB baru 1 kali,
konsitensi kembek, BAK terpasang Dower Cateter (DC) urine 200 ml, warna kuning jernih, bau khas 6. Pola kognitif perseptual Klien mengatakan sudah mengetahui tentang persiapan menyusui dan perawatan bayi, tapi klien masih bingung dengan perawatan luka post sectio caesareaaria karena persalinan sebelumnya tidak dilakukan sectio caesareaaria. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Ideal diri Klien mengatakan senang dengan persalinan sekarang karena melahirkan anak yang dikehendaki dengan jenis kelamin laki-laki walaupun dengan jalan operasi yang penting selamat bayi dan dirinya disamping itu klien dapat merawat anaknya yang lain. Harga diri Klien bersyukur karena diberi kesempatan untuk hamil dan melahirkan lagi walaupun dengan jalan operasi Identitas diri Klien mengatakan sudah dapat menerima perannya sebagai ibu karena kehamilan dan persalinan kali ini merupakan yang kedua sehingga klien dapat beradaptasi sebagai ibu dari anak-anaknya dan sebagai ibu rumah tangga. Gambaran diri
Klien mengatakan tidak malu dan percaya diri dengan keadaannya yang telah menjalani tindakan pembedahan yaitu operasi sectio caesarea. Peran diri Sebelum sakit klien adalah seorang ibu dari seorang anak dan sebagai ibu rumah tangga, selama dirawat di RS selain sebagai seorang ibu dari seorang anak dan sebagai ibu rumah tangga klien juga seorang Klien yang telah megalami tindakan pembedahan Sectio caesarea 8. Pola Koping Dalam menyelesaikan masalah klien selalu bermusyawarah dengan suami dan keluarganya. 9. Pola Seksual dan Reproduksi Selama kehamilan klien dan suami dapat menjalankan aktivitas seksualnya dengan baik, setelah persalinan sekarang klien dan suami tidak dapat menjalankan aktivitas seksualnya dikarenakan klien dalam masa nifas dan suami dapat menerima keadaannya dengan mengalihkan perhatiannya pada anak. 10. Pola hubungan sosial Hubungan klien dengan keluarga baik, sebelum dirawat di RS klien adalah seorang yang aktif megikuti kegiatan di masyarakat misalnya pengajian, arisan dan lain-lain sehingga hubungan klien dalam masyarakat dan lingkungan sekitar baik, selama di RS klien tampak kooperatif terhadap perawat dan tim medis serta Klien lainnya.
11. Pola Nilai dan kepercayaan Klien dan keluarga mnganut agama Islam, klien taat dalam menjalankan ibadah sholat dan ibadah lainnya. Selama di RS klien belum dapat menjalankan ibadah sholat dan ibadah lainnya karena dalam keadaan belum suci atau masih dalam masa nifas Pengkajian post partum dengan Sectio caesarea dengan indikasi partus tak maju tanggal 14 Agustus 2006 jam 14.10 WIB. Keluhan utama Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi pada perut bawah nyeri bertambah saat menggerakkan anggota badannya dengan skala nyeri 7-8 Riwayat persalinan sekarang Pada tanggal 14 Agustus 2006 jam 09.15 WIB dilakukan operasi sectio caesarea oleh dokter dengan indikasi partus tak maju. Kemudian jam 09.25 WIB lahir bayi laki-laki, dengan apgar score 9-10-10, bayi menagis kuat, tidak ada cacat bawaan, berat badan (BB) 4200 gram panjang badan (PB) 52 cm, 10 menit kemudian yaitu jam 09.35 placenta lahir lengkap, dengan tipe anestesi spinal, jenis luka longitudinal dengan jahitan subcuticuler. Pemeriksaan fisik pada ibu Keadaan umum cukup, kesadaran composmetis, tanda vital tekanan darah 120/80 mmhg, suhu 38 C, Nadi 88 x/mnt, RR 20 x/menit. Kepala bentuk mesochopal, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut. Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada lesi, mata konjungtivitas tak anemis, sklera
tidak iktherik, hidung bersih, simetris, tak ada pembesaran polip, mulut mukosa bibir lembab, bersih, tidak ada caries gigi, leher simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dada inspeksi tak ada pernafasan retraksi dada, perkusi bunyi pekak, palpasi tak ada benjolan, tak ada peregangan intra costa, auscultasi tidak ada ronchi /wheezing, payudara tidak bengkak, puting susu menonjol, areola mamae menghitam kolostrum sudah keluar, ASI belum keluar, abdomen terdapat luka post operasi sepanjang 10 cm jenis luka longitudinal dengan jahitan subcuticuler, terdapat striae gravidarum, fundus uteri 3 jari di bawah pusat, ada nyeri tekan sekitar luka operasi, kontraksi uterus ada, genitalia terpasang DC jumlah urine 200 cc, lochea rubra pada pembalut ± 60 cc bau khas, vulva dan DC tampak kotor, anus tidak ada pembesaran hemoroid, ekstremitas bagian atas terpasang infus ringer lactat (RL) 20 tetes/mnt pada tangan sebelah kiri dan tak ada edema, bagian bawah ektremitas tak ada edema atau varises Pemeriksaan fisik bayi Keadaan umum baik, kesadaran composmetis, tanda-tanda vital suhu 37 C Nadi 120 x/mt, isi tegangan cukup, kuat dan teratur, respiratori rate (RR) 35 x/mnt BB 4200 gram, PB 52 cm, Kepala bentuk mesochepal tak ada hematom, kulit kepala bersih mata konjungtivitas tak anemis, sklera tidak iktherik, hidung bersih, simetris, telinga bersih, mulut mukosa bibir lembab, bersih, daun telinga sempurna dada simetris ispeksi tak ada retraksi dada,
auscultasi tidak ada ronchi atau wheezing, abdomen tali pusat masih basah dan terbungkus kasa steril, tak ada pembengkakan sekitar tali pusat, tidak ada kemerahan disekitar pusat perut tidak kembung, genitalia jenis kelamin lakilaki, tak ada kelainan, anus ada, ekstremitas tidak ada akral dingin, gerakan aktif, tidak ada cacat, kulit warna kemerahan, akral hangat, turgor kulit baik. Pemeriksaan penunjang Tanggal 14 Agustus 2006, HB 11, 8gr % (normal 12-14 gr%) Leukosit 6300 mm3 (normal 4000-10000 mm3). Eritrosit 4,6 juta ( normal L:4,5 6 jt/mnt, P 4-5,5 jt/mnt), trombosit176.000. Laboratorium tanggal 15 Agustus 2006 Hb 10,9 gr % ( normal 12-14 gr%) Therapi Tanggal 14 Agustus 2006 infus RL/D5%/Na Cl 1:1:1 dengan tetesan 20 tetes/menit, peroral Folavit 1 x 1 tablet injeksi cefotaxim 3 x 1 gr IV, Tradosik kalau perlu. B. Pengelompokan data Data Subyektif Klien mengeluh nyeri pada luka post sectio caesarea pada perut bawah, nyeri bertambah saat menggerakkan anggota badannya, nyeri seperti teriris, nyeri hilang timbul. Nyeri setempat pada daerah insisi dengan skala nyeri 7 8, nyeri timbul setelah efek anestesi hilang (3 4 jam setelah operasi), klien mengatakan masih belum dapat turun dari tempat tidur karena badannya masih lemas dan nyeri pada luka post operasi, klien mengatakan darah keluar banyak dari jalan lahir, klien mengatakan badannya panas.
Data Obyektif Klien tampak tegang dan gelisah, ekspresi wajah klien tampak meringis menahan nyeri, Tekanan Darah 120/80 mmhg, Nadi 88 x/mnt, Suhu 38 C, RR 20 x/mnt, terdapat luka post sectio caesarea pada perut 10 cm, jenis luka longitudinal, dengan jahitan subcuticuler, klien terpasang DC dengan jumlah urine 200 cc, warna pekat, terpasang infus RL 20 tetes/menit, lochea rubra pada pembalut ± 60 cc, bau khas vulva dan DC tampak kotor, kebutuhan klien sehari-hari masih dibantu oleh perawat dan keluarganya, nyeri tekan pada sekitar luka ada Analisa data Pada 14 Agustus 2006 jam 14.10 WIB S : Klien mengeluh nyeri pada luka post Sectio caesarea pada perut bawah, nyeri bertambah saat menggerakkan anggota badannya, nyeri seperti teriris, nyeri hilang timbul. nyeri setempat pada daerah insisi dengan skala nyeri 7 8, nyeri timbul setelah efek anestesi hilang ( 3-4 jam setelah operasi ). O : Klien tampak tegang dan gelisah, ekspresi wajah klien tampak meringis menahan nyeri, Tekanan Darah 120/80 mmhg, Nadi 88 x/mnt, Suhu 38 C, RR 20 x/mnt, terdapat luka post sectio caesarea pada perut 10 cm, jenis luka longitudinal, dengan jahitan subcuticuler, nyeri tekan pada sekitar luka ada. E : Terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap pembedahan Sectio Caeasrea P : Gangguan rasa nyaman dan nyeri S : Klien mengatakan masih belum dapat turun dari tempat tidur karena badannya masih lemas dan nyeri pada luka post operasi.
O : Klien terpasang DC dengan jumlah urine 200 cc, warna pekat, terpasang infus RL 20 tetes/menit. E : Kelemahan fisik sekunder terhadap efek anestesi P : Intoleransi aktivitas S : Klien mengatakan darah keluar banyak dari jalan lahir O : Lochea rubra pada pembalut ± 60 cc, bau khas vulva dan DC tampak kotor terdapat luka post sectio caesarea 10 cm, S 38 C. E : Adanya luka post sectio caesarea P : Resiko terjadinya infeksi C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap pembedahan Sectio caesarea ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada luka post operasi Sectio caesarea pada perut bawah nyeri bertambah saat menggerakkan anggota badannya, nyeri seperti teriris, nyeri hilang timbul, nyeri setempat pada daerah insisi dengan skala nyeri 7 8, nyeri timbul setelah efek anestesi hilang ( 3-4 jam setelah operasi), klien tampak tegang dan gelisah, ekspresi wajah klien tampak meringis menahan nyeri. Tekanan Darah 120/80 mmhg, Nadi 88 x/mnt, Suhu 38 C, RR 20 x/mnt, terdapat luka post sectio caesarea pada perut 10 cm, jenis luka longitudinal, dengan jahitan subcuticuler, nyeri tekan pada sekitar luka ada.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik sekunder terhadap efek anestesi ditandai dengan klien mengatakan masih belum dapat turun dari tempat tidur karena badannya masih lemas dan nyeri pada luka post operasi Sectio caesarea, klien terpasang DC dengan jumlah urine 20 cc, warna pekat,terpasang infus RL 20 tetes/menit,kebutuhan klien sehari-hari masih dibantu oleh perawat dan keluarganya. 3. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka post Sectio caesarea dan keluarnya lochea, ditandai dengan klien mengatakan darah keluar banyak dari jalan lahir lochea rubra pada pembalut ± 60 cc, bau khas vulva dan DC tampak kotor terdapat luka post sectio caesarea 10 cm, jenis luka longitudinal, dengan jahitan subcuticuler D. Perencanaan Meliputi diagnosa keperawatan,perencanaan implementasi, dan evaluasi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap Sectio caesarea. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang. Kriteria hasil : Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 0 2,klien dapat istirahat dengan tenang Intervensi : Kaji skala nyeri dan karakteristik nyeri ( lokasi, durasi), monitor tanda-tanda vital (TD, nadi), ajarkan klien tekinik relaksasi dengan tarik napas panjang dan dalam, ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan membatasi
jumlah pengunjung kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi Implementasi Tanggal 14 Agustus 2006 jam 14.10 WIB, melakukan pengkajian pada klien Ny. S dengan post Sectio caesarea hari pertama, mengkaji keluhan klien dam memonitor tanda-tanda vital, Klien mengeluh nyeri pada luka post sectio caesarea pada perut bawah, nyeri bertambah saat menggerakkan anggota badannya, nyeri seperti teriris, nyeri hilang timbul. nyeri setempat pada daerah insisi dengan skala nyeri 7 8, nyeri timbul setelah efek anestesi hilang (3-4 jam setelah operasi), klien tampak tegang dan gelisah, ekspresi wajah klien tampak meringis menahan nyeri, Tekanan Darah 120/80 mmhg, Nadi 88 x/mnt, Suhu 38, RR 20 x/mnt, terdapat luka post sectio caesarea pada perut 10 cm, jam 16. 00 WIB menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang, membatasi jumlah pengunjung, klien menyatakan merasa agak tenang, ruangan tampak nyaman, klien tenang, memasukkan injeksi tradosix 100 mg perinfus. Tanggal 15 Agustus 2006 jam 07.30 WIB, mengkaji intensitas lama dan lokasi nyeri, klien mengatakan nyeri agal berkurang, skala nyeri 6, klien mengatakan merasa nyaman ekspresi wajah tampak rileks, menganjurkan tehnik relaksasi. Tanggal 16 Agustus 2006 jam 08.00 WIB mengkaji durasi, frekwensi dan intesitas nyeri, klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 2-4, menciptakan lingkunagn yang nyaman, membatasi jumlah pengunjung, klien menyatakan merasa agak tenang, ruangan tempat nyaman, klien tenang, klien mendemonstrasikan saran perawat.
Tanggal 17 Agustus 2006 jam 07.30 mengkaji intensitas lokasi dan durasi nyeri, klien mengatakan nyeri agak berkurang, menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang, skala nyeri 2-4, melibatkan keluarga dalam perawatan, keluarga tampak kooperatif. Evaluasi Tanggal 14 Agustus 2006 jam 20.00 WIB S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Skala nyeri 5-6, Tekanan darah 120/70 mmhg, Suhu 37 C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x/mnt. Klien merasa nyaman ekspresi wajah tampak rileks A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi ( monitor tanda-tanda vital, menganjurkan tekinik relaksasi bila nyeri timbul, ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang ) Tanggal 15 Agustus 2006 jam 13.40 S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Skala nyeri 4-5, Tekanan darah 120/80 mmhg, Suhu 36 C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x/mnt. klien merasa nyaman ekspresi wajah tampak rileks, A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi (monitor tanda-tanda vital, menganjurkan tehnik relaksasi bila nyeri timbul, ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang, membatasi jumlah pengunjung dan merapikan tempat tidur) Tanggal 16 Agustus 2006 jam 14.05 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Skala nyeri 2-4, Tekanan darah 110/80 mmhg, Suhu 36 C, Nadi 80x/mnt, RR 20 x/mnt. klien merasa nyaman ekspresi wajah tampak rileks, A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi ( monitor tanda-tanda vital,kaji intensitas lokasi, durasi nyeri, alihkan perhatian klien ke hal lain, menganjurkan tehnik relaksasi bila nyeri timbul, ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang ) Tanggal 17 Agustus 2006 jam 08.10 WIB S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Skala nyeri 0-2, Tekanan darah 120/80 mmhg, Suhu 36 C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x/mnt, klien tampak rileks. A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi ( anjurkan tehnik relaksasi dengan tehnik tarik nafas dalam bila nyeri timbul ) 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik sekunder terhadap efek anestesi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemapuan tanpa disertai nyeri. Kriteria hasil : Klien dapat menidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan aktivitas, klien dapat beraktivitas seperti semula secara bertahap, ADL dapat terpenuhi. Intervensi : Kaji respon klien terhadap aktivitas, catat tipe anestesi, anjurkan klien untuk ambulasi dini dengan miring ke kanan
dan ke kiri, anjurkan untuk melakukan gerakan ringan seperti pada tangan dan kaki, bantu klien dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan, tingkatkan aktivitas secara bertahap, libatkan keluarga dalam aktivitas klien. Implementasi Tanggal 14 Agustus 2006 jam 14.15 WIB mengkaji respon klien terhadap aktivitas, anjurkan klien untuk melakukan ambulasi dini, menganjurkan untuk melakukan gerakan ringan seperti pada tangan dan kaki, klien mengatakan masih nyeri bila untuk bergerak, klien mau mengikuti saran perawat dengan menggerakkan kaki dan tangan, jam 16.30 WIB membantu klien untuk makan, klien mengatakan masih kenyang.porsi makan habis 3/4 dalam bentuk bubur nasi, air putih, sayur. Tanggal 15 Agustus 2006 jam 07.45 WIB, membantu klien dalam aktivitas personal hygine, melibatkan keluarga dalam perawatan, keluarga tampak kooperatif. Tanggal 16 Agustus 2006 jam 08.00 WIB memonitor tanda tanda vital Tekanan darah 120/80 mmhg, Suhu 36 C, Nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt. Tanggal 17 Agustus 2006 jam 07.10 WIB membantu klien ke kamar mandi untuk BAK, membantu klien memenuhi ADL secara bertahap. Klien megatakan sudah dapat memenuhi kebutuhannya secara bertahap. Klien mengatakan nyeri berkurang.
Evaluasi Tanggal 14 Agustus 2006 jam 07.50 WIB S : Klien mengatakan sudah dapat miring kanan atau kiri, dan dapat menggerakkan tangan dan kakinya secara perlahan. O : Klien tampak lebih rileks, kaki dan badan dapat digerakkan diatas tempat tidur, klien masih terpasang DC dan infus A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi dengan motivasi klien untuk mobilisasi dini sesuai dengan kemampuan, bantu kebutuhan klien sehari-hari, libatkan keluarga dalam perawatan. Tanggal 15 Agustus 2006 jam 14.05 WIB S : Klien mengatakan sudah mulai duduk dengan sandaran di tempat tidur. O : Klien tampak rileks, klien masih terpasang infus RL 20 tetes/menit, A : Masalah teratasi sebagian. P : Pertahankan intervensi (memotifasi klien untuk mobilisasi dini sesuai kemampuan, melibatkan keluarga dalam perawatan. Tanggal 16 Agustus 2006 jam 12.30 WIB S : Klien mengatakan sudah bisa latihan duduk kemudian ke kamar mandi dengan dibantu keluarga. O : Klien tampak lebih rileks, klien tidak terpasang infus dan DC. A : Masalah teratasi sebagian. P : Pertahankan intervensi (memonitor dan membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari, memotivasi klien untuk mobilisasi dini).
Tanggal 17 Agustus 2006 jam 08.00 WIB. S : Klien mengatakan sudah dapat melakukan aktifitas. O : Klien tampak menggendong anaknya, Klien dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene, seperti mandi dan menyapu. A : Masalah teratasi. P : Pertahankan intervensi (motivasi klien untuk memenuhi ADL secara bertahap). 3. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka Post sectio dan keluarnya lochea Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (dolor, rubor, color, tumor, fungsiolaesa), tanda-tanda vital dalam batas normal terutama suhu (36-37 C), luka bersih dan kering. Intervensi : Monitor tanda-tanda vital terutama suhu tiap 4 jam sekali, kaji luka pada abdomen dan balutan serta jumlah lochea, jaga kebersihan si sekitar luka dan lingkungan klien, lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptic dan steril, lakukan perawatan DC dan vulva, kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi. Impementasi Tanggal 14 Agustus 2006 jam 15.30 WIB mengukur suhu tubuh klien, klien menyatakan badannya panas, Suhu 38 C, jam 15.40 memberikan obat peroral
pamol, 1 tablet, obat masuk tidak ada mual muntah, jam 16.00 memasukkan injeksi cefotaxim 1 gram perinfus obat masuk tidak ada reaksi alergi, jam 16.05 melakukan perawatan vulva dan DC, klien mengatakan darah keluar banyak dari jalan lahir lochea rubra 2 pembalut penuh dalam 5 jam, bau khas vulva dan DC tampak kotor, jam 17.00 WIB mengukur tanda tanda vital, Tekanan darah 130/80 mmhg,suhu 37,5 C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x/mnt. Tanggal 15 Agustus 2006 jam 07.30 WIB memonitor tanda tanda vital, Tekanan darah 120/80 mmhg, Suhu 36,6, Nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt. Tanggal 16 Agustus 2006 jam 07.20 WIB memonitor tanda tanda vital, Tekanan darah 120/80 mmhg, Suhu 36 C, Nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt. Mengkaji keadaan luka, terdapat luka post operasi di abdomen, luka tampak bersih dan kering,mengganti balutan luka post operasi dengan tehnik aseptic dan steril, ekspresi tampak rileks. Tanggal 17 Agustus 2006 jam 07.15 WIB memonitor tanda tanda vital, Tekanan darah 120/80 mmhg, Suhu 36 C, Nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt. mengganti balutan luka post operasi dengan tehnik aseptic dan steril, klein mengatakan ya, luka tampak bersih dan kering. Evaluasi Tanggal 14Agustus 2006 jam 17.00 WIB S : Klien mengatakan lochea masih keluar O : Tidak ada tanda-tanda infeksi ( tumor, rubor, color, dolor dan fungsio laesa), suhu tubuh normal Suhu 36 C, keluar ± lochea rubra pada pembalut ± 40cc, warna merah, bau amis, vulva agak bersih.
A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi (monitor tanda-tanda vital, observasi tanda-tanda infeksi) Tanggal 15 Agustus 2006 jam 12.30 WIB. S : Klien mengatakan badan tidak terasa panas, lochea masih keluar. O : Tidak ada tanda-tanda infeksi (tumor, rubor, color, dolor dan fungsiolaesa), suhu 36 C, lochea rubra masih keluar pada pembalut ± 50cc, warna merah, bau amis, vulva bersih. A : Masalah teratasi sebagian. P : Pertahankan intervensi (monitor tabda-tanda vital, observasi tanda-tanda infeksi). Tanggal 16 Agustus 2006 jam 13.00 WIB. S : Klien mengatakan merasa nyaman setelah dilakukan ganti balut. O : Tidak ada randa-tanda infeksi, suhu tubuh dalam batas normal, suhu 36 C, luka operasi tampak bersih dan kering. A : Masalah teratasi, klien rencana pulang tanggal 17 agustus 2006 P : Pertahankan intervensi (monitor tanda-tanda vital, observasi tanda-tanda infeksi, dan anjurkan klien untuk menjaga luka post operasi agar tetap kering, buat rencana pemulangan (Dischard planing). Tanggal 17Agustus 2006 jam 08.10 WIB S : Klien mengatakan luka tidak terasa gatal, klien mengatakan merasa lebi nyaman setelah dilakukan perawatan, klien mengatakan rencana mau pulang hari ini.
O : Tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu tubuh dalam batas normal, Suhu 36 C, luka tampak bersih dan kering. A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi (menganjurkan klien untuk menjaga luka post operasi agar tetap kering, menganjurkan klien untuk makan makanan yang bergizi, menganjurkan klien untuk minum obat secara teratur dan rajin kontrol, memberi penjelasan tentang perawatan bayi di rumah. Tanggal 19 Agustus 2006 jam 08.15 WIB Melakukan kunjungan rumah, melakukan ganti balut dengan tehnik aseptic dan steril, tidak ada tanda-tanda infeksi, tanda vital dalam batas normal Tekanan darah 120/80 mmhg, Suhu 36 C, Nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt.