BAB III TINJAUAN KASUS. RSUD dr. H. Soewondo Kendal pada tanggal 15 sampai dengan 18 April 2011.

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Asuhan keperawatan dilakukan terhadap Tn. S dari pengkajian thypoid di RSUD dr. H. Soewondo Kendal pada tanggal 15 sampai dengan 18 April A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan tanggal 15 April 2011 dengan hasil sebagai berikut: 1. BIODATA Pasien bernama Tn.S, umur 48 tahun, beragama islam, tinggal di Brangsong, pasien masuk RS sejak tanggal 15 April 2011 dengan no register Tn.S dirawat di RS dengan diagnosa medis Thypoid. 2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama: Klien mengatakan badannya panas. b. Riwayat kesehatan sekarang Klien dibawa kerumah sakit pada tanggal 15 April 2011 dengan keluhan panas 3 hari, perut sakit, mual, klien pusing, saat berdiri pandangan gelap, tetapi sebelunmya klien dibawa kerumahsakit klien priksa ke dokter dan dinyatakan klien sakit thypoid. c. Riwayat kesehatan dahulu Klien tidak pernah mengalami penyakit thypoid dan klien mengatakan kalau klien baru pertama dirawat di rumahsakit. Apabila klien sakit klien hanya priksa ke dokter terdekat. 35

2 d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit thypoid sebelumnya, dalam keluarga juga tidak terdapat penyakit keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, atau penyakit lainnya. 3. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan sebelum sakit klien kurang istirahat dan makan terlambat, katika klien makan klien tidak cucitangan. Sehingga klien sakit, ketika klien sakit klien priksa ke dokter terdekat. klien mencegah agar tidak sakit dengan istirahat yang cukup dan makan teratur, ketika ada keluhan tentang kesehatan, klien segera kepelayanan kesehatan seperti dokter terdekat atau puskesmas. b. Pola nutrisi dan metabolik Klien makan 3 kali sehari, dengan sayur, lauk dan nasi. Selama sakit klien nafsu makan menurun, jika makan klien langsung mual, dan hanya mau makan beberapa sendok saja. Klien minum dalam sehari 7-8 ( cc) gelas air putih dalam sehari sebelum klien sakit. Saat klien sakit hanya minum 2-3 ( cc) gelas air minum: air putih dan air teh. c. Pola eliminasi 1) Pola BAB Sebelum sakit klien BAB 1 x sehari. Saat klien sakit klien tidak mengalami kesulitan BAB, BAB 1 x sehari, konsistensi feses lunak, konsistensi, warna kuning, bau khas. 36

3 2) Pola BAK Sebelum sakit klien BAK 4-5 kali kuning jernih kira-kira sekali buang air urin satu gelas (200 cc) dan selama sakit frekuensi klien BAK menjadi 2-3 kali warna kuning matang setiap buang air urin cc. d. Pola aktivitas dan latihan Kegiatan klien merupakan petani dan setiap hari klien berkebun. Selama sakit klien tampak lemas dan hanya berbaring ditempat tidur dengan mobilisasi minimal. e. Pola Istirahat dan Tidur Saat klien sehat tidur malam 5 8 jam dan klien jarang tidur siang. Saat sakit tidur 7-9 jam dan tidur siang 1-2 jam. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Klien tidak mengeluh nyeri. g. Pola hubungan dengan orang lain Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam berhubungan dengan orang sekitar lingkungannya. Orang terdapat dengan klien adalah kakak dan keluarga merupakan sistem pendukung dari klien. h. Pola reproduksi dan seksual Klien mengatakan klien merupakan laki-laki klien sudah mempunyai istri tetapi sudah meninggal dan klien mempunyai anak 1 (laki-laki). 37

4 i. Persepsi klien dan konsep diri Klien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat sembuh dan keluar dari rumahsakit, agar bisa kumpul dengan keluarganya. Saat di kaji klien mengatakan memikirkan penyakitnya. Sebelum dirawat di rumahsakit status klien adalah kepala rumah tangga. Harapan klien, klien tidak panas dan badan tidak lemas lagi, agar bisa melakukan aktivitas lagi. j. Pola mekanisme koping Klien mengatakan saat klien mempunyai masalah klien menyelesaikan dengan keluarganya dan dalam melakukan pengambilan keputusan klien diabantu anak dan kakaknya. k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan Klien mengatakan beragama islam, klien menyerahkan sesuatu kepada Allah SWT, klien hanya dapat berusaha dan berdoa semoga agar cepat diberi kesembuhan. 4. PEMERIKSAAN FISIK a. Penampilan umum : lemas b. Tingkat kesadaran : composmentis c. Tanda-tanda vital TD : 140/100 mmhg, Nadi : 76 x/menit, RR : 20 x /menit, S : 39 C d. Pengukuran Antropometri BB : 67 kg, TB : 172 cm, IMT :22,6 e. Kepala : mesosepal, bersih, tidak bau, tidak ada lesi 38

5 Mata : isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik Rambut : hitam, bersih, ikal tidak ada ketombe, tidak ada luka Hidung : tidak ada polip, bersih, tidak ada rekret, tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak memakai oksigen Telinga : tidak terdapat sekter, bersih, tidak terdapat pembengkakan pada lubang telinga Mulut : bersih, tidak bau, terdapat karies gigi, bibir kering dan pecah-pecah, mukota kering, warna merah muda, tidak terdapat sariawan dan tidak terdapat pembesaran tonsil. f. Leher : Tidak terdapat kaku kuduk, tidak ada pembesaran tiroid, tidak terdapat luka, tidak terpasang alat trakeostomi g. Dada dan thoraks : dada Simetris, tidak terdapat luka jejas maupun trauma tumpul 1. Paru-paru : Inspeksi pergerakan simetris kanan dan kiri, pemeriksaan palpasi vokal fremitus sama kanan dan kiri, pemeriksaan perkusi klien terdengar seluruh lapang paru sonor dan pemeriksaan auskultasi klien tidak terdapat bunyi weezing. 2. Jantung : Inspeksi ictus cordis tampak, pemeriksaan perkusi redup, pada pemeriksaan palpasi klien tidak terjadi pembesaran jantung dan pemeriksaan auskultasi klien tidak terdapat bunyi jantung tambahan. 39

6 h. Abdomen Inspeksi tidak terdapat pembesaran pada perut kanan atas, perkusi klien seluruh lapang abdomen tympani, palpasi tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, auskultasi klien bising usus 10 x/menit. i. Ekstremitas Kulit dan kuku klien tidak terdapat sianosis, warna merah muda, tidak terdapat edema, turgos baik, jari-jari utuh dan terdapat luka tusukan jarum infuse, ditangan kanan klien yaitu RL 20 tetes per menit, seluruh ekstremitas berfungsi dengan baik, terpasang infuse mulai tanggal 15 April 2011, akral dingin, CRT (Cappillary refill time) 2 detik. j. Kulit Kulit klien terlihat bersih, warna kuning langsat, lembab, turgor baik, tidak terdapat edema dan terdapat luka tusukan jarum suntik pada tangan kanan klien. 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 15 April 2011 Lekosit 3.0 x10³/ul ( ), lymposit 0.9 x10³/ul ( ), monosit 0.3 x10³/ul ( ), granulosit 1.8 x10³/ul ( ), eritrosit 4.55 x10³/ul ( ), Hematokrit 40.4 %, AST (SGOT) 35 u/l (15-35), ALT (SGPT) 35 u/l (12-40), Widal : O :( 1/180), H :( 1/180), A: (1/180) 40

7 b. Therapy Klien terpasang Infuse RL 20 tetes per menit, injeksi Vicillin 3 x 1gr, injeksi Ranitidhin, 2 x 1 amp dan mendapat, Sanmol tab 3 x 500 mg (tabl) 41

8 B. ANALISA DATA DATA PROBLEM ETIOLOGI Ds : Klien mengatakan badannya panas kemudian dingin Do: Kulit terlihat memerah, palpasi panas S: 39 C, widal: O: (1/180), H:(1/180), A:(1/180). Ds : Klien mengatakan mual, tidak nafsu makan Do: Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok, BB : 67 Kg TB : 172 cm, HB : 15 g/dl, IMT :22,6 Peningkatan suhu tubuh Resiko kurang nutrisi Infeksi Salmonella Thypi Intake tidak adekuat karena mual dan tidak nafsu makan Ds : klien mengatakan pusing dan saat berdiri, pandangan klien menjadi gelap dan badannya terasa lemas Do : Konjungtiva tidak anemia, TD : 140/100 mmhg, klien terlihat setiap aktivitas diabantu oleh keluarga Intoleransi aktivitas Keleman fisik 42

9 DATA PROBLEM ETIOLOGI Ds : klien mengatakan minum dalam sehari 2-3 ( cc)gelas air putih dan air teh. Do : Klien terlihat lemas, turgor kulit baik, S : 39 C, CRT 2 detik, akral dingin, TD : 140/100 mmhg, N : 76 x/ menit, mukosa kering. Ds : Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya. Do : Klien antusias bertanya mengenai penyakitnya. Resiko kurang cairan Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya Pengeluaran cairan yang berlebihan intake menurun Kurang informasi C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Peningkatan suhu tubuh b.d infeksi salmonella thypi ditandai dengan klien mengatakan badannya panas kemudia dingin dan kulit terlihat memerah palpasi kulit panas S : 39 C, widal : O : 1/180, H : 1/180, A : 1/ Resiko kurang nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat karena mual dan tidak nafsu makan ditandai dengan klien mengatakan mual, tidak nafsu makan dank lien hanya menghabiskan makan 4-5 sendok BB : 67 Kg, TB : 172 cm, suhu : 39 C, TD : 140/100 mmhg, N : 76 x/menit, RR : 20 x/menit, HB : 15 g/dl, leukosit : 3.0 x 10³/ul eritrosit : 4.55 x10 6 /ul, IMT :22,6. 43

10 3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik ditandai dengan klien mengatakan pusing dan saat berdiri pandangan klien gelap dan badannya terasa lemas, konjugtiva anemis, TD : 140/100 mmhg, klien terlihat setiap aktivitas dibantu oleh kelaurga. 4. Resiko kurang cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan yang berlebihan, intake menurun ditandai dengan klien minum dalam sehari 2-3 gelas gelas air putih dan teh, klien terlihat lemas, turgoe kulit baik, S : 39 C. 5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan klien mrngatakan tidak tahu tentang penyakitnya, klien antusias bertanya tentang penyakitnya. D. INTERVENSI KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI 1. Peningkatan suhu tubuh berubungan dengan Infeksi Salmonella Thypi. a. Intervensi keperawatan 1) Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan 2 x24 jam diharapkan peningkatan suhu tubuh tidak terjadi lagi, ditandai denagn : suhu tubuh 36 C, klien tidak merasakan panas dingin. 2) Intervensi a) Observasi TTV tiap 4 jam sekali. b) Lakukan kompres hangat di aksila dan lipatan paha. 44

11 c) Batasi pengunjung.anjurkan klien menggunakan pakaian tipis dan menyerap kringat. d) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang peningkatan suhu tubuh. e) Menganjurkan klien untuk banyak minum ± 2,5 liter/24 jam. f) Kolaborasi untuk pemberian Parasetamol 500mg sesuai advis. g) Kolaborasi pemberian antibiotik Vicillin 3 x 1gr b. Implementasi dan evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah peningkatan suhu tubuh adalah memberikan kompres hangat pada aksila dan kening klien, menganjurkan klien menggunakan pakaian tipis dan menyerap kringat. Tindakan lainnya adalah menganjurkan klien banyak minum ± 2,5 liter/24 jam, penulis juga melakukan kolaborasi dengan memberi Paracetamol 500mg. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai tujuan yaitu 3 hari mulai tanggal April Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka selanjutnya dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 18 April Evaluasi diperoleh data subyektif klien mengatakan badannya tidak panas. Sedangkan data objektif diperoleh data suhu : 37 C, TD : 110/60 mmhg, N :60x/menit, RR :20x/menit, ekstremitas dingin. Berdasarkan data tersebut dapat di analisa bahwa masalah teratasi sehingga rencana 45

12 berikutnya lanjutkan intervensi tentang mengobservasi tanda-tanda vital setiap 3 x sehari. 2. Resiko kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh berubungan dengan intake tidak adekuat karena mual dan tidak nafsu makan. a. Intervensi keperawatan 1) Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nafsu makan klien meningkat dan tidak terjadi mual ditandai dengan mual tidak terjadi lagi, makan yang diberikan dari rumah sakit dihabiskan. 2) Intervensi a. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang manfaat makanan atau nutrisi. b. Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak serat, tidak merangsang dan dihidangkan saat masih hangat. c. Beri makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Ranitidin 2 x 1 amp. b. Implementasi dan evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah resiko kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh adalah Memberikan nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak serat, tidak merangsang dan dihidangkan saat masih hangat, meliputi 46

13 bubur, sayur sop, buah pepaya dll. Memberi makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. Tindakan lainnya adalah penulis juga melakukan kolaborasi dengan memberikan injeksi Ranitidin. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai tujuan yaitu 3 hari mulai tanggal April Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka selanjutnya dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 18 April Evaluasi diperoleh data subjektif klien mengatakan perutnya masih terasa penuh, klien masih mual, klien mau makan ½ porsi dari yang diberi dari rumah sakit. Sedangkan data objektif diperoleh data klien makan ½ porsi yang telah diberikan. Berdasarkan data tersebut dapat dianalisa bahwa masalah teratasi sebagian sehingga rencana berikutnya memotivasi klien makan. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. a. Intervensi keperawatan 1) Tujuan dan kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan klien dapat memenuhi ADL secara mandiri, ditandai dengan: kebutuhan personal klien terpenuhi, dapat melakukan gerakan yang bermanfaat bagi tubuh, memenuhi aktivitas kegiatan sehari-hari dengan teknik penghematan energi. 47

14 2) Intervensi a) Tingkatkan tirah baring /duduk. b) Beri motivasi pada klien dan keluarga untuk melakukan mobilisasi sebatas kemampuan (miring kanan, miring kiri). c) Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas (makan, minum). d) Berikan latihan mobilisasi secara bertahap sesudah demam hilang. b. Implementasi dan evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah intoleransi aktivitas adalah Memberikan motivasi pada klien dan keluarga untuk melakukan mobilisasi sebatas kemampuan. Tindakan lainnya adalah mengkaji kemampuan pasien dalam beraktivitas (makan, minum ). Tindakan keperawatan dilakukan sesuai tujuan yaitu 3 hari mulai tanggal April Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka selanjutnya dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 18 April Evaluasi diperoleh data subyektif klien mengatakan pusingnya sudah berkurang, klien kekamar mandi sendiri. Sedangkan data obyektif diperoleh data TD :110 / 60 mmhg, N : 60 x /menit, RR : 20 x/menit, konjungtiva tidak anemis, klien terlihat pucat. Berdasarkan data tersebut dapat dianalisa bahwa masalah teratasi sebagian, sehingga rencana berikutnya mengkaji kemampuan klien yang dimiliki saat ini. 48

15 4. Resiko kurang cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan yang berlebihan, intake menurun. a. Intervensi keperawatan 1) Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan dapat mempertahankan keseimbangan cairan dengan kriteria hasil : minum dalam sehari 7-8 ( cc)gelas, turgor kulit baik, Suhu tubuh : 36 C. 2) Intervensi a) Berikan penjelasan tentang pentingnya kebutuhan cairan pada klien dan keluarga. b) Observasi pemasukan dan pengeluaran cairan. c) Anjurkan klien untuk banyak minum kurang lebih 2,5 liter/24 jam. d) Observasi kelancaran tetesan infuse. e) Berikan cairan infus RL 20 tetes per menit. f) Kolaborasi pemberian antiemetik. b. Implementasi dan evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi resiko kurang cairan adalah : Mengobservasi pemasukan dan pengeluaran cairan. Tindakan lainnya adalah mempertahankan cairan parentral RL 20 tetes per menit dengan mengganti yang baru ketika habis, menganjurkan banyak minum, pemberian obat ranitidin 2 x 1 amp. 49

16 Tindakan keperawatan dilakukan sesuai tujuan yaitu 2 hari mulai tanggal April Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka selanjutnya dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 18 April Evaluasi diperoleh data subjektif klien mengatakan minum dalam sehari 5 gelas air putih dan air teh. Sedangkan data objektif di peroleh data klien terlihat tidak terlihat lemas, klien minum terlihat minum banyak, turgor baik, S :36 C. Berdasarkan data tersebut dapat dianalisa bahwa masalah teratasi sebagian sehingga rencana berikutnya memonitor kelancaran tetesan infus. 5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi a. Intervensi keperawatan 1) Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam sehingga klien tahu tentang penyakitnya di tandai dengan klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, klien terlihat antusias bertanya tentang penyakitnya. 2) Intervensi a) Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya. b) Beri pendidikan kesehatan tentang penyakit dan perawatan pasien. 50

17 c) Beri kesempatan pasien dan keluarga pasien untuk bertanya bila ada yang belum dimengerti. d) Beri reinforcemen positif jika klien menjawab dengan tepat b. Implementasi dan evaluasi Tindakan keperawatan untuk mengatasi kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya adalah memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit thypoid dan perawatan pasien. Tindakan lainya adalah memberikan kesempatan pasien dan keluarga pasien untuk bertanya bila ada yang belum dimengerti. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai tujuan yaitu 2 hari dari tanggal April Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka selanjutnya dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 18 April Evaluasi di peroleh data subjektif Sedangkan data objektifnya di peroleh data klien sudah paham tentang penyakitnya. Berdasarkan data tersebut dapat dianalisa bahwa masalah teratasi, sehingga hentikan intervensi. 51