III. RIWAYAT KESEHATANSEKARANG A.

Transkripsi

1 Asuhan Keperawatan kasus I. PENGKAJIAN Nama/Inisial : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 28 tahun Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : - Alamat :Jl. Dusun I DesaSuburKab.Asahan Tanggal masuk RS : 29 April 2016 Ruangan/kamar : Singgalang Golongan darah : AB Tanggal pengkajian : 26 Mei 2016 Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid episode berulang II. ALASAN MASUK Klien sering menyendiri di rumah dan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain karena malu akan penyakit jiwa yang perna dialaminya. III. RIWAYAT KESEHATANSEKARANG A. Provocative/palliative 1) Apa penyebabnya Klien merasa dirinya selalu dianggap gila dan belum sembuh oleh keluarganya. 2) Hal-hal yang memperbaiki keadaan Perawatan selama di rumah sakit dan obat-obatan.

2 B. Quantity/quality 1) Bagaimana dirasakan Pasien merasa keluarga sengaja meninggalkan dirinya sendiri di rumah sakit jiwa. Pasien juga merasa keluarga tidak menerima dirinya dirumah. 2) Bagaimana dilihat Pasien terkadang melamun sendiri di sudut ruangan. IV. Genogram NB : :Laki-laki : Perempuan : Klien V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah masuk ke rumah sakit jiwa. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien mendapat perawatan dari rumah sakit serta obat-obatan. C. Pernah dirawat/dioperasi Klien mengatakan tidak pernah dioperasi. D. Lama dirawat Sebelumnya klien dirawat tahun 2005 selama 5 bulan. E. Alergi Klienmengatakan tidak memiliki alergi.

3 VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Klien mengatakan orangtuanya tidak mengalami penyakit seperti dirinya. B. Saudara kandung Klien mengatakan saudaranya tidak mengalami penyakit seperti dirinya. C. Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan sebelumnya tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti dirinya. E. Anggota keluarga yang meninggal Klien mengatakan tidak ada keluarga yang meninggal. VII. RIWAYAT KESEHATAN PSIKOSOSIAL A. Prsepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan penyakitnya akan segera sembuh jika memakan obat secara teratur. B. Konsep diri - Gambaran diri : klien mengatakan sangat menyukai seluruh bagian tubuhnya. - Ideal diri :klien mengatakan ingin lekas sembuh dan kumpul dengan anggota keluarganya. - Harga diri : klien mengatakan dirinya kurang berarti karena tidak punya penghasilan sendiri. - Peran diri : klien berperan sebagai anakdikeluarganya. - Identitas :sebagai seorang pria dan belun menikah. C. Keadaan emosi Klien terkadang tampak sedih dan tidak ada kontak mata saat berinteraksi. kurang dalam berkontak mata. D. Hubungan sosial - Orang yang berarti Orang tua - Hubungan dengan keluarga

4 Baik dan harmonis tetapi klien merasa sedih karena keluarganya sangat jarang menjenguknya di rumah sakit. - Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan orang lain karena penyakitnya. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Penyakitnya, klien takut diejek. E. Spriritual - Nilai dan keyakinan Klien menganut agama Islam. - Kegiatan ibadah Klien mengatakan dulu sebelum sakit sering beribadah tetapi setelah ke rumah sakit klien jarang berdoa. F. STATUS MENTAL - Tingkat kesadaran : Compos mentis, klien dalam keadaan sadar ketika diberi pertanyaan. - Penampilan : Klien tampak bersihdan rapi - Pembicaraan : Klien berbicara denganlambat. - Alam perasaan : Lesu, klien tampak tidakbersemangat. - Afek : Tidak sesuai - Interaksi selama wawancara: Klien kooperatif tetapi kurang dalam konta mata saat berbicara. - Persepsi : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan persepsi. - Proses pikir : Pengulangan pembicaraan. - Isi pikir :rendah diri dibuktikan ketika berbicara klien selalu malu, takut diejek karena penyakitnya. - Memori :Klien tidak memiliki gangguan dalam mengingat. G. PEMERIKSAAN FISIK a). Keadaan umum Kondisi fisik klien terlihat normal dan tidak ada kecacatan dalam fisiknya. b). Tanda-Tanda Vital - Suhu tubuh : 36 celcius - Tekanan darah : 120/80 mmhg - Nadi : 80x/i

5 - Pernafasan : 20x/i - TB : 158 cm - BB : 60 kg c). Pemeriksaan Head to toe Kepala dan Rambut - Bentuk : Simetris - Kulit kepala : Bersih, kulit kepala tampak putih Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : Rata dan bersih - Bau : Tidak berbau - Warna kulit : Hitam Wajah - Warna kulit : Sawo matang - Struktur wajah : Bentuk wajah oval Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata lengkap dan simetris - Konjungtiva dan sklera : Berwarna merah muda - Cornea dan iris : Tidak dilakukan pemeriksaan - Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan - Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : Berada dalam posisi normal - Lubang hidung : Normal - Cuping hidung : Tidak ditemukan cuping hidung Telinga - Bentuk telinga : Normal dan simetris - Ukurang telinga : Ukuran telinga masih dalam batas normal - Lubang telinga : Ada kotoran, tidak ada infeksi - Ketajaman pendengaran : Tidak dilakukan pemeriksaan Mulut dan faring - Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab - Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan - Keadaan lidah : Tidak ditemukan lesi

6 - Orofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan Leher - Posisi trachea : Posisi normal - Thyroid :Tidak ada pembesaaran thyroid - Suara : Suara yang di keluarkan pelan - Kalenjar limfe : Tidak ditemukan pembesaran - Vena jugularis : Tidak ditemukan pembesaran - Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba Pemeriksaan integumen - Kebersihan : Bersih - Kehangatan : Kulit terasa hangat - Warna : Sawo matang - Turgor : Kulit kembali cepat - Kelembapan : Kulit kering - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks : Simetris dan normal - Pernafasan (frekuensi, irama) : 24x/i, irama reguler/beraturan - Tanda kesulitan bernapas : Tidak ada gangguan Pemeriksaan abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan) : Tidak ditemukan benjolan - Auskultasi : Peristaltik 24x/i - Palpasi : Tidak ditemukan nyeri VIII. Pola kebiasaan sehari-hari I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari - Nafsu/selera makan :Klien selalu menghabiskan makanan - Nyeri ulu hati : Tidak ditemukan ulu hati - Alergi : Klien tidak memiliki alergi - Mual dan muntah : Tidak mual dan muntah - Tampak makan memisahkan diri : Klien memisahkan diri sat makan - Waktu pemberian makan: pagi, siang, dan malam

7 - Jumlah dan jenis makan : Seporsi nasi dengan lauk pauk - Waktu pemberian cairan/minum : Saat klien merasa haus - Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah makan dan minum II. Perawatan diri/personal Hygiene - Kebersihan tubuh : Klien tampak bersih - Kebersihan gigi mulut : Tidak dilakukan pemeriksaan - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku pendek dan bersih III. Pola kegiatan/aktifitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total - Klien melakukan aktifitas mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian secara mandiri tanpa bantuan. - Uraikan aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Selama di rumah sakit klien jarang melakukan ibadah IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1 kali sehari - Karakter feses : Tidak dilakukan pemeriksaan - Riwayat perdarahan : Tidak dilakukan pemeriksaan - BAB terakhir : Pagi hari tadi - Diare : Tidak dilakukan pemeriksaan - Penggunaan laksatif : tidak pernah 2. BAK - Pola BAK : 4-5 kali sehari - Karakter urine :Tidak dilakukan pemeriksaan - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ditemukan masalah - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat - Penggunaan diuretik : Tidak pernah V. Mekanisme Koping - Adaptif Ketika klien mengalami masa sulit atau mengalami masalah, klien lebih memilih menyendiri di kamar.

8 - Maladaptif Jika klien mengalami masa yang sangat sulit seperti masih dianggap belum sembuh oleh keluarganya.