BAB III TINJAUAN KASUS. 1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab. : Pilangwetan, Demak. Tanggal Masuk : 26 Maret 2011

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab a. Identitas klien Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnose Medik : Ny.E : 26 tahun : SMA : Ibu Rumah tangga : Pilangwetan, Demak : Partus spontan dengan episiotomy hari ke 0, P2A0 Tanggal Masuk : 26 Maret 2011 Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2011 No RM : b. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pekerkaan Pendidikan Alamat Hubungan dengan pasien : Tn.A : 29 tahun : Swasta : SMA : Pilangwetan, Demak : Suami 38

2 2. Riwayat Kesehatan Klien a. Alasan Datang : Rujukan dari bidan A, G 2 P 1 A 0 hamil 38 minggu dengan KPD b. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri pada bekas jahitan di perineum c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien hamil 38 minggu, G2P1A0, mengeluh kencang-kencang sekitar pukul WIB tanggal 25 Maret 2011, keluar cairan warna kecoklatan,flek, kemudian klien pergi ke rumah bidan pukul WIB, sampai pukul ketuban habis bayi belum lahir, kontrasi jarang, lalu di rujuk olek bidan ke RS PKU MUHAMMMADIYAH GUBUG, tiba di RS pukul di bagian UGD lalu di pindah ke ruangan AR-ROHMAN, VT : 5 cm, pukul Kala I VT 10 cm. kala II : bayi lahir jenis kelamin perempuan, berat badan 2900gr, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 33 cm, apgar score 9,10,10. Kala III , plasenta ;lahir lengkap. d. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan tidak menderita penyakit menurun maupun menular seperti DM, hipertensi, jantung, asma, hepatitis, TB paru, dll. 39

3 e. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan dalam keluarga pasien dan suami tidak ada riwayat penyakit sistemik seperti DM, hipertensi, jantung, asma, hepatitis, TB paru, dll. f. Riwayat kehamilan G2P1A0, HPHT bulan juni 2010, HPL Maret 2011, klien mengatakan selama hamil pasien periksa kehamilannya 8 kali di puskesmas kebunagung, imunisasi TT 2 kali. g. Riwayat Persalinan Tgl Usia Jns komplikasi penol bayi Nifas Lahir kehamilan persalinan ibu bayi ong PB,BB, keadaan lactasi /umur JK 5 Aterm, 38 Spontan Tdk Tdk bidan 49 cm, sehat lancar tahun minggu ada ada 3000 gr, perempua n 0 Aterm 38 spontan Tdk Tdk bidan 48 cm, sehat Blm hari minggu ada ada 2900gr, keluar perempua n h. Riwayat Haid Menarche umur 12 tahun, lama haid 7 hari dengan siklus 30 hari, dan semenjak menggunakan KB suntik haid klien menjadi tidak teratur. 40

4 i. Riwayat KB Alat kontrasepsi yang pernah digunakan yaitu KB suntik 3 bulan lama pemakaian 4 tahun, 1 tahun yang lalu pasien berhenti KB karena menginginkan anak ke dua, setelah melahirkan pasien rencana akan menggunakan KB suntik kembali karena sebelumnya menggunakan KB suntik. j. Riwayat Pernikahan Pasien mengatakan satu kali menikah ini, usia menikah 19 tahun, lama pernikahan 7 tahun. Genogram : Keterangan : : meninggal : laki-laki 41

5 : perempuan : pasien : tinggal serumah 3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehata Klien menganggap bahwa kesehatan itu sangat penting sehingga klien selalu memerikasakan kesehatannya ke puskesmas Kebunagung untuk mengetahui kesehatan perkembangan janinnya. b. Pola aktivitas dan latihan Klien mengatakan kesehariannya klien sebagai ibu rumah tangga, dan tidak masalah dalam aktivitasnya. Namun saat ini klien belum dapat melakukan aktivitas seperti biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy saat melahirkan. Klien tampak kesakitan bila bergerak. c. Pola istirah dan tidur Pada saat hamil klien mengatakan susah tidur karena tidak nyaman dengan posisi perutnya sehingga klien sering terbangun bila tidur dan saat ini klien mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa nyeri pada luka jahitan di perineum. 42

6 d. Pola nutrisi dan metabolik Klien mengatakan selama hamil klien sesekali merasa mual dan muntah namun klien tetap berusaha untuk makan, pola makan saat hamil 2 sampai 3 kali per hari dengan porsi nasi 1 centong, sayur dan lauk pauk seadanya di rumah. Klien minum kurang lebih 1,5 sampai 2 liter per hari. Saat ini klien makan sesuai yang disediakan di RS, 3 kali sehari dan selalu habis, pola minum 1,5 sampai 2 liter per hari. e. Pola eliminasi Klien mengatakan sebelumnya klien BAB 1 sampai 2 kali perhari konsitensi lembek,warna kuning kecoklatan, BAK 6 sampai 8 kali perhari. Saat ini setelah persalinan klien blm BAB, BAK 4 sampai 5 kali perhari. f. Pola kognitf Klien mengatakan belum tahu bagaimana cara merawat payudara setelah persalinan selain menggunakan mompa untuk mempercepat asi keluar, dan klien mengeluh nyeri pada luka jahitan di perineum, skala nyeri 8, nyeri perih cekit-cekit timbul saat bergerak, nyeri hilang timbul. g. Pola konsep diri Harga diri : klien mengatakan senang telah dikaruniai anak ke dua perempuan walaupun sebenarnya menginginkan anak laki-laki, tapi klien tetap bersyukur telah dikaruniai anak perempuan sehat. 43

7 Ideal diri : klien berharap supaya dirinya menjadi seorang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik. Identitas diri : klien sebagai seorang istri sekaligus sebagai ibu bagi anak-anaknya. Gambaran diri : klien memandang bahwa tubuhnya merupakan suatu yang wajar bagi seorang perempuan. Peran : klien berperan sebagai istri sekaligus ibu bagi anak-anaknya. h. Pola koping Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu masalah, klien membicarakan dengan suami dan orang tuanya secara bermusyawarah. i. Pola hubungan sosial Dikesehariannya hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik, dan saat berada di RS klien dapat membina hubungan social dengan baik antara pasien lain maupun dengan perawat. j. Pola seksual- reproduksi Klien mengatakan selama hamil hubungan seksual dengan suami sedikit terganggu. Klien mempunyai dua orang anak perempuan saat ini. 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum : klien tampak lemas dan kesakitan b. Kesadar : composmentis c. Tanda vital 44

8 Tekan darah : 100/60 mmhg Nadi Suhu RR : 76 x/mnt : 36,5 C : 20 x/mnt d. Kepala : mesochepal, kulit kepala bersih, rambut lepek e. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan jelas f. Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung g. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada caries gigi, lidah bersih h. Telinga : tidak ada serum i. Leher : tidak ada pengembangan kelenjar limfe, tidak ada perbesaran kelenjar thyroid. j. Dada : simetris tidak ada tarikan iga dada kedalam k. Mammae : puting susu menonjol keluar, aerola menghitam, kolostrom belum keluar. l. Perut : TFU setinggi pusat, kontraksi keras. m. Lipatan paha : tidak ada pengembangan atau pengembangan kelenjar limfe n. Perineum : terdapat luka jahitan episiotomy, laserasi grade II, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan 45

9 pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu. o. Ekstremitas : terpasang infuse Ringer Laktat 20 tpm ditangan kiri, tidak tampak edema dan varises pada kaki. 5. Status obstetrikus a. Inspeksi Muka : tidak terjadi edema, tidak ada cloasma gravidarum Mammae : mammae membesar, aerola menghitam dan puting susu menonjol keluar Abdomen : ada linea nigra dan striae gravidarum b.palpasi Mammae : kolostrom belum keluar, mammae tidak keras, puting menonjol keluar, aerola menghitam. Abdoman : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus keras 6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laborat, tanggal 26 Maret 2011 Hb :10,2 gr/dl 12,0 16 Eritrosit : /mm Lekosit : Hitung jenis lekosit Segmen : 73 % Limfosit : 21 %

10 Monosit : 6 /mm 4 8 Trombosit : % Hematokrit : 34 % Terapy : Oral : Asam mefenamat 3 x 500 mg Nufragobion 2 x 500 mg Cefadroxile 3 x 500 mg Fito asi 3 x 1 tab Injeksi extra : Ceftriaxone 2 gr Parentral : Ringer Laktat + oxytocin 1 cc 20 tpm. B. Pengelompokan Data 1. Data subjektif a. Klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomy skala 8 ketika bergerak nyerinya cekit-cekit, perih. b. Klien mengatakan tidak tahu cara melakukan perawatan payudara selain dengan pompa untuk asi cepat keluar. c. Klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti menstruasi. d. Klien mengatakan asi belum keluar. 47

11 e. Klien mengatakan belum dapat melakukan aktivitas seperti biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy saat melahirkan. f. klien mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa nyeri pada luka jahitan di perineum. 2. Data objektif a. Klien tampak lemas dan kesakitan bila bergerak. b. Klien sering bertanya bagaimana perawatan payudara agar asi cepat keluar. c. Adanya kemerahan dan nyeri pada perineum. d. Terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum, keluar lochea rubra ± 30 cc. terdapat luka jahitan episiotomy, laserasi grade II, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu. e. Kolostrom belum keluar, mammae membesar, aerola menghitam dan peting susu menonjol keluar. f. Hb :10,2 gr/dl, g. Lekosit : h. Tanda tanda vital Tekan darah : 100/60 mmhg Nadi Suhu : 76 x/mnt : 36,5 C 48

12 RR : 20 x/mnt C. Analisa Data No Data Problem Etiologi 1. S: Klien mengatakan Gangguan rasa Terputusnya nyeri pada perineum nyaman nyeri jaringan akibat episiotomy skala 8 sekunder ketika bergerak, nyeri terhadap luka cekit cekit, perih, klien epsiotomi mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa nyeri pada luka jahitan di perineum. O: klien tampak lemas dan kesakitan. Tekan darah:100/60 mmhg, nadi : 76 x / mnt 2. S: klien mengatakan Resiko infeksi Trauma jaringan masih keluar darah dari / kerusakan jalan lahir seperti kulit. menstruasi O: adanya kemerahan dan nyeri pada perineum, terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum, keluar lochea rubra ± 30 cc, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan pada 49

13 kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu. Lekosit : Suhu : 36,5 0 C, Hb : 10,2 gr / dl 3. S : Klien mengatakan Intoleransi nyeri belum dapat melakukan aktifitas aktivitas seperti biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy saat melahirkan. O : Klien tampak lemas dan kesakitan bila bergerak. 4. S: Klien mengatakan tidak Kurang Minimnya tahu bagaimana pengetahuan informasi melakukan perawatan tentang breast tentang payudara selain dengan care perwatan pompa untuk asi cepat payudara. keluar O: klien sering bertanya bagaimana melakukan perawatan payudara agar asi cepat keluar. 50

14 D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomy di tandai dengan klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomy, skala 8 ketika bergerak nyerinya cekit cekit dan perih, klien mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa nyeri pada luka jahitan di perineum, klien tampak, lemas dan kesakitan, tekan darah:100/60 mmhg, nadi : 76 x / mnt. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kerusakan kulit ditandai dengan klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti menstruansi, adanya kemerahan dan nyeri pada perineum, terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum keluar lochea rubra ±30 cc, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu. Hb : 10,2 gr/dl, suhu : 36,5 0 C, lekosit : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya nyeri yang ditandai dengan Klien mengatakan belum dapat melakukan aktivitas seperti biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy saat melahirkan, klien tampak lemas dan kesakitan bila bergerak. 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi tentang perawatan payudara breast care ditandai dengan klien mengatakan 51

15 tidak tahu bagaimana cara melakukan perawatan payudara, klien sering bertanya bagaimana cara melakukan perawatan payudara. E. Nursing care plan, implementasi dan Evaluasi Diagnosa 1 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomy di tandai dengan klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomy, skala 8 ketika bergerak nyerinya cekit cekit dan perih, klien mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa nyeri pada luka jahitan di perineum, klien tampak, lemas dan kesakitan, tekan darah:100/60 mmhg, nadi : 76 x / mnt. 1. Tujuan : Mencegah atau meminimalkan rasa nyeri. 1. Kriteria a. Nyeri berkurang atau hilang. b. Ekspresi wajah rileks. c. Pasien mampu melakukan tindakan dan mengungkapkan intervensi untuk mengatasi nyeri dengan cepat. d. Tanda-tanda vital normal (tekanan darah 120/ 80 mm Hg. Nadi x/ menit). 2. Intervensi a. Tentukan lokasi dan sifat nyeri. 52

16 Rasional : mengidentifikasikan kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat. b. Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomy. Rasional : dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi atau intervensi lebih lanjut. c. Anjurkan klien untuk duduk dengan mengkontraksikan otot gluteal. Rasional : penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan strees dan tekanan langsung pada perineum. d. Berikan informasi tentang berbagai startegi untuk menurunkan nyeri, misalnya teknik relaksasi dan distraksi. Rasional : membantu menurunkan/ memberikan rasa nyaman. e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik. Rasional : memberikan kenyamanan sehinggan klien dapat memfokuskan pada perawatan sendiri dan bayinya. Diagnosa 2 Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kerusakan kulit di tandai dengan klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti menstruansi, adanya kemerahan dan nyeri pada perineum, terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum keluar lochea rubra ±30 cc, Lekosit : Suhu : 36,5 0 C, Hb : 10,2 gr / dl 53

17 1. Tujuan : Infeksi tidak terjadi. 2. Kriteria : a. Luka episiotomi sembuh dengan sempurna dan tidak ada tandatanda infeksi (color, tumor, dolor, dan fungsio laesa). b. Pasien mampu mendemontrasikan teknik-teknik untuk meningkatkan penyembuhan. c. Tanda-tanda vital dalam batas normal (36-37º C). d. Nutrisi terpenuhi (adekuat). 3. Intervensi : a. Kaji adanya perubahan suhu. Rasional : Peningkatan suhu sampai 38,3º C pada 2-10 hari setelah melahirkan sangat menandakan infeksi. b. Observasi kondisi episiotomi seperti adanya kemerahan, nyeri tekan yang berlebihan dan eksudat yang berlebihan. Rasional : Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan parenial dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi intervensi lebih lanjut. c. Anjurkan pada pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh genital. Rasional : membantu mencegah penyebaran infeksi. 54

18 d. Catat jumlah dan bau lochea atau perubahan yang abnormal. Rasional : Lochea normal mempunyai bau amis, lochea yang purulen dan bau busuk menunjukkan adanya infeksi. e. Anjurkan pada pasien untuk mencuci perineum dengan menggunakan sabun dari depan kebelakang dan untuk mengganti pembalut sedikitnya setiap 4 jam atau jika pembalut basah. Rasional : Membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki vagina atau uretra. f. Ajarkan pada klien tentang cara perawatan luka perineum. Rasional : Meningkatkan pengetahuan klien tentang perawatan vulva/ perineum. g. Kolaborasi untuk pemberian antibiotic. Rasional : Mencegah infeksi dan penyebaran kejaringan sekitar. Diagnosa 3 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya nyeri yang ditandai dengan Klien mengatakan belum dapat melakukan aktivitas seperti biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy saat melahirkan, klien tampak lemas dan kesakitan bila bergerak. 1. Tujuan : pasien dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai kemampuan tanpa disertai nyeri. 55

19 2. Kriteria hasil : a. Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktivitas. 3. Intervensi a. Kaji respon pasien terhadap aktivitas Rasional : Menentukan data dasar untuk membantu pasien dengan keletihan. b. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan adl. Rasional : dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan aktifitas sehari-hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat. c. Tingkatkan aktivitas secara bertahap Rasional : Meningkatkan aktivitas selama proses pencegahan keletihan d. Anjurkan pasien untuk istirahat Rasional : Meningkatkan istirahat yang adekuat Diagnosa 4 Kurang pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi tentang perawatan payudara breast care di tandai dengan klien mengatakan tidak tahu bagaimanacara melakukan perawatan payudara, klien sering bertanya bagaimana cara melakukan perawatan payudara. 56

20 1. Tujuan Agar asi lancer, sekitar aerola dan putting tidak kotor payudara tidak bengkak. 2. Kriteria a. Klien dapat mengerti tentang cara perawatan payudara. b. Klien mampu melakukan cara perawan payudara. 3. Intervensi a. Lakukan breast care pada klien. Rasional : menggali seberapa banyak pengetahuan dan pemahaman yang diterima pasien. b. Ajarkan breast care pada ibu. Rasional : agar payudara tidak bengkak dan asi lancer. c. Kaji pengetahuan klien tentang perawatan payudara. Rasional : mengali seberapa banyak pengetahian yang diterima klien. d. Kaji produksi asi pada klien. Rasional : unyuk mengetahui seberapa banyak produksi asi. e. Ajurkan pada ibu untuk melakukan perwatan payudara tiap pagi hari. Rasional : agar asi keluar dengan lancer. 57

21 F. IMPLEMENTASI NO. DX Waktu Implementasi Respon klien TT 1,3 26 maret Mengkaji keluhan pasien S : klien mengatakan 2011 nyeri pada perineum akibat episiotomy, skala 8, ketika bergerak, nyeri cekitcekit dan perih. O : klien tampak lemas dan kesakitan. 1, Mengukur tanda vital dan S : - mengukur TFU O : TD : 100/60 mmhg N : 78 x/ mnt S : 36,5 C TFU setinggi pusat CUT keras Mengkaji mammae klien S : klien mengatan asi belum keluar O : Kolostrom belum keluar, mammae membesar, aerola menghitam dan peting susu menonjol keluar 1, Memberikan penjelasan S : iya kepada klien bahwa nyeri O :klien tampak lebih setelah persalinan adalah tenang hal yang wajar Melakukan vulva hygien S : - dan memasang pembalut O: Adanya kemerahan dan nyeri pada 58

22 perineum,terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum,keluar lochea rubra ± 30 cc, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu. 1, Memberikan obat oral S : - cefadroxil 500 mg, Asam O : Obat diminum mefenamat 500 mg dan pasien melalui oral fito asi 1 tab Mengajarkan teknik S : iya relaksasi nafas dalam O : klien tampak mengikuti Menganjurkan klien S : klien mengatakan untuk istirahat masih merasa nyeri pada daerah jalan lahir O : klien tampak lemas dan berbaring di tempat Mengobservasi darah S : - nifas O : Lochea rubra ± 10 cc 1,3 27 maret Mengkaji keluhan pasien S : Klien mengatakan 2011 masih nyeri skala pada luka jahitan 59

23 O : Klien tampak meringis kesakitan dan berhati-hati saat bergerak Mengkaji respon klien S : klien mengatakan terhadap aktifitas masih belum berani bergerak banyak karena masih terasa nyeri O : klien tampak masih takut untuk beraktifitas di luar tempat tidur, klien hanya berani duduk di atas tempat tidur dengan bantuan suami Menganjurkan klien S : iya saya akan untuk mobilisasi dini mencoba pelan-pelan O : klien tampak antusias Mengobservasi luka S : Klien mengatakan episiotomy masih keluar darah O : Vulva bersih, lochea rubra ±20 cc, Tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak 60

24 menyatu Menganjurkan klien S : - untuk cuci tangan O : Klien tampak sebelum dan sesudah mengerti. memegang genetalia 1, Mengukur vital sign S : - O : TD: 110/70 mmhg N : 80x/mnt S : 36,6 0 C 1, Memberikan obat oral S : - cefadroxil 500 mg, asam O : Obat diminum mefenamet 500 mg, fito melalui oral dan klien asi tidak muntah Mengkaji payudara S : Klien mengatakan payudara kencang, ASI belum keluar O : Mamae keras, aerola menghitam dan puting susu menonjol keluar Mengkaji pengetahuan S : Klien mengatakan klien tentang perawatan dulu di pompa dengan payudara pemompa payudara agar ASI keluar O : Klien tampak belum tahu cara selain memompa payudara agar ASI dapat keluar Mengajarkan breast care S : Klien mengatakan mengerti dan akan dicobanya lagi 61

25 O : Klien tampak antusias. 1,3 28 maret Mengkaji keluhan klien S : klien mengatakan 2011 luka jahitan sudah tidak begitu nyeri, skala 4 O : klien sudah tampak jalan pelan-pelan Mengkaji respon aktifitas S : klien mengatakan klien sudah berani jalan pelan-pelan, klien mengatakan sudah dapat memenuhi kebutuhan adl meski masih dibantu dengan suaminya O : klien sudah tampak jalan di luar ruangan, 1, Mengukur tanda vital S : iya O : tekanan darah : 110/80 mmhg, nadi : 80 x/mnt, suhu : 37 0 C, RR : 20 x/mnt Mengobservasi darah S : klien mengatakan nifas darah masih keluar O : lochea rubra ± 10 cc, tanda kemerahan masih tampak, tidak tampak edema, terdarahan pada luka jahitan, tidak terdapat rembesan pada luka 62

26 jahitan dan jahitan tampak menyatu Menganjurkan klien S : klien mangatakan untuk menjaga iya kebersihan genetalia dan O : klien tampak sering untuk mengganti antusias, pembalut Mengkaji keluaran asi S : klien mengatakan asi belum keluar O : kolostrom belum keluar, payudara keras. G. EVALUASI NO.DX Waktu Evaluasi Paraf Maret Maret S : Klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomy,skala 8. Ketika bergerak,nyeri cekitcekit dan perih O : Klien tampak lemas dan kesakitan TD:100/60 mmhg, N: 78 x/mnt,s : 36,5 0 C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -kaji karakteristik / skala nyeri -Anjurkan pasien untuk mobilisasi dini/ teknik relaksasi S : Klien mengatakan masih keluar dari jalan lahir seperti menstruasi O : Adanya kemerahan dan nyeri pada perineum terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum.keluar lochea ± 40 cc dari jam 63

27 Maret Maret Maret Maret , tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu. A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Perawatan vulva hygiene dengan teknik steril dan aseptik S : klien mengatakan masih nyeri pada daerah jalan lahir sehingga klien tidak berani untuk bergerak banyak O : klien tampak lemas berbaring di atas tempat tidur A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Anjurkan klien untuk beristirahat S : klien mengatakan asi belum keluar O : Aerola menghitam,kolostrum belum keluar A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -Ajarkan breast care pd klien S : Klien mengatakan masih nyeri pada luka jahitan, skala 5. O : Klien tampak meringis kesakitan dan berhati - hati bila bergerak A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -kaji karekteristik / skala nyeri -anjurkan pasien untuk mobilisasi dini / teknik relaksasi. S : Klien mengatakan masih keluar darah 64

28 Maret Maret Maret O :Vulva bersih, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu.,lochea rubra± 20 cc, tidak terjadi perdarahan berlebih A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -Perawatan vulva hygiene dengan teknik steril dan aseptik S : Klien mengatakan masih belum berani bergerak banyak karena masih terasa nyeri O : klien tampak masih takut untuk beraktifitas di luar tempat tidur, klien hanya berani duduk di atas tempat tidur dengan bantuan suami A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Anjurkan klien untuk mobilisasi dini S : Klien mengatakan sudah mengerti dan akan dicoba melakukan perawatan payudara sendiri O : Klien tampak antusias, kolostrum belum keluar A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -Ajarkan klien melakukan breast care tiap pagi S : klien mengatakan luka jahitan sudah tidak begitu nyeri, skala 4 O : klien sudah tampak jalan pelan-pelan A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi - Anjurkan klien untuk mobilisasi 65

29 Maret Maret Maret S : klien mengatakan luka jahitan sudah tidak begitu nyeri O : tanda kemerahan masih tampak, tidak tampak edema, terdarahan pada luka jahitan, tidak terdapat rembesan pada luka jahitan dan jahitan tampak menyatu. TD : 110/70 mmhg, nadi : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, suhu 37 0 C A : masalah teratasi sebagian P : tertahankan intervensi - Anjurkan klien untuk sering ganti pembalut dan menjaga kebersihan daerah genital S : klien mengatakan sudah berani jalan pelanpelan, klien mengatakan sudah dapat memenuhi kebutuhan adl meski masih dibantu dengan suaminya O : klien tampak jalan di luar ruangan A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi - Anjurkan untuk meningkatkan aktifitas secara bertahap S : klien mengatakan asi belum keluar O : kolostrom belum keluar, klien sudah mengerti cara perawatan payudara yang telah diajarkan A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi - Anjurkan klien untuk berlatih memberikan asi pada bayi 66