BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

Transkripsi

1 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan tanggal 24 April 2011, jam WIB di Ruang Khotidjah Rumah Sakit Islam Muhammadiyah Kendal, dan diperoleh data sebagai berikut : 1. Biodata Identitas pasien Pengkajian dilakukan pada tanggal : 24 April 2011, jam Nama : Ny. A, Umur : 37 tahun, Jenis kelamin : Perempuan, Pendidikan : SMA, Pekerjaan : Ibu rumah tangga, Suku bangsa : Jawa Indonesia, Alamat : Kalirejo RT1/ RW1 Kangkung, Status perkawinan : Kawin, Agama : Islam, Tanggal masuk 23 April 2011 jam 20.10, No. register : 93925, Diagnosa medis : Post Sectio Caesaria atas indikasi Letak Sungsang Identitas Penanggung jawab Nama : Tn. S, Umur : 39 tahun, Jenis Kelamin : Laki laki, Pendidikan : SMA, Pekerjaan : Swasta, Suku bangsa : Jawa Indonesia, Hubungan dengan klien: Suami, Alamat : Kalirejo RT 1/ RW1 Kangkung. 63

2 B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada jahitan sectio caesaria 2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya klien tidak pernah sakit yang mengharuskan klien dibawa ke Rumah Sakit. Ini merupakan operasi sectio caesarea yang pertama. Klien juga belum pernah mengalami abortus dan tidak mengalami perdarahan pada kehamilan sebelumnya. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi sebelumnya, penyakit jantung, asam urat, maupun Diabetes mellitus. b. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami persalinan dengan cara sectio caesaria. Ayah klien tidak punya penyakit hipertensi, DM, asma maupun jantung. 3. Riwayat Obstetri 64

3 a. Riwayat haid/ menstruasi Klien menarche pada umur 12 tahun, siklus haid 28 hari dengan lama 6-7 hari, klien mengeluh pegel-pegel jika haid b. Riwayat kehamilan Klien hamil dengan kehamilan ke 3 pernah melahirkan 2 anak dan belum pernah mengalami abortus (G 3 P 2 A 0 ). Klien melahirkan anak pertama secara normal dengan jenis kelamin laki-laki, BB 3700 gram pada tahun 1997 dan sekarang dalam keadaan sehat, dan klien juga melahirkan anak keduanya secara normal dengan jenis kelamin laki-laki, BB 3500 gram pada tahun Yang ketiga yaitu kehamilan ini. Pada kehamilan ini klien mengeluh mual dan muntah pada trimester pertama, terkadang pusing bila bangun duduk ataupun bangun tidur, namun klien tidak merasa terganggu aktivitasnya saat kehamilan ini. HPL tanggal 23 April 2011, HPHT tanggal 16 Juli Klien selalu memeriksakan kehamilannya sebulan sekali di dokter, dan pada umur kehamilan 7 bulan klien memeriksakan kehamilannya 1 minggu sekali. Klien adalah kiriman dari Dr. N, Kangkung dengan G 3 P 2 O 0, hamil 41 minggu 65

4 mengeluh kenceng kenceng. Oleh dokter didiagnosa dengan letak sungsang, kemudian dirujuk ke RS Islam Muhammadiyah Kendal. c. Riwayat Persalinan Tanggal 23 April 2011 jam ketuban pecah, periksa ke dokter palpasi TFU 3 jari dibawah pusat, punggung kiri letak sungsang, his jarang, DJJ 126 x/ mnt, keluar lendir, gerak anak masih dirasakan. Kemudian dirujuk ke RSI Muhammadiyah Kendal, his masih jarang. Dan pukul 20.10, dilakukan pemeriksaan VT 5 cm, DJJ 130 x/mnt, kemudian jam dilakukan operasi sectio caesaria. Pada jam bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, keadaan bayi sehat, norma (tidak ada kelainan), menangis kuat, BB : 3000 gram, PB : 47 cm, LD : 33 cm, LK : 34 cm. d. Riwayat KB KB yang pernah dipakai klien yaitu KB suntik e. Rencana KB Klien tidak akan menggunakan KB lagi karena klien lebih memilih stiril untuk ke depan, klien sudah tidak ingin hamil lagi. Dan sekarang merupakan kehamilan terakhir untuk dirinya. 66

5 4. Pola kesehatan fungsional a. Sirkulasi Klien tidak mengalami perdarahan saat dilakukan pembedahan b. Integritas ego Klien juga dapat menunjukkan labilnya emosional melalui kegembiraannya dengan ditandai klien senang akan hadirnya anak yang ketiga ini. 5. Pola Eliminasi BAB dan BAK Sebelum masuk rumah sakit klien BAB 1x sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan BAK 3-4 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas. Setelah masuk rumah sakit, klien belum BAB setelah persalinan. Klien terpasang kateter dengan warna urine kuning jernih ± 200 cc. 6. Pola Makanan atau Cairan Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk, dan kadang buah buahan. Minum ± 10 gelas perhari ( ± 2500 cc ) berupa air putih dan teh. Setelah masuk rumah 67

6 sakit, klien makan 3x sehari dengan komposisi diit lunak, sayur, lauk pauk, dan buah, minum ± 6 gelas ( ± 1500 cc ) berupa air putih dan teh. 7. Neurosensori Klien tidak mengalami gangguan neurosensori, baik gerakan ataupun sensori, hanya saja klien masih lemah karena dilakukannya pembedahan sectio caesaria. 8. Nyeri/ Ketidaknyamanan Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan SC, P : yang menimbulkan nyeri yaitu jika klien bergerak, Q : nyeri yang dirasakan seperti ditusuktusuk,. R : nyeri pada jahitan SC di abdomen, S : nyeri berskala 6 (dengan menggunakan skala 1-10), T : nyeri hilang timbul detik. Saat dikaji klien belum tahu cara perawatan vulva hygiene. 9. Pernafasan Bunyi paru jelas dan vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing, vokal fermitus kanan dan kiri sama. 10. Keamanan 68

7 Balutan pada abdomen kering dan utuh, tidak ada noda atau kotoran, hanya saja nampak warna betadine yang kemerah-merahan. Tidak bengkak, dan ada nyeri tekan. 11. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan Laboratorium Nilai normal - Hemoglobin 10, 4 g/dl g/dl - Hematokrit 32% % - Trombosit mm mm 3 - Lekosit mm mm 3 - Eritrosit 4,61 mm 3 4,5 6 mm 3 C. Pengkajian Fisik Ibu 69

8 1. Keadaan Umum : Baik 2. Kesadaran : Composmentis. 3. Tanda tanda vital : TD : 110/ 70 mmhg N : 80x/ mnt S : 36,7 0 C RR : 20 x/ mnt 4. Pengukuran antopometri : BB : 64 kg TB : 158 cm LILA : 30 cm 5. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut bersih, panjang, berwarna hitam, tidak mudah rontok. 6. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan jelas, tidak menggunakan alat bantu penglihatan ( kacamata ). 7. Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip. 8. Telinga : Keadaan telinga bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas. 70

9 9. Mulut : Keadaan mulut bersih, tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab. 10. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri telan. 11. Dada : - Payudara : Putting menonjol, areola berwarna hitam, ASI belum keluar, ada nyeri tekan, mamae bengkak. - Paru paru : Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan. Palpasi : Vokal fermitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor. Auskultasi : Tidak ada ronchi dan tidak ada wheezing. 12. Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba. Perkusi : Pekak. Auskultasi : Tidak ada suara gallop. 71

10 13. Abdomen : Terdapat luka jahitan SC ± 20 cm, keadaan luka kering dan tertutup hepafix. 14. Genetalia : Vulva kotor, lochea rubra berwarna merah segar, bau khas ( amis ), jumlah 1 pembalut penuh, terpasang kateter, warna urine kuning jernih ± 200 cc. 15. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit baik, kebersihan kulit bersih. 16. Ekstremitas : Atas : Tidak ada oedema, pada tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm. Bawah : Tidak ada oedema. D. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Nilai normal - Hemoglobin 10, 4 g% g% - Hematokrit 32% % 72

11 - Trombosit mm mm 3 - Lekosit mm mm 3 - Eritrosit 4,61 mm 3 4,5 6 mm 3 2. Therapy - Infuse RL 20 tpm - Inj. Sanpicilin 1 x 1 gram - Inj. Metergin 2 x 1 amp 3. Diit : Bubur sum sum E. Pengelompokkan Data Pada tanggal 24 April 2011 ditemukan data-data keluhan klien, yaitu : DS : 73

12 - Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan SC dengan skala nyeri 6 (dengan menggunakan skala 1-10), nyeri hilang timbul detik, nyeri bertambah saat klien bergerak dan berkurang bila istirahat. - Klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur, semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. - Klien mengatakan ASInya belum keluar. DO : - Wajah tampak meringis saat nyeri timbul - Klien tampak lemah - TTV : TD : 110/ 70 mmhg, nadi : 80 x/mnt, suhu : 36, 7 0 C, RR : 20 x/mnt - Semua aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat - Terpasang kateter, warna urine kuning jernih ± 200 cc - Terdapat luka jahitan post operasi pada abdomen ± 20 cm - Keadaan luka kering dan tertutup hepafix. - Hb : 10, 4 g/dl - Mamae klien tampak bengkak 74

13 - Bayi tampak menangis kehausan. F. Analisa Data Data ( DS dan DO ) Etiologi Problem DS : - Klien mengatakan nyeri Trauma pembedahan Gangguan rasa pada daerah luka nyaman : Nyeri jahitan SC dengan skala nyeri 6 (dengan menggunakan skala 1-10), nyeri hilang timbul detik, nyeri bertambah saat klien bergerak dan berkurang bila istirahat. DO : -Wajah tampak meringis saat nyeri timbul - Klien tampak lemah - TTV : TD : 110/ 70 mmhg, nadi 80 x/mnt, suhu : 36,7 0 C, RR : 20 x/mnt - Ada luka jahitan SC sepanjang ± 20 cm 75

14 - Keadaan luka kering dan tertutup hepafix. DS :-Klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur, semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. DO : -Klien tampak lemah - Semua aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat - Terpasang kateter warna urine kuning jernih ± 200 cc DS :-Klien mengatakan belum ASInya belum keluar dan rasanya sakit DO :-Mamae klien tampak bengkak - Bayi tampak menangis kehausan DS : - DO :-Terdapat luka jahitan post operasi pada abdomen ± 20 cm Nyeri pembedahan Intoleransi aktivitas Perpisahan dengan bayi Tidak efektifnya laktasi Luka post operasi Resiko infeksi 76

15 - Hb : 10,4 g/ dl - Keadaan luka kering dan tertutup hepafix 1. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada luka jahitan SC dengan skala nyeri 6 ( dengan menggunakan skala 1-10 ), nyeri hilang timbul detik, nyeri bertambah saat klien bergerak dan berkurang bila istirahat, wajah tampak meringis saat nyeri timbul, klien tampak lemah, tanda tanda vital : TD : 110/70mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36,7 0 C, RR : 20 x/mnt, Keadaan luka kering dan tertutup hepafix. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri pembedahan yang ditandai dengan klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur, semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, klien tampak lemah, terpasang kateter, warna urine kuning jernih ± 200 cc. 3. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi yang ditandai dengan klien mengatakan ASInya belum keluar dan rasanya sakit, mamae klien tampak bengkak, bayi tampak menangis kehausan. 77

16 4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi yang ditandai dengan terdapat luka jahitan post operasi pada abdomen ± 20 cm, Hb : 10,4 g/dl, keadaan luka kering dan tertutup hepafix. 2. Rencana Keperawatan Dx. 1. : Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang / hilang Kriteria hasil : - Klien mengatakan nyeri berkurang - Skala nyeri turun 1 2 setiap hari - Klien tampak rileks - Wajah tidak tegang Intervensi : a. Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan ( nyeri ). 78

17 R : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi ( misal : ileus, retensi kandung kemih ). b. Monitor tanda tanda vital R : Nyeri dapat menyebabkan gelisah sehingga TD dan nadi meningkat c. Anjurkan teknik distraksi dan relaksasi ( tarik nafas dalam ) jika timbul nyeri. R : Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dan sensori nyaman d. Anjurkan klien untuk ambulasi dini R : Menentukan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan e. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi R : Meningkatkan kenyamanan 79

18 Dx. 2. : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri pembedahan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan tanpa disertai nyeri Kriteria hasil : - Klien dapat turun dari tempat tidur - Klien berpartisipasi dalam memenuhi kebutuhan diri - Vulva bersih Intervensi : a. Bantu klien dalam pemenuhan aktivitas sehari hari sesuai kebutuhan R : Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan aktivitas sehari hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat b. Memberikan perawatan hygiene dan perawatan kateter R : Mencegah terjadinya pertumbuhan kuman kuman yang mengakibatkan infeksi c. Mengganti alat tenun yang kotor R : Membantu menjaga kebersihan klien sehingga klien nyaman 80

19 d. Anjurkan klien untuk istirahat R : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktivitas, klien tampak rileks. Dx. 3. : Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam laktasi efektif Kriteria hasil : - ASI keluar banyak - Mamae tidak bengkak - Klien mengekspresikan kepuasan dalam menyusui. Intervensi : a. Kaji keefektifan proses laktasi R : Menentukan kemampuan untuk memberikan perawatan yang tepat b. Ajarkan teknik breast care dan cara menyusui yang efektif R : Memperlancar ASI c. Anjurkan klien untuk memberikan ASI eksklusif 81

20 R : ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bagi bayi sebagai pertumbuhan optimal d. Bantu ibu selama menyusui dengan posisi yang nyaman R : Posisi yang nyaman akan dapat membantu lancarnya ASI dan bayi dapat menghisap dengan benar Dx. 4. : Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam infeksi tidak terjadi Kriteria hasil : - Tidak ada tanda tanda infeksi ( rubor, color, dolor, tumor, fungsiolesa ) - Tanda tanda vital normal, terutama suhu ( C ) Intervensi : a. Monitor tanda tanda vital R : Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (color) 82

21 b. Kaji ulang pada abdomen dan balutan R : Mengidentifikasi apakah ada tanda tanda infeksi, adanya pus c. Catat/ pantau kadar Hb R : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan d. Ganti balut pada luka jahitan R : Dengan mengganti balut diharapkan akan mencegah timbulnya pertumbuhan bakteri-bakteri yang menyebabkan infeksi e. Anjurkan pada klien untuk menjaga sekitar luka dan tidak memegangi luka R : Mencegah kontaminasi silang/ penyebaran organism infeksius f. Kolaborasi pemberian antibiotik R : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi 3. Implementasi Keperawatan No Waktu Implementasi Respon Klien TTD 83

22 1, 4 Minggu, 24 April Mengkaji keluhan klien - Mengkaji derajat nyeri, kualitas, lokasi, frekuensi dan durasi nyeri - Mengukur TTV Menganjurkan teknik distraksi dan relaksasi ( S : Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan SC dengan skala nyeri 6 ( dengan menggunakan skala 1-10 ), nyeri hilang timbul detik, nyeri bertambah saat klien bergerak dan berkurang bila istirahat. O : - Wajah tampak meringis saat nyeri timbul - Klien tampak lemah - TTV : TD : 110/70 mmhg, N: 82 x/mnt, S: 36,7 0 C, RR : 20 x/mnt. S : Klien mengatakan akan 84

23 tarik nafas dalam ) jika timbul nyeri Mengkaji klien terhadap aktivitasnya 1, Memonitor TTV - Menganjurkan klien untuk tidak memegangi luka Menganjurkan klien untuk istirahat mencobanya O : - Klien kooperatif - Klien tampak melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam S : Klien mengatakan belum bisa bangun dari tempat tidur O : - Klien tampak tiduran - Klien lemah S : Klien kooperatif O : TD : 110/70 mmhg, N : 80 x/mnt, S : 36,7 0 C, RR : 20 x/mnt S : Klien mengatakan ya O : Klien tampak beristirahat Membantu mengganti S : Klien meminta 85

24 linen yang kotor ( stik ) tolong untuk menggantikan stiknya kotor O : Stik tampak kotor oleh darah Mencatat kadar Hb S : Mengkaji klien terhadap 2. Senin, 25 April 2011 aktivitas Mengganti alat tenun yang kotor yang O : Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb adalah 10, 4 g/dl S : Klien mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri dengan sedikit dipaksa O : Klien nampak mencoba kanan miring S : Klien mengatakan terima kasih O : Linen tampak bersih setelah 86

25 Membuat kontrak waktu dengan klien untuk dilakukan vulva hygiene dan perawatan kateter Memberikan vulva hygiene dan perawatan kateter Mengganti alat tenun yang kotor ( stik ) dan mengganti balutan jahitan SC diganti S : Klien mengatakan ya O : Klien kooperatif S : - O :- Vulva kotor, lochea rubra bau amis, berwarna merah segar - Terpasang kateter hari ke 2 - Setelah dilakukan perawatan vulva hygiene vulva bersih S : - O :- Tempat tidur bersih, tidak basah - Luka terlihat kering dan bersih 87

26 Mengkaji keefektifan proses laktasi Mengkaji luka pada abdomen dan balutan 1, Memonitor TTV - Menganjurkan klien untuk ambulasi dini Mengajarkan teknik breast care dan cara menyusui yang efektif S : Klien mengatakan ASInya belum keluar dan rasanya sakit O: - Mamae klien tampak bengkak - Bayi tampak menangis kehausan S : - O : Balutan pada abdomen bersih, tidak bengkak dan tidak kemerahan S : Klien kooperatif O : TD : 120/80 mmhg, N : 80 x/mnt, S : 37 0 C, RR : 20 x/mnt S : - Klien mengatakan tidak tahu teknik breast care - Klien 88

27 Menganjurkan pada klien untuk memberi ASI eksklusif Memberikan posisi yang nyaman bagi ibu selama ibu menyusui 3. Selasa, 26 April Mengkaji keefektifan laktasi klien - Membantu klien menyusui dengan posisi mengatakan selanjutnya akan mempraktekka n dirumah O : - Klien tampak serius memperhatikan - Klien tampak mempraktekka n apa yang sudah diajarkan S : Klien mengatakan akan memberikan ASI eksklusif O : Klien tampak senang S : - O : Klien nampak senang dan puas S : - Klien mengatakan ASInya sudah keluar sedikit- 89

28 yang nyaman Menganjurkan klien untuk istirahat sedikit O : - Mamae klien tampak tidak bengkak - Klien tampak senang dan puas dapat menyusui bayinya S : - Klien mengatakan ya O : Klien tampak beristirahat 4. Catatan Perkembangan No Waktu Evaluasi TTD 1. Selasa, 26 S : Klien mengatakan nyeri berkurang April dengan skala nyeri 3 O : - Klien tampak rileks -Wajah tidak tegang -TTV : TD : 120/70 mmhg, N : 80 x/mnt, S : 36,8 0 C, RR : 20 x/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi - Anjurkan penggunaan teknik distraksi 90

29 2. Selasa, 26 April Selasa, 26 April dan relaksasi (nafas dalam) jika timbul nyeri - Anjurkan klien untuk ambulasi dini S : Klien mengatakan tadi pagi sudah turun dari tempat tidur dibantu oleh suaminya O : - Klien tampak segar - Vulva bersih A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi - Bantu klien dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan S : Klien mengatakan ASInya sudah keluar sedikit-sedikit O : - Mamae klien tampak tidak bengkak - Klien tampak senang dan puas dapat menyusui bayinya A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi - Bantu klien selama menyusui dengan posisi yang nyaman 4. Selasa, 26 April S : - O : - Suhu 36,7 0 C - Balutan pada abdomen bersih, luka kering, tidak bengkak, tidak kemerahan dan tertutup hepafix A : Masalah tidak terjadi 91

30 P : Pertahankan intervensi - Monitor tanda-tanda vital - Ganti balut pada luka jahitan - Anjurkan pada klien untuk menjaga kebersihan sekitar luka dan tidak memegangi luka 92