ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN : GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG MELATI 1 RSDM MOEWARDI SURAKARTA

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN : GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG MELATI 1 RSDM MOEWARDI SURAKARTA Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 10 Juni 2014 pukul WIB. Data pengkajian di dapatkan dari hasil anamnesa, wawancara dengan keluarga dan pasien serta pemeriksaan fisik. A. Pengkajian 1. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Status : Ny. R : 29 tahun : Perempuan : Sragen : Wiraswasta : Islam : Kawin 2. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Hubungan Pekerjaan Alamat : Tn. E : 34 tahun : Laki-laki : Suami : Wiraswasta : Sragen 3. Riwayat penyakit a. Keluhan Utama

2 b. Riwayat Penyakit Sekarang 1 bulan yang lalu, pasien mengaku sering merasakan nyeri pada dada, menjalar hingga punggung atas rasa nyeri tersebut muncul secara tiba tiba dan dirasakan saat malam hari pasien tidak bisa tidur karena keluhan tersebut. Posisi tidur setengah duduk, pasien juga mengeluhkan batuk kering. Pasien mengatakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan badannya lemas. Lemas bermula setelah pasien hemodialisa di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Hari kamis, minggu kemaren lemas di rasakan terus menerus dan menganggu aktivitas ringan pasien. Sehingga pada hari Selasa tanggal 10 Juni 2014 pasien dibawa ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Pada saat pengkajian pasien mengatakan rasa lemas tidak membaik dengan istirahat dan pemberian makan, nafsu makan pasien menurun. Disertai dengan penurunan BB hingga 3 kg, lemas dirasakan semakin berat bila dipakai untuk berjalan pasien juga mengeluhkan mata kanan pasien menjadi buram tidak membaik hingga sekarang. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama. Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit hipertensi, DM, Hepatitis, penyakit jantung d. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama seperti pasien. Keluarga juga tidak memiliki riwayat DM, HT, Jantung, Hepatitis 4. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pasien mengatakan bahwa sakit merupakan konsekuensi pertambahan usia dan ujian dari Tuhan yang harus dihadapi dengan ikhlas. Pasien mengatakan manajemen kesehatan yang biasa dilakukan bila mengalami gangguan kesehatan adalah dengan mengkonsumsi obat warung. Bila tidak juga kunjung sembuh baru diperiksakan ke tim medis terdekat. b. Pola Nutrisi 1) Makan a) Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang. Menu makanan nasi, sayur dan lauk tempe, tahu dan kadang daging ayam

3 b) Selama sakit :pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan 3 sendok tapi keluar lagi. Pasien merasakan mual dan muntah setiap habis makan. 2) Minum a) Sebelum sakit : pasien mengatakan minum sekitar 6-7 gelas sehari, tiap minum kurang lebih 200cc, pasien mengatakan lebih suka minum teh dan jarang minum air putih b) Selama sakit :pasien mengatakan tidak boleh minum yang banyak. Sehari hanya minum satu gelas kurang lebih 200 cc. Dan terpasang infus 500 ml/8 jam c. Pola Eliminasi 1) BAB a) Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB lancar biasa pada pagi hari, sehari sekali atau kadang-kadang 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, dengan warna kuning kecokelatan, dan bau khas. b) Selama sakit :pasien mengatakan BAB lancar biasa pada pagi hari, sehari sekali atau kadang-kadang 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, dengan warna kuning kecokelatan, dan bau khas. 2) BAK a) Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada BAK, kira-kira 5 hari sekali, kurang lebih cc sekali BAK, dengan warna kuning jernih b) Selama sakit : pasien mengatakan BAK kurang lancar sebelum dirawat di rumah sakit, saat ini terpasang DC dan keluar urin sebanyak 200cc d. Pola Aktivitas/Kemampuan 1) Sebelum sakit : Kegiatan atau aktivitas Makan dan minun Mandi Berpakaian Toiletting Mobilisasi Berpindah 2) Selama sakit : Kegiatan atau aktivitas Makan dan minun Mandi

4 Berpakaian Toiletting Mobilisasi Berpindah Keterangan : 0 = mandiri 1 = dengan alat bantu 2 = dengan bantuan orang lain 3 = dengan alat bantu dan bantuan orang lain 4 = ketergantungan e. Pola Istirahat dan Tidur 1) Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur kurang lebih 6-7 jam sehari, pasien biasa tidur mulai jam 10 malam dan bangun jam 5 pagi, pasien mengatakan puas dengan kualitas tidurnya. Pasien memiliki kebiasaan menonton T sebelum tidur. 2) Selama sakit : pasien mengatakan sulit tidur karena merasakan nyeri di bagian dada, pusing. Pasien mengatakan saat tidur sering terbangun karena merasakan nyeri, pasien mengatakan kurang puas dengan kualitas tidurnya. f. Pola Kognitif dan Persepsi 1) Sebelum sakit : pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun penglihatan, pasien mampu berkomunikasi dengan baik. 2) Selama sakit : pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun pendengaran, pasien sedikit sulit diajak berkomunikasi karena lemah dan merasakan serta menahan nyeri. Pasien juga mengatakan memiliki gangguan pada penglihatan karena saat melihat berasa kabur semua g. Persepsi Diri dan Konsep Diri 1) Body image :pasien menyukai seluruh tubuhnya. Pasien tidak malu dengan keadaannya sekarang karena menurutnya semua itu cobaan dari Tuhan 2) Ideal diri : pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya dan segera beraktivitas seperti biasa di rumah. 3) Identitas diri : pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak, 1 orang anak tinggal serumah dengan pasien. 4) Peran diri : pasien memiliki peran sebagai ibu dan bekerja sebagai wiraswasta 5) Harga diri : pasien tidak mengalami gangguan pada harga diri, pasien tidak terlalu terganggu dengan penyakitnya. h. Pola Peran Hubungan

5 Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan anaknya, pasien memiliki hubungan baik dengan anggota keluarga yang lain, terlihat dari suaminya yang selalu menunggui dan memotivasi klien selama di rumah sakit. i. Pola Seksual dan Reproduksi Pasien memiliki 1 orang anak, dan seorang suami. j. Pola Koping dan Toleransi Stress 1) Sebelum sakit : pasien mengatakan jika ada masalah selalu berusaha untuk mengatasi, bersabar dan pasrah, jika belum bisa teratasi pasien meminta bantuan keluarga dan dibicarakan secara terbuka kepada suaminya 2) Selama sakit : pasien sangat terbuka dengan keluarga maupun perawat, pasien selalu mengatakan tentang apa yang dirasakan dan dikeluhkan. Pasien yakin sakitnya dapat teratasi dan sembuh, sehingga dapat beraktivitas kembali seperti biasa. k. Pola Keyakinan dan Kepercayaan 1) Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu melaksanakan sholat lima waktu. 2) Selama sakit : pasien tidak dapat melakukan sholat karena kelemahan fisik. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : lemah b. Tingkat kesadaran : compos mentis c. Tanda-tanda vital : TD = 120/70 mmhg HR = 88 x/menit RR = 26 x/menit T = 36,5 C d. Kulit :Kulit terlihat kotor, tidak ada lesi dan massa, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit sedang. e. Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi dan massa, tidak ada nyeri tekan. f. Penglihatan : sedikit kabur, mata simetris, gerakan bola mata simetris, pupil isokhor, seklera tampak kemerahan, terdapat kantung mata yang terlihat jelas, konjungtiva anemis,tidak memakai alat bantu penglihatan. g. Hidung : simetris, terdapat sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung. h. Telinga : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat seruman. i. Mulut : mukosa bibir sedikit kering, tidak ada luka, terdapat gigi tanggal. j. Leher : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid. k. Thorax : 1) Paru : I : Pengembangan dada normal, simetris, tidak adanya massa. P : Tidak ada nyeri tekan dan massa. P : Sonor A : esikuler 2) Jantung :

6 I : Ictus cordis tidak tampak P : Tidak ada nyeri tekan dan massa P : Redup A : Reguler seirama 3) Abdomen : I : Tidak ada lesi dan massa A : Terdengar bising usus x/mnt P :Tidak terdapat nyeri tekan P :Tympani l. Genetalia : tak terkaji m. Ekstremitas : 1) Atas : Simetris, pergerakan baik namun terbatas karena terpasang infus RL 20 tpm sejak 5 jam yang lalu, di tangan sebelah kanan. 2) Bawah : Simetris, pergerakan baik namun lemah, tidak ada lesi, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan. 3) Kekuatan otot : Keterangan : 0 = tidak ada gerakan. 1 = kontraksi otot minimal. 2 = otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan. 3 = gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bisa terhadap tahanan pemeriksa. 4 = gerakan otot dengan tahanan ringan dan dapat melawan gaya berat. 5 = gerakan otot dengan tahanan maksimal. 6. Terapi 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Data Fokus a. Data Subyektif 1) P : Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Dada menjalar hingga punggung atas S : Skala 7 dari 10

7 T : Tiba-tiba dan dirasakan saat malam hari 2) Pasien merasakan badannya lemas setelah dihemodialisa 3) Pasien mengatakan lemas dirasakan terus-menerus dan mengganggu aktifitas ringan pasien 4) Pasien mengatakan rasa lemas tidak membaik dengan istirahat 5) Pasien mengatakan selama 1 bulan ini berat badannya turun 3 kg karena nafsu makan berkurang 6) Pasien merasakan mual muntah, setiap kali makan hanya masuk 3 sendok dan dimuntahkan kembali 7) Pasien mengatakan lemas dirasakan semakin berat saat dipakai untuk berjalan 8) Pasien mengeluh mata kanannya menjadi buram 9) Pasien mengatakan dalam beraktifitas perlu dibantu keluarga 10) Pasien mengeluh sulit tidur karena merasakan nyeri b. Data Obyektif 1) Keadaan umum : Lemah 2) IMT : 3) TT : TD : 120/70 mmhg N : 88x/menit RR : 26x/menit S : 36,5 o C 4) Pemeriksaan fisik mata : : sedikit kabur, seklera tampak kemerahan, terdapat kantung mata yang terlihat jelas, konjungtiva anemis

8 5) Pemeriksaan fisik ektremitas a) Atas : namun terbatas karena terpasang infus RL 20 tpm sejak 5 jam yang lalu, di tangan sebelah kanan. b) Bawah : Simetris, pergerakan baik namun lemah c) Kekuatan otot : ) Pasien tampak gelisah 7) Pasien tampak meringis kesakitan B. Analisa Data No. Data Fokus Etiologi Problem 1 Ds : Intoleransi Aktivitas - Pasien merasakan badannya lemas setelah dihemodialisa lemas dirasakan terus-menerus dan mengganggu aktifitas ringan pasien rasa lemas tidak membaik dengan istirahat lemas dirasakan semakin berat saat dipakai untuk berjalan Do : - Keadaan umum : Lemah

9 - Pemeriksaan fisik ektremitas Atas : namun terbatas karena terpasang infus RL 20 tpm sejak 5 jam yang lalu, di tangan sebelah kanan. Bawah : Simetris, pergerakan baik namun lemah - Kekuatan otot : Ds : - P : Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Dada menjalar hingga punggung atas S : Skala 7 dari 10 T : Tiba-tiba dan dirasakan saat malam hari Do : - Pasien tampak meringis kesakitan - Pasien tampak gelisah Agen biologis Nyeri 3 Ds : selama 1 bulan ini berat badannya turun 3 kg karena nafsu makan berkurang Mual, muntah Resti Nutrisi < kebutuhan

10 - Pasien merasakan mual muntah, setiap kali makan hanya masuk 3 sendok dan dimuntahkan kembali Do : - IMT : 4 Ds: Gangguan Pola Tidur - Pasien mengeluh sulit tidur karena merasakan nyeri Do : - Pemeriksaan fisik mata : : sedikit kabur, seklera tampak kemerahan, terdapat kantung mata yang terlihat jelas, konjungtiva anemis C. Diagnosa 1. Intoleransi Aktivitas b.d suplay 02 turun 2. Nyeri b.d agen biologis 3. Resti nutrisi < dari kebutuhan b.d mual muntah 4. Gangguan Pola tidur b.d Nyeri D. I

11 E. Implementasi No. Dx Waktu Implementasi Respon TTD 1 I,II,III,I Rabu, Mengkaji keluhan utama pasien - Memberikan obat - Menganjurkan pasien nafas dalam jika merasakan nyeri S : merasa lemas setelah hemodialisa nyeri pada dada menjalar ke punggung - Pasien merasakan mual muntah tasi malam sulit tidur sakit ketika obat masuk melalui selang infus pasien mau minum obat mau melakukan nafas dalam ketika merasakan nyeri - Pasien tampak menahan kesakitan - Kantung mata tampak jelas - Obat telah masuk melalui selang infus pasien - Pasien mau minum obat - Pasien kooperatif Mengobservasi TT - Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering S : badannya masih teras lemas mau melakukannya - TT : TD : 120/70 mmhg

12 Mengkaji pola tidur pasien - Memberikan suasana tenang dan nyaman - Menganjurkan pasien melakukan aktivitas yang dapat di toleran secara bertahap - Mempertahankan posisi fowler - Menganjurkan pasien untuk oral hygiene sebelum dan sesudah makan - mengkaji ulang keluhan pasien obat penjelasan kepada pasien tentang penyebab rasa nyeri yang muncul - mengobservasi TT N : 86x/menit RR : 20x/menit S : 36,3 o C - Pasien mengerti S : tidak bisa tidur dengan nyenyak - Keluarga mengatakan pasien lebih nyaman dari sebelumnya - Katung mata pasien jelas - Suasana tenang dan nyaman S : bersedia aktivitas yang ringan-ringan nyaman dengan posisi tempat tidurnya - - Pasien kooperatif Pasien terlihat nyaman S: mau melaku S : S : S : - S : -

13 - membantu pasien dalam merencanakan jadwal aktivitas dan istirahat obat lingkungan tenang dan suasana nyaman - mengajarkan tekhnik distraksi : mengalihkan perhatian dari rasa nyeri obat 2. I,II,III,I Kamis, menganjurkan nafas dalam jika nyeri muncul kembali - mengobservasi TT dan keluhan pasien obat - mengkaji tonus otot pasien - mengobservasi TT - mengkaji intensitas nyeri pasien

14 3 I,II,III,I Jumat obat - menganjurkan kembali makan sedikit tapi sering lingkungan nyaman dan tenang injeksi - mempertahank an posisi nyaman - mengobservasi TT - menganjurkan pasien untuk mempertahank an masukan nutrisi obat - mengkaji status nutrisi pasien - mengobservasi TT - mempertahank an posisi fowler - mengkaji keluhan utama pasien

15 F. Evaluasi No. Dx Waktu Evaluasi TTD 1. I Jumat, S : pasien mengatakan badannya sudah tidak terlalu lemas dan sudah dapat beraktivitas sendiri seperti makan, minum, toiletting, berpakaian dll kekuatan otot ekstremitas atas 5 dan bawah 4, pasien dalam beraktivitas ringan sudah dapat melakukan secara mandiri, pasien sudah tidak lemas, ku sedang A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi - 2 II Jumat, S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tapi kadang masih muncul tapi tidak sesakit biasanya skala nyeri 2, pasien sudah tidak gelisah, pasien tampak lebih tenang dan rileks A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi - 3 III Jumat, S : pasien mengatakan sudah tidak merasa mual ketika makan dan nafsu makan semakin membaik tetapi hanya habis setengah porsi saja setiap makannya. BB pasien stabil = 56 kg, IMT dalam batas normal, nafsu makan pasien meningkat terlihat dari porsi makan dari 3 sendok menjadi setengah porsi. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi - 4 III Jumat, S : pasien mengatakan jam tidurnya semakin bertambah masih terjaga tapi sudah jarang sklera pasien tidak merah, kantung mata pasien samar, pasien tidak gelisah, pasien tampak lebih segar, skala nyeri 2 A : masalah teratasi sebagian

16 P : lanjutkan intervensi -