BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Selasa, tanggal 23 Maret 2010, jam WIB di ruang Fatimah RS. Roemani Semarang.

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Selasa, tanggal 23 Maret 2010, jam WIB di ruang Fatimah RS. Roemani Semarang. 1. Identitas a. Identitas Klien Klien bernama Ny. I, berumur 27 tahun yang berlamatkan di Ngaliyan Semarang. Status perkawinan sudah kawin, pendidikan terakhir Perguruan tinggi (Sarjana) dan berprofesi sebagai ibu rumah tangga. Agama klien Islam, masuk RS pada tanggal 22 Maret 2010 dengan nomor RM : dan diagnosa medis Post partum hari pertama. b. Identitas Penanggung Jawab Penanggung jawab klien adalah Tn. I, usia 32 tahun. Tn I bekerja sebagai wiraswasta, pendidikan terakhir Perguruan tinggi (sarjana), dan merupakan suami Ny. I 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Nyeri pada area jahitan (perineum). 35

2 b. Riwayat Kesehatan Saat Ini Klien mengatakan baru saja melahirkan tanggal 22 Maret 2010 secara normal. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir, terasa perih dan sakit saat bergerak, seperti turun dari tempat tidur dan pergi ke kamar mandi. c. Riwayat Kesehatan yang Lalu Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit serius sebelumnya dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien juga mengatakan jika sakit biasanya berobat ke dokter. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan, tumbuhan, maupun binatang tertentu. Klien mengatakan bayinya sudah cukup umur kemudian oleh keluarga dibawa ke RS. Roemani pada hari Senin tanggal 22 Maret 2010, kemudian klien melahirkan pada hari yang sama. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram 36

3 Keterangan : : laki-laki : tinggal serumah : perempuan : meninggal : klien Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan, tidak ada DM, asma, maupun penyakit jantung dalam keluarganya. e. Riwayat Kehamilan G1P1A0 (kehamilan pertama, partus pertama dan belum pernah mengalami abortus). f. Riwayat KB KB yang pernah dipakai : belum pernah KB. g. Rencana KB Menginginkan KB dengan IUD. 3. Pengkajian Per sistem a. Sistem Integumen Turgor kulit baik, kulit lembab, tak ada tanda dehidrasi, tak ada lesi. b. Sistem Muskuloskeletal Tonus otot baik, tak ada kelemahan anggota gerak. a. Sistem Endokrin Tak ada riwayat DM, tak ada pembesaran kelenjar tiroid. 37

4 b. Sistem Persarafan Mampu membedakan rasa asin, asam, manis, penciuman normal, tak ada gangguan penglihatan, pendengaran normal, tak ada gangguan dalam menelan, pergerakan tidak terbatas. c. Sistem Kardiovaskuler Suara jantung tak ada kelainan, BJ I-II murni, tak ada bising dan gallop. d. Sistem Pernafasan Tak ada sesak nafas, suara nafas vesikuler, tak ada suara tambahan. e. Sistem Pencernaan Bising usus (+), peristaltik usus 8 x/menit, belum bisa BAB, tidak ada mual-muntah. f. Sistem Perkemihan Tidak ada distensi kandung kemih, BAK lancar tidak sakit. g. Sistem Reproduksi Inspeksi Palpasi : Lochea rubra, TFU sudah turun, : Kontraksi kuat, TFU 2 jari di bawah pusat, Auskultasi : bising usus normal, 10 x permenit, Perkusi : tympani 4. Pola Fungsional a. Nutrisi Sebelum partus klien makan 3-4 kali sehari 1 porsi secara mandiri. Komposisi makanan yang biasa dikonsumsi berupa nasi, sayur, lauk, krupuk, 38

5 dan sambal. Klien tidak memiliki makanan pantangan dan minum 7 8 gelas air putih dan 1 gelas teh manis per hari. Sedangkan selama dirawat di rumah sakit, klien makan makanan yang disiapkan oleh rumah sakit. Klien makan 3 kali sehari dengan menu bubur nasi, lauk dan sayur lunak, hanya habis setengah porsi karena sering merasa mual saat makan. Klien minum air putih sebanyak 7 8 gelas air putih. b. Eliminasi Pola eliminasi klien selama kehamilan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas, dan tidak ada nyeri. Biasanya klien BAK dengan frekuensi 6 8 kali sehari dengan warna kuning, jernih, bau khas, dan tidak ada nyeri. Selama dirawat di rumah sakit, klien belum bisa BAB, klien BAK dengan frekuensi 7-10 kali sehari, warna kuning kecoklatan, klien tidak menggunakan kateter dan dapt ke kamar mandi dengan bantuan perawat atrau keluarga. c. Istirahat dan tidur Data tentang pola istirahat dan tidur pasien, yaitu sebelum sakit, klien biasanya tidur 6 8 jam sehari dari pukul hingga pukul kadang klien terbangun karena ingin BAK, klien tidak terbiasa tidur siang. Sedangkan setelah sakit, klien tidur lebih awal dari mulai pukul hingga jam klien kadang tidur siang sekitar 1 2 jam dan tidak mengkonsumsi obat tidur. d. Aktivitas dan latihan 39

6 Dari pengkajian pola aktivitas klien didapat hasil, sebelum sakit klien mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari secara mendiri, tanpa bantuan orang lain. Selama dirawat di rumah sakit, klien mengalami intoleransi aktivitas akibat kelemahan yang dirasakannya, dibuktikan dengan penampilan umum klien masih tampak lemah dan membutuhkan bantuan orang lain (baik perawat maupun keluarga) untuk melakukan aktivitasnya, seperti berjalan menuju kamar mandi dan membersihkan diri. Klien tidak mengalami sesak napas post partum. e. Spiritual Kebutuhan spiritual klien tepenuhi dengan baik. Sebelum sakit klien melakukan ibadah secara teratur, seperti shalat lima waktu. Selama sakit klien melakukan ibadah di atas tempat tidur dan selalu berdoa kepada Allah agar cepat sembuh. f. Hubungan sosial Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien memiliki hubungan sosial yang baik. Klien tinggal bersama suami dan sangat dengan dengan keluarganya. g. Seksual Saat dikaji tentang kebiasaan seksual, klien mengatakan tidak ada keluhan sebelum, saat, dan sesudah melakukan hubungan seksual. Klien tidak memiliki keluhan menstruasi dan sekarang tidak sedang mengalami menstruasi. Klien tidak terpasang kateter (selang urine). 40

7 h. Kopping terhadap stres Klien memiliki pertahanan koping yang baik. Pengambilan keputusan klien dibantu oleh keluarga, terutama suaminya. Jika ada masalah klien selalu menceritakan masalahnya pada suami. 5. Pemeriksaan fisik a. Tingkat kesadaran : composmentis b. Keadaan umum : tampak lemah c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmhg, nadi : 74 x per menit, suhu : 360 C, RR: 20 x per menit). d. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala : berbentuk mesocefal, rambut hitam keriting, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada massa dan lessi. 2) Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak menggunakan alat batu pennglihatan. Konjungtiva anemis, pupil isokhor, ada reflek cahaya. 3) Hidung : berbentuk simetris, tidak ada deviasi, bersih, tidak ada secret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri. 4) Telinga : simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran. 5) Mulut : simetris, bibir kering, lidah kotor. Kulit klien berwarna sawo matang, turgor jelek, terdapat bintik-bintik merah pada kulit tangan. 41

8 6) Dada : melalui inspeksi dada terlihat simetris, tidak ada lesi. Dengan palpasi, taktil ferrmitus kanan dan kiri simetris. Saat diperkusi paru-paru sonor, jantung pekak, dan tidak ada suara tambahan saat diauskultasi. 7) Payudara : Kedua puting menonjol, kolostrium keluar, ASI keluar tapi masih sedikit.asi keluar sedikit. 8) Abdomen :melalui inspeksi perut tampak datar, tidak ada pembesaran. Dengan palpasi tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan. perkusisuara tymphani dan terdengan suara bising usus 10 x per menit saat diauskultasi. Keadaan : Uterus teraba keras, kontraksi kuat, Tinggi fundus uteri (TFU) 3 cm dibawah umbilikus (pusat), konstraksi kuat 9) Ekstremitas atas : kedua tangan klien masih bisa digerakkan secara normal, hanya sedikit lemah. Pada lengan kiri klien terpasang infus RL 20 tetes per menit. 10) Ekstremitas atas : tidak ada lesi, tidak bengkak, terpasang infuse RL 20 tetes permenit. Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua kaki klien dapat digerakkan secara normal. 11) Genetalia : bersih, ada luka jahitan bekas episiotomy (kurang lebih 5 cm), tidak ada tanda-tanda infeksi. 12) Lochea Jumlah : 11 pembalut penuh dalam sehari 42

9 Warna Konsistensi Bau : merah : cair : amis, anyir, seperti bau darah menstruasi 13) Perineum Keadaan : Perineum dijahit Tanda REEDA : Redness (kemerahan) Edema (bengkak) Echimosis Drainage (rembes) : tidak ada kemerahan : tidak terjadi bengkak : tidak ada : tidak terdapat rembesan Approximatly (jahitan tidak menyatu) : tidak ada Kebersihan Hemorhoid : bersih : Tak ada 6. Psikososial a. Perubahan Psikososial Ibu Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan masih sangat mengharapkan bantuan orang terdekat (suami dan Ibu) untuk merawat dirinya dan bayinya. b. Bonding Attachment Ibu merasa senang karena bayinya selalu berada di dekatnya sehingga setiap saat bisa dipeluk dan diberi ASI sehingga semakin mendekatkan dirinya dan bayinya. ASI sudah keluar dan bayi menyusu dengan efektif, menghisap kuat. 43

10 c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu ibu. Ibu senang dan sudah bisa menerima perubahan peran dirinya sebagai 7. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23 Maret 2010 Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Leukosit 7,4 x 10 3 / µl 4,5 11,0 x 10 3 / µl Eritrosit 4, 45 x 10 6 / µl L = 4,5 5,5 x 10 6 / µl P = 4,0 5,0 x 10 6 / µl Haemoglobin 8,2 gr/dl L = gr/dl P = gr/dl Hematokrit 40,6 % L = % P = % MCH 30,8 pg pg MCHC 33,8 H g/dl H g/dl Trombosit 290,0 x 10 3 / µl x 10 3 / µl 8. Diet : lunak Terapi yang didapat klien : Infus RL 20 tetes per menit, Cefadroxil 2 x 500 mg, Fixiplan 2 x 1 tablet, Herbalacta 2 x 1 tablet, Tordine salep. 44

11 B. Analisa Data No Data Fokus Problam Etiologi 1. DS : - Klien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa nyaman Trauma mekanik daerah jahitan (perineum), nyeri (jahitan episiotomy) P : klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak, berkurang saat istirahat Q : Klien mengatakan rasanya seperti diiris/perih. R : klien mengatakan nyeri di sekitar jalan lahir, terutama bekas jahitan S : klien menyatakan skala nyeri 7 T : klien mengatakan nyeri bertahan, reda beberapa menit kemusian terasa lagi jika digunakan bergerak DO: - Terdapat luka jahitan di perineum - Ekspresi wajah tegang menahan sakit 2. DS : - Klien mengatakan jalan lahirnya Resiko infeksi Proses persalinan dijahit (adanya luka Klien mengatakan perih dan tidak episiotomy) nyaman. 45

12 Klien mengatakan tidak berani makan telur dan inkan-ikanan DO: - Terdapat luka jahitan di perineum - Perineum terdapat luka episiotomi dan terdapat/keluar dari jalan lahir lochea rubra. - Tanda REEDA : Redness (kemerahan) : tidak ada kemerahan Edema (bengkak) : tidak terjadi bengkak Echimosis : tidak ada Drainage (rembes) :tidak rembesan Approximatly (jahitan tidak menyatu) : tidak ada Hb : 8,2 gr/dl Leukosit : 7,4 x 10 3 / µl Klien makan ½ porsi jatah dari rumah sakit, makanan yang amis dan berbahan telur disisihkan. 46

13 3. S : klien mengatakan badanyya lemas, jika akan melakukan sesuatu harus diantu keluarga atau perawat O : klien tampak lemah, klien membutuhkan bantuan perawat atau keluarga untuk ke kamar mandi. Intoleransi aktivitas Kelemahan C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian, masalah keperawatan yang muncul pada Ny. I adalah: 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya trauma mekanik pada jalan lahir 2. Resiko infeksi berhubungan dengan proses persalinan (adanya luka episiotomy) 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dnegan kelemahan 47

14 D. Nurse Care Palne (NCP), Implementasi, dan Evaluasi 1. Nurse Care Palne (NCP). No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional 1. Nyeri b.d Setelah dilakukan - Kaji tingkat nyeri, - Mengetahui lokasi, trauma tindakan keperawatan lokasi, karakteristik skala dan respon mekanik pada selama 2 x 24 jan, rasa pasien terhadap jalan lahir nyeri berkurang kan nyeri klien mampu - Perhatikan isyarat - Biarkan pasien beradaptasi dengan verbal dan non verbal mengungkapkan kondisinya apa yang dirasakan KH: agar pasien merasa - Tanda vital normal diperhatikan (TD: 100/70 mmhg, - Berikan informasi dan - Meningkatkan N: x/menit, S: petunjuk penyebab pengetahuan klien 36,5-37 C, RR: nyeri yang timbul agar klien dapat x/menit mengontrol rasa - Ekspresi lebih rileks nyerinya - Skala nyeri berkurang - Monitor tanda-tanda - Waspadai jika vital perjadi perubahan TTV, perlu curiga pasien mengalami syok - Lakukan latihan napas - Membentu klien 48

15 dalam mengontrol rasa nyeri 2. Resti infeksi Setelah dilakukan - Anjurkan gunakan - Mengurangi resiko b.d adanya tindakan keperawatan teknik mencuci tangan infeksi luka jahitan selama 2 x 24 jam, sebelum memegang tidak terjadi infeksi area perineum KH : - Kaji status nutrisi - Nutrisi dapat - Tidak ditemukan pasien mempengaruhi tanda-tanda infeksi: proses rubor, color, dolor, penyembuhan luka functio laesa - Lakukan perawatan - Meminimalkan - Tidak ada REEDA luka dengan teknik resiko infeksi - Luka bersih kering aseptik - Lakukan vulva hygiene - Mencegah infeksi dan anjurkan klien dan menimgkatkan untuk selalu kenyamanan pasien membersihkan jika mandi - Anjuran klien untuk - Mempercepat banyak minum dan diet penyembuhan luka tinggi protein - Kolaborasi pemberian antibiotika dan berikan 49

16 antiseptik topical 3. Intoleransi Setelah dilakukan - Monitor tanda-tanda - Mengetahui aktivitas tindakan selama 3 x 24 vital, kaji keluhan rentang atau berhubungan jam klien mengalami klien, kaji respon tingkat toleransi dengan penurunan intoleransi pasien terhadap klien terhadap kelemahan aktivitas, dengan aktivitas fisik aktivitas sehari- kriteria hasil : hari sehingga kita - klien mau dapat memotivasi berpartisipasi dalam klien untuk aktivitas yang melakukan diinginkan atau aktivitas atau diperlukan, latihan harian melapoorkan dengan sesuai. peningkatan - Motivasi klien untuk - Meningkatkan toleransi aktivitas berlatih kemampuan yang dapat diukur, menggerakkan aktivitas latihan - klien mengalami tubuhnya sesuai batas secara bertahap. penurunan kondisinya, seperti intoleransi aktivitas, turun dari tempat seperti klien dapat tidur sendiri, makan turun dari tempat sendiri, dan toileting tidur dan berjalan sendiri ke kemar mandi 50

17 secara mandiri tanpa bantuan. - Motivasi keluarga untuk membantu aktivitas klien, instruksikan klien untuk penghematan enrgi dan ajurkan untuk banyak istirahat - Motivasi klien untuk melakukan perawatan diri jika mampu ditoleransi dan berikan bantuan sesuai kebutuhan - Agar klien tetap dapat beraktivitas sesuai batas kemampuan geraknya. - Memandirikan pasien secara bertahap 51

18 2. Implementasi Keperawatan Tgl No. Dx Implementasi Respon Ttd 22/3/ Menentukan karakteristik nyeri S : Klien mengatakan rasa 8.40 sakit di perineum sudah berkurang dan merasa lebih nyaman O: - Klien menunjuk skala nyeri 4. - Ekspresi wajah lebih relaks dan tenang ,2,3 - Mengukur tanda vital: TD, nadi, S : - suhu, RR O :TD: 100/70 mmhg, N: 70 x/menit, S: 36,5 C, RR: 20 x/menit Mengajarkan pada klien teknik S : klien mengatakan relaksasi dan nafas dalam saat mengerti dirasakan nyeri O : klien tampak memperhatikan Meminta klien untuk mengulang S : klien mampu mengerti teknik yang sudah diajarkan dan menyebutkan kembali ,3 - Menganjurkan klien untuk S : klien mampu mengerti berhati-hati atau perlahan saat anjuran perawat 52

19 melakukan aktivitas agar rasa nyeri berkurang O : klien tampak hati-hati saat akan ke kamar mandi Melibatkan keluarga dan bayi S : klien mengatakan untuk mengalihkan perhatian senang menggendong klien dari rasa nyeri. anaknya O : klien tampak relaks dan gembira Membantu klien ke kamar mandi S : klien mengatakan masih takut ke kamar mandi sendiri O : klien tampak masih lemah 24/3/ Mengkaji karakteristik luka S : klien mengatakan nyeri 8.30 pada perineum O : lochea rubra, luka jahitan bersih. Tidak ada tanda REEDA Melakukan perawatan luka S : Klien mengatakan perineum dengan kapas (vulva agak takut hygiene) membersihkan vagina 53

20 bagian yang dalam O: - Vulva tampak bersih - Keluar lochea rubra (pembalut terisi separuh) Mengoleskan betadine salep pada S: klien mengatakan daerah luka perineum perih saat diolesi O : luka bersih, tidak ada tanda REEDA menganjurkan klien untuk S : pasien mengatakan istirahat mengerti anjuran perawat O : pasien tampak jelas mengajarkan tehnik S : pasien mengatakan membersihkan luka perineum mengerti dan mau : kepada klien menyebutkan kembali O : klien dapat mempraktekansendiri dengan bantuan perawat mengkaji rentang aktifitas klien S : Klien mengatakan sudah bisa lebih leluasa dalam bergerak 54

21 dan nyeri sudah tidak begitu dirasakan. O: Klien lebih rileks Melibatkan keluarga dalam S : keluarga mengatakan aktifitas klien mau membantu klien O : suami klien tampak selalu mendampingi Membersihkan perineum klien S : klien mengatakan lebih nyaman setelah perineum dibersihkan O : perineum bersih, tidak ada tanda REEDA Membantu klien dari tempat S : Klien mengatakan tidur dan berjalan menuju sudah bisa turun dari kamar mandi tempat tidur dan tidak pusing. O: Tampak klien bisa turun sendiri dari tempat tidur tapi masih di bantu perawat berjalan ke kamar mandi pasien Memotivasi klien agar banyak S : klien mengatakan tidak 55

22 istirahat biasa tidur siang O : pasien memposisikan diri dengan nyaman dan istirahat 3. Evaluasi Keperawatan No. Tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan Ttd 1. 23/3/10 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya trauma mekanik pada jalan lahir S : Klien mengatakan rasa sakit di perineum sudah berkurang dan merasa lebih nyaman O: - Klien menunjuk skala nyeri 4. - Ekspresi wajah lebih relaks dan tenang A: Masalah nyeri teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya post de entry (jalan masuk kuman lewat S : Klien mengatakan agak takut membersihkan vagina bagian yang dalam 56

23 bekas luka episiotomy) O: Vulva tampak bersih - Keluar lochea rubra (pembalut terisi separuh) A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. S : Klien mengatakan sudah tidak begitu lemah O: Klien lebih fit dan senang bermain dengan bayinya, tetapi masih butuh bantuan ke kamar mandi A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 57