BAB III TINJAUAN KASUS. Tanggal dilakukan pengkajian 14 Juni 2005 pada jam WIB.

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Tanggal dilakukan pengkajian 14 Juni 2005 pada jam WIB. 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama Klien Ny. S, umur 35 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Kalisegoro Gunung pati Semarang, agama Islam, pendidikan SMP, pekerjaan swasta, status kawin, suku Jawa, Bangsa Indonesia, nomor register tanggal masuk 13 Juni 2005 jam WIB, diagnosa medis abortus imminens b. Identitas penanggung jawab Nama Tn. J umur 40 tahun, Jenis kelamin laki-laki, alamat Kalisegoro Gunung Pati Semarang, Pendidikan SMA, Pekerjaan swasta, hubungan dengan klien sebagai suami. 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Saat dikaji klien mengatakan nyeri perut bagian bawah, badan terasa gerah mulut terasa tidak enak/ pahit, mules-mules b. Riwayat kesehatan sekarang Klien dinyatakan positif hamil oleh bidang karena terlambat haid kurang lebih 2 bulan. Pada tanggal 11 Juni 2005 jam WIB klien mengeluarkan darah, flek-

2 flek dari jalan lahir perut kenceng-kenceng kemudian oleh bidan dirujuk ke RS Roemani. c. Riwayat kesehatan yang lalu Klien belum pernah dirawat di rumah sakit, tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus dan penyakit menular lainnya. d. Riwayat penyakit keluarga Keluarga tidak ada yang punya penyakit menular dan keturunan, tidak mempunyai keturunan kembar dari keluarga pasien maupun suaminya. Keluarga tidak ada keturunan penyakit kronis. Tidak ada yang menderita penyakit diabetes mellitus maupun hipertensi. e. Riwayat Obstetri Riwayat haid: menarche usia 14 tahun, siklus menstruasi 28 hari teratur lama haid 6-7 hari tidak ada keluhan waktu menstruasi, klien kawin 1 kali, lama pernikahan 5 tahun, HPHT 27 Maret 2005, tafsiran kelahiran 28 Desember 2005, riwayat kehamilan G 1 P 0 A 0. f. Riwayat Reproduksi Setelah dinyatakan positif hamil oleh bidan setelah mengalami terlambat bulan kurang lebih 2 bulan klien telah memeriksakan kehamilannya sudah 2 kali di bidang dan diberi penjelasan tentang makanan untuk ibu hamil dan mengurangi aktifitas. g. Riwayat Sosial Ekonomi Klien tinggal di rumah dengan suami dan mertua, hubungan dengan keluarga baik, klien dan suaminya bekerja sebagai pegawai swasta

3 3. Pola fungsional (Gordon) a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien menganggap kesehatan itu penting dan harus selalu dijaga dan pasien mengatakan bila ada yang sakit dibawa ke puskesmas atau dokter b. Pola Nutrisi Sebelum masuk Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, sayur dan minum sehari kurang lebih 2500 ml atau 6-8 gelas (air putih dan teh) selama dirawat di rumah sakit klien makan habis 1 porsi dan minum 5-6 gelas air putih. c. Pola Eliminasi Sebelum masuk rumah sakit klien BAB 1 kali sehari. BAK 5-6 kali sehari. Setelah masuk rumah sakit klien pada saat dikaji belum BAB dan BAK 4-5 kali/ hari. d. Pola istirahat tidur Sebelum masuk rumah sakit klien tidur kurang lebih 6-7 jam dan kadang-kadang tidur siang kurang lebih 1 jam. Setelah masuk rumah sakit klien susah untuk tidur siang karena suasana rumah sakit yang ramai dan pada malam hari klien sering terbangun sehingga hanya bisa tidur di malam hari kurang lebih 4-5 jam. e. Personal hygiene Sebelum masuk rumah sakit klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore) gosok gigi pada saat mandi dan cuci rambut 3x seminggu atau pada saat rambut gatal.

4 Setelah masuk rumah sakit kebutuhan personal hygiene masih dapat dilakukan sendiri oleh pasien. f. Aktivitas dan latihan Sebelum dirawat klien bekerja sebagai buruh di pabrik dari jam WIB sampai jam WIB. Selama dirawat klien melakukan aktivitas sendiri, mandi, makan, minum dan gosok gigi tanpa bantuan perawat dan keluarga g. Pola persepsi dan konsep diri Pasien menganggap sakitnya ini sebagai cobaan dan karena sakitnya ini pasien sulit menjalankan peran sebagai ibu rumah tangga, klien mengatakan sangat senang dengan kehamilan ini karena kehamilannya sangat diharapkan oleh pasien, suami dan keluarganya dan pasien berharap semoga kehamilan ini dapat dipertahankan. h. Pola peran dengan orang lain Klien dapt bersosialisasi dengan keluarga, perawat maupun pasien lainya. i. Pola persepsi kognitif Klien mengetahui dan mampu menguraikan penyebab dari perdarahan ini karena capek bekerja dan mengangkat barang berat. j. Pola mekanisme koping Klien apabila memiliki masalah selalu dimusyarahkan dengan keluarga termasuk saat klien mengalami perdarahan. k. Nilai kepercayaan dan keyakinan

5 Klien beragama Islam dan selalu berdoa agar kehamilan ini masih bisa diselamatkan. 4. Pemeriksaan fisik Dilakukan tanggal 14 Juni 2005 jam WIB 1. Keadaan Umum: Composmentis 2. Tingi badan: 155 cm berat badan: 48 Kg 3. Tanda-tanda Vital: Tekanan darah: 110/80 mmhg, Nadi: 80x/menit RR: 20 X/menit. 4. Kepala: bentuk mesochepal, rambut warna hitam tidak rontok, kulit kepala bersih. 5. Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik 6. Hidung: Tidak ada polip 7. Mulut: tidak ada caries gigi, mukosa bibir lembab 8. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe maupun kelenjar gondok 9. Dada Payudara: Bentuk simetris, keadaan buah dada (laktasi belum ada, areola mamae tidak hiperpigmentasi, putting susu menonjol. 10. Abdomen: nyeri perut bagian bawah, skala nyeri 4, nyeri seperti terbakar walaupun saat istirahat, nyeri tekan tidak ada. 11. Genetalia: Keluar darah kurang lebih 15 cc warna merah, bau khas, tidak ada lecet, vulva agak kotor 12. Ekstremitas: Tidak ada Oedema, akral tidak dingin, turgor baik, terpasang infus RL 20 tts/ menit pada ekstremitas atas kiri.

6 5. Pemeriksaan Penunjang 1. Laborat tidak ada 2. Therapi - Injeksi papaverin l ampul - Papaverin 2 x 1 tablet - Inbion 2 x 1 tablet 3. Instruksi infus RL habis aff. 20 tetes/menit 4. Hasil USG tanggal 14 Juni 2005 jam WIB. Gravida 1 fetus intra uterus sesuai usia kehamilan + 1 minggu 6. Pengelompokan data a. Subyektif: klien mengatakan lemah, pusing, mules, nyeri pada perut bagian bawah (Skala 4) b. Obyektif: Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis, tekanan darah 110/80 mmhg, Nadi: 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 36,8 0 C, keluar darah dari jalan lahir kurang lebih 15 cc warna merah, bau khas, klien tampak nyeri (memegangi perut) skala Analisa data 1. Symptom - Subyektif : klien mengatakan nyeri atau mules pada perut bagian bawah, - Obyektif : Klien tampak menahan sakit (memegangi perut) skala nyeri 4 (nyeri sedang), keluar darah dari jalan lahir kurang lebih 30 CC Etiologi: Kontraksi uterus Problem: Nyeri

7 2. Symptom - Subyektif : Klien mengatakan takut akan kehilangan janinnya - Obyektif: Adanya darah yang keluar dari jalan lahir kurang lebih 15 cc. Etiologi: Ancaman abortus Problem: resiko kehilangan janin 3. Symptom - Subjektif: Klien selalu bertanya tentang keadaan janinnya - Objektif : Ekspresi wajah nampak gelisah Etiologi: Kurangnya pengetahuan tentang prognosa keadaan janinnya. Problema: Cemas 4. Symptom - Subyektif: Klien mengatakan tidak tahu tentang cara mempertahankan janinnya. - Obyektif: Klien bertanya tentang cara mempertahankan janinnya agar bisa diselamatkan Etiologi: Kurangnya informasi tentang perawatan penderita abortus iminens Problem: kurang pengetahuan. B. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai degan: Subyektif: Klien mengatakan nyeri atau mules pada perut bagian bawah Obyektif: Klien tampak menahan sakit (memegangi perut) skala nyeri 4 (nyeri sedang), keluar dari jalan lahir kurang kebih 15 cc. 2) Resiko kehilangan janin berhubugan dengan ancaman abortus

8 Subyektif: Klien mengatakan takut akan kehilangan janinnya Obyektif: Ekspresi wajah sedih, adanya darah yang keluar dari jalan lahir (+ 15 cc) 3) Cemas berhubungan dengan tentang prognosa keadaan janinnya Subyektif: Klien bertanya tentang keadaan janinnya Obyektif: Ekspresi wajah tampak gelisah 4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang cara perawatan janin pada penderita abortus imminens Subyektif: Klien mengatakan tidak tahu cara perawatan pada janinnya Obyektif: Klien bertanya tentang cara perawatan janin pada penderita abortus imminens C. Rencana Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan: Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam nyeri hilang atau berkurang Kriteria: - Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang - Ekspresi wajah klien tidak kesakitan - Skala nyeri 2 - Tanda-tanda vital dalam batasan normal (TD: 120/80 mmhg, N: 80x/mnt, RR 20 x/menit) Intervensi: - Kaji tingkat nyeri - Kaji koping untuk mengatasi nyeri - Jelaskan sebab dan terjadinya nyeri adalah proses fisiologis - Monitor tanda-tanda vital (TD, nadi,rr)

9 - Ajarkan tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang - Anjurkan pasien untuk istirahat 2. Resiko kehilangan janin (berduka) berhubungan dengan ancaman abortus Tujuan: Tidak terjadi kehilangan janin setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam Kriteria: Perdarahan berhenti dan janin tidak keluar Intervensi: - Observasi adanya perdarahan - Jelaskan tujuan bedrest dan menganjurkan untuk tetap bedrest - Berikan obat sesuai program - Kolabarosai pemeriksaan USG 3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang prognosa janinnya. Tujuannya: Rasa cemas berkurang atau hilang dan pasien mengerti setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam. Kriteria: Pasien dapat mengungkapkannya Intervensi: - Anjurkan kepada klien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat memperberat keadaan (angkat junjung berat, bekerja terlalu keras, hindari- stress) - Kaji tingkat kecemasan pasien - Anjurkan pada keluarga untuk memberikan support 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang csrs perawatan penderita abortus imminens Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien mengerti tentang cara perawatan penderita abortus imminens

10 Kriteria: Klien mengatakan mengerti dan mengulangi informasi Intervensi: - Jelaskan bahwa aktifitas dilakukan hanya yang ringan saja. - Anjurkan pasien untuk kontrol sesuai waktu bila dianggap - Anjurkan pasien untuk menjaga kesehatan janinnya - Jelaskan bahwa jika terjadi tanda-tanda adanya perdarahan kembali segera hubungi dokter

11 D. Implementasi No Tanggal/jam Dx.Kep Implementasi Respon ttd Juni WIB 1 Mengkaji tingkat nyeri kualitas, lokasi dan intensitas S: klien mengatakan nyeri perut bagian bawah O: Ekspresi wajah klien tampak kesakitan (memegangi perut) Skala nyeri WIB 1,2 Monitor tandatanda vital S: - O: TD: 110/80 mmhg N: 80x/menit S: 36,8 0 C RR: 20x/menit WIB 3 Mengantarkan klien USG S: klien mau diperiksa, ekspresi cemas O: Hasil USG menunjukkan janin masih hidup abortus inumineus WIB 2 Menganjurkan S: Klien mau minum

12 klien untuk minum obat sesuai program obat O: Papaverin 2x1 tablet, inbion 2x1 tablet 2 Mengobservasi adanya perdarahan 1,2 Menganjurkan klien untuk istirahat S: Klien mengatakan keluar flek darah O: Keluar flek + 15 cc S: Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah. O: Ekspresi wajah klien tampak kesakitan 15 Juni WIB 1 Mengkaji nyeri S: Klien mengatakan nyeri hilang O: Klien tampak tenang dan sudah turun dari tempat tidur, skala nyeri WIB 1 Menjelaskan pada klien bahwa nyeri yang dirasakan S: Klien mengatakan lebih tenang dan nyaman O: Klien tampak tidak

13 adalah cemas merupakan proses yang fisiologis 1 Menganjurkan pada klien untuk S: Klien mengatakan lebih nyaman O: Klien lebih rileks melakukan relaksasi nafas panjang 1 Mengkaji perilaku kopang positif pasien S: Klien mampu mengungkapkan perasaannya O: Ekspresi wajah klien sedih 11.00WIB 1,2 Memonitor tanda-tanda vital S: - O: TD: 110/90 mmhg N: 84 x/menit S: 36,5 0 C RR: 20x/menit 12.15WIB 2,3 Menjelaskan pada klien dan keluarga S: Klien mengatakan sekarang sudah tahu bahwa janinnya

14 2. 16 Juni WIB tentang prognosa berdasarkan pemeriksaan USG 1 Mengkaji pengeluaran pervagina pada klien 4 Menjelaskan kepada klien tentang cara perawatan penderita abortus imminens: - Aktifitas dirumah boleh asal ringan - Hindari stress masih dapat dipertahankan O: Klien tampak tenang dan tidak cemas lagi S: Klien mengatakan keluar flek darah tinggal sedikitsedikit O: Keluar flek darah S: Klien mengerti tentang cara perawatan janinnya setelah dirumah O: Klien sudah mengerti tentang cara perawatan janin pada penderita abortus imminens 10,00WIB 4 Menganjurkan klien untuk S: Klien bersedia untuk kontrol sesuai

15 mengontrol bila dianggap O: - waktu perlu (perdarahan banyak, panas tinggi) Mengevaluasi semua diagnosa yang muncul pada klien S: Klien mengatakan lebih baik dan pada WIB pasien akan pulang O: -

16 E. Evaluasi No Tanggal/ jam Dx.kep Evaluasi Ttd 1. Selasa 14, Juni WIB 2. Rabu, 15 Juni WIB 3. Rabu 15 Juni WIB I II III S: Klien mengatakan nyeri berkurang O: Ekspresi wajah tenang skala nyeri 2( nyeri ringan) A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Anjurkan relaksasi nafas panjang S: Klien mampu mengungkapkan status emosionalnya O: Ekspresi wajah tenang TTV: TD: 120/90 mmhg S: 36,5 0 C N: 84x/menit A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi Anjurkan keluarga untuk memberi support S: Klien mengatakan mengerti dan menerima bahwa kehamilannya masih dapat dipertahankan O: Ekspresi wajah tenang A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi

17 4. Kamis 16 Juni 2005 IV Anjurkan klien untuk bedrets dan menjaga kehamilannya S: Klien mengatakan mengerti tentang cara perawatan penderita abortus imminens yaitu aktifitas rumah boleh asal ringan, hindari stress, O: Klien mampu mengulang informasi yang diberikan A: Masalah intervensi P : Pertahankan Intervensi Anjurkan klien untuk kontrol bila dianggap perlu (adanya perdarahan banyak)