BAB III TINJAUAN KASUS. Caesaria Indikasi Letak Sungsang mulai tanggal April 2010 di ruang Fatimah RS.

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Dalam bab ini penulis laporkan Asuhan Keperawatan pada Ny. D dengan Post Sectio Caesaria Indikasi Letak Sungsang mulai tanggal April 2010 di ruang Fatimah RS. Roemani Semarang. A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 27 April 2010 pukul WIB di ruang Fatimah RS. Roemani Semarang. Dan diperoleh data sebagai berikut : 1. Biodata Idetitas pasien Nama: Ny.D, Umur: 28 Tahun, Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia, Agama: Islam, Pendidikan: SMU, Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga, Alamat: K. Suprapto no.68 Rt 01/Rw 05 (Kuaron Gubug), Status perkawinan: Kawin, Tanggal Masuk: 26 April 2010, Diagnosa medis: SC indikasi letak sungsang, No.Reg : Identitas Penanggung jawab : Nama : Tn. Z, Umur : 30 Tahun, Pekerjaan : Swasta, Alamat: K. Suprapto no.68 Rt.01/Rw 05 (Kuaron Gubug), Hubungan dengan Klien : Suami. 2. Riwayat Kesehatan keluhan Utama,klien mengatakan nyeri pada luka / jahitan section cesaria. Riwayat kehamilan Sekarang,Klien dengan G 2 P 1 A 0 Usia kehamilan 38 minggu. Mengeluh perut 38

2 terasa kenceng kenceng dan perutnya terassa mulas oleh keluarga dibawa ke Bidan terdekat. Setelah di periksa oleh Bidan menyatakan ada kelainan letat ( Letak Sungsang ), oleh Bidan klien di rujuk ke RS. Roemani, setelah di periksa oleh Dokter, klien di anjurkan untuk Sectio Caesaria (SC). Klien di operasi tanggal 27 April 2010 jam WIB.Berjenis kelamin perempuan, BB:3700gr PB: 51cm dan keadaan bayi normal(tidak cacat) dan sehat. Kondisi klien saat dikaji sangat lemah, terpasang infuse RL dan terpasang DC.Riwayat Kesehatan Dahulu,Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya, baru kali ini operasi sectio caesaria(sc). Klien tidak mempunyai riwayat hipertensi, DM, asma dan jantung. Pemeriksaaan kehamilan dilakukan di bidan terdekat,klien memeriksakan kehamilannya setiab sebulan sekali. Riwayat Kesehatan Keluarga,Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat operasi seperti sectio caesaria(sc) dan tidak ada kelainan letak ( letak sungsang ), dikeluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi maupun Diabetes Mellitus,tidak ada riwayat Hepatitis, Asma, jantung.riwayat Obstetri,Klien Menarche umur 13 tahun dengan siklus 28 hari teratur tiap bulan. Lamanya 5-7 hari. Tidak ada keluhan Disymenorrhoe.Riwayat Kehamilan dan Pesalinan, klien mengatakan anak pertamanya lahir secara normal dibidan dekat rumahnya dengan BB:3500gr, PB: 50 cm, jenis kelamin laki-laki dan sekarang umurnya 5 tahun, dan anak yang ke-2 melalui operasi sectio caesaria atas indikasi letak sungsang dengan jenis kelamin perempuan, keadaan bayi sehat(tidak cacat),bb:3700gr, PB:51cm lahir pada tanggal 27 April 2010 jam WIB. 3. Pengkajian Pola Fungsional Persepsi Terhadap kesehatan menejemen kesehatan klien mengatakan kesehatan itu 39

3 sangat penting. Klien selalu menjaga dan memelihara kesehatan sebelum hamil dan selama hamil sampai melahirkan. Klien mengatakan bila ada yang sakit dibawa ke puskesmas terdekat / dokter. Dan klien slalu memeriksakan kehamilannya setiap satu bulan sekali di bidan terdekat. Pola Nutrisi Sebelum masuk Rumah Sakit klien biasanya makan 3X sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur dan kadang kadang buah. Klien minum ± 8 gelas sehari berupa air putih dan susu. Setelah masuk Rumah Sakit (post op) nafsu makan klien seperti biasa tidak berubah, klien makan 3X sehari dengan komposisi diit dari Rumah Sakit. Bubur, sayur, lauk, minum ± 8 gelas sehari berupa air putih dan susu. Pola Eliminasi sebelum melahirkan (operasi SC) klien BAB 1X sehari dengan konsisten lembek, warna kuning, bau khas. BAK ± 5 6 X sehari dan tidak ada gangguan. Setelah melahirkan (operasi SC) klien mengatakan belum BAB 1 hari post operasi SC dari peryataan pasien dan keluarga hari kedua post SC pasien pasien sudah BAB dengan konsisten biasa dengan menggunakan pispot dan BAK lewat DC (kateter). Pola Istirahat dan Tidur sebelum masuk Rumah Sakit klien biasanya istirahat dan tidur ± 8 jam sehari. Klien tidur dengan nyenyak tidak ada gangguan. Setelah masuk Rumah Sakit (melahirkan (post op SC)) klien bisa tidur di siang hari ± 2 jam dan malam tidur ±7 jam. Pola Aktivitas dan Latihan sebelum melahirkan klien melakukan kegiatannya sehari hari sebagai ibu rumah tangga tanpa bantuan. Setelah melahirkan klien terlihat tiduran ditempat tidur, belum bisa untuk tirah baring dan semua aktifitas dibantu keluarga da perawat. Pola kognitif dan Persepsi Sensori sebelum, selama dan setelah melahirkan klien tidak mengalami gangguan penglihatan, pendengaran dan pengecapan. Klien juga berkomunikasi dengan baik pada orang lain. Namun setelah post op SC klien mengeluh nyeri pada luka / jahitan operasinya dengan pengkajian sebagai berikut : 40

4 Paliative (P): Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang saat istirahat, Quantty Qualty(Q):Nyeri seperti ditusuk tusuk, Regio (R) = Nyeri terasa pada daerah abdomen (luka bekas operasi SC), Scale (S) = Skala nyeri 6, Time (T) = Nyeri timbul tidak teratur, lamanya 3 6 detik, terutama jika digunakan bergerak Pola Seksual dan Reproduksi klien menikah 1 X dan mempunyai 2 orang anak yaitu lakilaki dan perempuan, anak pertama berusia 5 th. Klien dan suami mengetahui kalau pada masa masa nifas atau setelah melahirkan tidak boleh melakukan hubungan suami istri. Pola Konsep Diri dan Persepsi klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulih kembali setelah meenjalani perawatan, Konsep Diri: Citra Diri: Klien memandang bahwa tubuhnya merupakan bagian yang utuh dan kehamilan merupakan hal wajar yang dialami seorang wanita, Ideal Diri: Klien berharap agar segera sembuh dan pulih lagi, sehingga dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa dan merawat serta menjaga anaknya, Peran Diri :Klien adalah seorang istri dan juga sebagai seorang ibu rumah tangga. Klien melakukan aktivitasnya sehari hari seperti layaknya ibu rumah tangga lainnya, namun selama hamil minggu minggu terakhir, peran itu di gantikan oleh ibunya. Identitas Diri:Klien adalah seorang istri sekaligus ibu rumah tangga. Harga Diri: Klien tidak merasa malu dengan keadaannya sekarang, Justru klien bangga sudah menjadi seorang ibu yang mempunyai anak lengkap ( Laki-laki dan perempuan ).Pola Mekanisme Koping Dalam menghadapi dan menyelesaikan masalah, klien selalu mendiskusikannya dengan suami dan juga dengan keluarganya yang lain.pola Nilai dan kepercayaan Klien menganut agama islam. Sebelum dan selama hamil klien selalu melakukan ibadahnya dengan teratur. Setelah melahirkan (post op SC) klien belum dapat melakukan ibadahnya karena kondisinya yang lemah dan sedang nifas. Namun klien selalu berdoa agar cepat 41

5 sembuh dan pulih kembali. 4. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Klien tampak lemas, meringis kesakitan dan hanya tidur terlentang di bed, Kesadaran : Composmentis, Tanda - vital: TD: 130/90 mmhg. Nadi: 88 x/menit, suhu: 37 C, RR: 24 x/menit. Kepala : mesosepal, Rambut : hitam, lurus, bersih dan tidak rontok, Mata : Simetris, sclera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, Mulut: Bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, Telinga :Bersih tidak ada penumpukan serumen, Leher: Tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Dada dan paru: Inspeksi: dada simetris, kembang kempis dada teratur, tidak ada retraksi dada Palpasi: taktil fremitus paru kanan sama dengan paru kiri,perkusi: terdengar sonor, Aukultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi, Payudara: Simetris, kedua puting susu menonjol keluar, payudara membesar dan membengkak, hiperpigmentasi pada areola, ASI belum keluar. Ibu belum menyusui bayinya. Abdomen Inspeksi: terdapat luka post SC horizontal ± 10 cm (luka tertutup) dan terdapat nyeri tekan pada daerah bawah pusat, TFU 3 jari dibawah pusat posisi di tengah dan klien selalu terlihat memegangi perutnya. Genetalia: tidak terdapat hemoroid, terpasang pembalut, terpasang kateter H+1, hiperpigmentasi pada vulva, lokhea warna merah, konsistensi cair, bau amis/anyir seperti darah menstruasi, ± 40 ml. Ekstremitas atas:tidak ada edeme pada ekstremitas atas terpasang infus RL pada tangan kiri. Ekstremitas bawah: Tidak ada edeme dapat digerakan dan tidak ada gangguan. 42

6 5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Pada Tanggal 26 April 2010 didapatkan Data : Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Hemoglobin 12,4 g/ dl Lekosit Juta/mmk Trombosit Juta/mmk Hematokrit 37, Eosinofil 1,2 0-5 Basofil 0,7 0-2 N.Segmen 38, Limfosit 24, Monosit 5,0 2-8 Eritrosit 4,74 j/ul 3,6-5,8 MCV 79 fl MCH 26 pg MCHC Therapi Infus RL 20 tpm Toramin 3x1 ampul Clavamo 3x1 Torasic 2x1 Hemorobica 1x1 dan Clorof 1g (tab) B. Pengelompokan Data 43

7 Post sectio caesaria atas indikasi letak sungsang pada tanggal 27 April April Ds: a. Klien mengatakan nyeri pada abdomen (luka jahitan post op SC) Do: a. Klien tampak meringis kesakitan b. Klien selalu memegangi daerah perutnya c. P = Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang saat istirahat,q = Nyeri seperti ditusuk tusuk,r = Nyeri terasa pada daerah abdomen (luka bekas operasi SC),S = Skala nyeri 6,T = Nyeri timbul tidak, teratur, lamanya 3 6 detik, terutama jika digunakan bergerak. 2. Ds: a. Klien mengatakan asinya belum keluar b. Klien mengatakan belum menyusui bayinya Do: a. Ibu belum menyusui bayinya b. Payudara terlihat membesar dan membengkak 3. Ds: a. mengatakan badannya lemas b. Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasannya, masih lemah, nyeri Do: a. Klien tampak lemas 44

8 b. Aktifitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat c. Klien terpasang infuse RL 20 tpm dan kateter C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan (luka post operasi sectio caesaria) yang ditandai dengan Klien mengatakan nyeri pada abdomen (luka jahitan post op SC),Klien tampak meringis kesakitan, Klien selalu memegangi daerah perutnya, P = Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang saat istirahat,q = Nyeri seperti ditusuk tusuk,r = Nyeri terasa pada daerah abdomen (luka bekas operasi SC),S = Skala nyeri 6,T = Nyeri timbul tidak, teratur, lamanya 3 6 detik, terutama jika digunakan bergerak. 2. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan ibu tidak rooming in dengan bayinya yang ditandai dengan Klien mengatakan asinya belum keluar, Klien mengatakan belum menyusui bayinya, Ibu belum menyusui bayinya, Payudara terlihat membesar dan membengkak 3. Intoleransi aktivitas berhubungan kelemahan fisik yang ditandai dengan klien mengatakan badannya masih lemas, klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasanya, masih lemah dan nyeri, aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien terpasang infuse RL 20 tpm dan kateter D. Intervensi Keperawatan 45

9 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan (luka post operasi sectio caesaria) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, nyeri dapat berkurang dengan Kriteria Hasil : a. Klien mengatakan nyeri hilang / berkurang b. Ekspresi wajah tenang c. Skala nyeri 0 3 Intervensi : 1) Kaji karakteristik nyeri R : untuk mengetahui karakteristik nyeri 2) Monitor TTV R : untuk mengetahui keadaan umum pasiendan adanya perubahan TTV terhadap nyeri 3) Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) R: nafas dalam dapat mengurangi nyeri 4) Berikan posisi yang nyaman pada pasien R: posisi yang nyaman dapat mengontrol terhadap nyeri 5) Kolaborasi pemberian analgesic R: analgesik dapat mengurangi nyeri 2. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan ibu tidak rooming in dengan bayinya Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam asi dapat keluar dan payudara tidak bengkak 46

10 Kriteria Hasil : a. Asi keluar b. Klien dapat melakukan breast care mandiri c. Bayi dapat menyusu dengan baik Intervensi : 1) Kaji pengetahuan klien tentang breast care R: untuk mengetahui pengetahuan klien tentang brest care 2) Berikan pengetahuan klien tentang manfaat brest care R: untuk mengetahui cara perawatan payudara 3) Anjurkan klien untuk mempraktekkan breast care seperti yang sudah diajarkan R: melatih kemampuan klien agar dapat melakukan atau dipraktekan sendiri 4) Berikan reinforsemen positif karena klien mampu melakukan R: memberi kepuasan dan kenyamanan pada pasien 3. Intoleransi aktivitas berhubungan kelemahan fisik adanya insisi pembedahan dan nyeri Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam Klien dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan tanpa disertai nyeri Kriteria Hasil : a. Klien mengidentifikasi faktor factor yang menurunkan toleransi aktivitas Intervensi : 1) Kaji tingkat dan respon pasien terhadap aktivitas R: untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan 47

11 kelemahan dalam aktifitasnya 2) Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas sehari hari R: kebutuhan pasien dapat terpenuhi dengan bantuan dan untuk meminimalkan kelelahan. 3) Tingkatkan aktivitas klien secara bertahap R: meningkatkan koping emosional 4) Anjurkan pasien untuk istirahat R: mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktivitas dan dapat rileks E. Implementasi Implementasi yang sudah dilakukan pada pasien yaitu pada tanggal 27 April 2010 jam 16.00WIB adalah Kaji karakteristik nyeri data subyektif: Klien mengatakan nyeri pada abdomen (luka jahitan post op SC, data obyektif, Klien tampak meringis kesakitan, Klien selalu memegangi daerah perutnya, P = Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang saat istirahat,q = Nyeri seperti ditusuk tusuk,r = Nyeri terasa pada daerah abdomen (luka bekas operasi SC),S = Skala nyeri 6,T = Nyeri timbul tidak, teratur, lamanya 3 6 detik, terutama jika digunakan bergerak.jam WIB Monitor tanda-tanda vital data S: pasien mengatakan bersedia di TTV,data O: TD: 130/90 mmhg. Nadi: 88 x/menit, suhu: 37 C, RR: 24 x/menit. Jam mengajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) data S : pasien mengatakan mampu melakukan napas dalam, data O: pasien terlihat memperhatikan dan menirukan. Berikan posisi yang nyaman( posisi terlentang) pada pasien, data S : mengatakan masih nyeri data O: pasien tidur terlentang,jam

12 Kolaborasi pemberian analgesic, data S: pasien mengatakan masih nyeri, data O: Terlihat pasien menerima obat dan meminumnya. Tanggal 28 April 2010 jam mengkaji pengetahuan klien tentang brest care, data S: pasien mengatakan tidak pernah melakukan, O: Pasien bertanya bagaimana caranya melakukan brest care. Berikan pengetahuan klien tentang breast care, data S: pasien bertanya apa manfaatnya breast care, data O: pasien terlihat mendengarkan. Anjurkan klien untuk mempraktekkan breast care seperti yang sudah diajarkan, data S: pasien mengataan sudah paham, data O: terlihat pasien mempraktekan brest care, Berikan reinforsemen positif karena klien mampu melakukan, data S: pasien mengatakan sudah bisa, data O: pasien terlihat senang. Tanggal 28 April 2010 jam WIB mengkaji tingkat dan respon pasien terhadap aktivitas data S: pasien mengatakan mau melakukan ambulasi dini, data O: pasien kooperatif, tampak miring kanan kiri, jam WIB membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas sehari hari data S: pasien mengatakan masih lemas dan nyeri, data O: pasien terlihat aktifitasnya masih dibantu ibunya, jam Tingkatkan aktivitas klien secara bertahap S: pasien mengatakan sudah bisa miring kanan kiri, data O : Pasien terlihat sedang miring kanan kiri. menganjurkan pasien untuk istirahat data S: pasien mengatakan mau istirahat data O: pasien terlihat tiduran. F. Evaluasi Evaluasi dilakukan pada tanggal 29 April 2010dan diperoleh data sebagai berikut : pada jam WIB dilakukan evaluasi diagnosa pertama yaitu Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya insisi pembedahan post section caesaria 49

13 dengan hasil subyektif Ny.D mengatakan nyeri berkurang, data obyektif : pasien tampak rileks, tidak tegang dan skala nyeri menjadi 3, tanda-tanda vital : TD:130/90, N:86x/mnt, S:36 0 C, RR:20x/mnt. Dari hasil pengamatan dan pengukur menunjukan masalah teratasi sebagian, sehingga penulis merencanakan untuk tetap mempertahankan intervensi yaitu menganjurkan teknik relaksasi (tarik napas dalam) jika timbul nyeri, dan berikan posisi yang nyaman ( posisi terlentang )pada pasien. Pada jam WIB dilakukan evaluasi diagnosa kedua yaitu tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan bayi tidak rooming in dengan bayinya, dengan data subyektif Ny.D mengatakan asinya sudah keluar, sudah bisa breast care sendiri, data obyektif : payudara tidak bengkak dan pasien tampak sedang menyusui bayinya, dari hasil pengamatan dan pengukur menunjukan bahwa masalah tertasi sebagian, menganjurkan pasien untuk mempertahankan breast care. Pada jam dilakukan evaluasi diagnosa ketiga yaitu intoleransi aktiftas berhubungan dengan kelemahan fisik, adanya insisi pembedahan dan nyeri dengan data subyektif Ny.D mengatakan sudah bisa miring ke kanan ke kiri dan duduk.dari hasil pengamatan dan pengukur menunjukan bahwa masalah teratasi sebagian, sehingga penulis merencanankan untuk tetap mempertahankan intervensi yaitu pasien terhadap anjurkan pasien untuk aktivitas secara bertahap seperti 50