III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG"

Yulia Chandra
6 tahun lalu
Tontonan:

1 I. PENGKAJIAN isteri (klien) Suami Nama : Ny.S Tn. H Umur : 21 Tahun 22 Tahun Agama : Islam Islam Pendidikan : SMA SMU Pekerjaan : Ibu rumah tangga Wiraswasta Suku / Bangsa : Jawa Jawa Alamat : Ngawi Ngawi II. KELUHAN UTAMA Saat MRS : Perut klien terasa kenceng-kenceng sejak tanggal Saat Pengkajian : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan merasa risi karena perdarahan pervagina, terdapat 1 pembalut penuh. III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal WIB klien mengatakan perutnya kenceng - kenceng dan nyeri pervagina, keluar blood slym sedikit, kemudian klien langsung di bawa ke bidan.pada tanggal WIB melahirkan dengan normal anak perempuan dengan berat 2800 gram dan panjang 50 cm, hidup dan plasenta lengkap. Saat pengkajian klien masih berbaring di tempat tidur dengan menggunakan 1 pembalut dengan penuh darah sampai tembus pada pakaian luar, dan klien merasakan nyeri pada perut bagian bawah dan risi karena adanya perdararahan di sekitar vagina. Hasil TTV : TD : 120 / 80 mmhg,s :36,2 o C, R : 20 x/menit, N : 80 x/menit,tfu : 2 jari dibawah pusar. IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Ibu menyatakan selama hamil muda ibu merasakan mual dan muntah namun saat hamil tua tidak merasakan mual dan muntah lagi dan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis dan tidak pernah mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV dan proses persalinan lancar

2 V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan dari keluarganya tidak ada keturunan kembar (gemeli) dan tidak punya penyakit seperti hipertensi, DM (diabetes melitus), dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan AIDS. VI.RIWAYAT OBSTETRI a. Riwayat Perkawinan - Usia kawin : 19 tahun - Perkawinan : 1 x - Lama menikah : 1 tahun - Jumlah anak : 1 b. Pola Menstruasi - Menarche : 14 tahun - Siklus : Teratur setiap bulan (28 hari) - Banyak : 3x ganti /1 softek penuh - Masalah : Haid pertama perut terasa sakit - HPHT :... - HPL :... c. Riwayat kehamilan dan persalinan. Kehamilan Persalinan Jenis No Umur Penolong Tempat Jenis Anak 1 Bidan... Partus spontan perem puan H/ M H BB/PB Lahir 2800 gr 50 cm Riwayat Post partum Dalam proses persalinan kala IV Ket Ibu dan bayi sehat d. Riwayat Persalinan saat ini - Tanggal persalinan : Tipe persalinan : Partus spontan - Masalah : Jenis kelamin anak : perempuan - Plasenta : Lengkap

3 e. Riwayat Keluarga Berencana a. Tipe kontrasepsi : Belum pernah b. Tujuan KB : - c. Kapan berhenti : - d. Alasan selama menjadi aseptor : - e. Masalah selama menjadi aseptor : - f. Rencana KB yang akan datang : Belum punya rencana VII. RIWAYAT PSIKOLOGI 1. Anak yang diharapkan : klien dan suami berharap anaknya lahir dengan selamat 2. Saat menghadapi persalinan ini : klien merasa takut karena menjalani persalinan pertama 3. Persepsi dan harapan klien terhadap masalah : Klien merasa senang karena anak dan dirinya selamat dari proses persalinan dan berharap segera merawat bayi karena masih diruang bayi. 4. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah : Keluarga merasa tenang dan berharap klien serta anaknya dapat segera pulang 5. Tanggapan klien tentang pelayanan keperawatan yang diterima saat ini Klien mengatakan cukup baik pelayanan keperawatan yang diberikan 6. Harapan klien tentang pelayanan keperawatan / kesehatan : Klien mengatakan berharap pelayanannya lebih ditingkatkan lagi 7. Pola interaksi dan komunikasi : Dalam berkomunikasi klien menggunakan bahasa indonesia 8. Pola nilai dan kepercayaan (Agama) : Klien percaya bahwa yang di alaminya merupakan kehendak Allah SWT dan klien dapat selamat setelah menjalani persalinan 9. Pengkajian konsep diri : Ideal diri : Klien berharap ingin segera pulang Harga diri : Klien tidak merasa rendah diri karena harus menjalani proses persalinani Identitas diri Klien sebagai Ibu rumah tangga VIII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

4 Pola Sebelum MRS Saat MRS a. Nutrisi - Klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk, kadang buah - Klien makan 3x sehari porsi RS habis dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk, buah - Klien minum air putih ± 6-7 gelas /hari kadang minum - Klien minum air putih ± 6 gelas/hari teh 2x/hari b. Eliminasi - Klien BAB 2x/hari bau khas feses, konsistensi - Klien belum BAB sudah 2 hari padat lunak, warna kuning - Klien BAK 4 x sehari bau - Klien BAK 5-6 x sehari bau khas amoniak, warna khas amoniak, warna kuning jernih di bantu oleh kuning jernih keluarga dengan menggunakan pispot c. Istirahat - Klien tidur malam 6-7 jam - Klien tidur malam 4-7 jam tidur pulas dan tidak pernah tidur tidak pulas dan sering siang terbangun karena nyeri pada perut d. Personal - Klien mandi 2x/hari - Setelah persalinan klien hygiene keramas 3x/minggu, gosok mandi dengan di gigi 2x/hari dan ganti baju 2x/hari sibin,gosok gigi dan ganti baju e. Aktifitas - Klien menjalankan aktifitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga, pagi bersihbersih dan masak - Klien setelah melahirkan sudah bisa bergerak tetapi hanya sebatas ditempat tidur karena perutnya masih nyeri Ket : hasil ini didapat dari pengkajian pada pasien IX. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan klien Kesadaran : composmentis

5 TTV: TD : 120/80 mmhg S : 36 2 C N : 80 x/menit RR : 20 x/menit Status Gizi intra partum : TB : 150 cm BB : 39 kg b. Pemeriksaan Kepala Rambut : Rambut hitam, rambut bersih,tidak ada lesi dikulit kepala. Muka : Muka terlihat segar. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, reflek pupil baik, fungsi penglihatan baik. Mulut : Bibir agak kemerahan, lidah bersih, gigi utuh dan bersih. c. Pemeriksaan leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis dan tidak ada lesi d. Pemeriksaan payudara Inspeksi : Bentuk pembesarannya sesuai ibu setelah melahirkan,putting susu menonjol, putting susu kotor, keluar air susu sedikit Palpasi : Mamae tegang dan terasa keras karena air susu baru keluar sedikit, tidak ada nyeri tekan, ASI keluar sedikit. e. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : perut tampak besar, terdapat garis putih (linea alba), garis hitam pada atas perut sampai pusar (linea nigra) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, TFU 2 jari di atas pusar karena belum BAB Perkusi : Suara timpani Auskultasi : Terdengar bising usus 6x/menit f. Pemeriksaan ekstremitas Atas : Tidak ada odema, tidak ada varises, Bawah : Tidak ada odema, tidak ada varises, Reflek patella (+) g. Pemeriksaan genetalia dan anus Genetalia : Memakai pembalut, ada luka jahitan diperineum, terdapat lokea rubra.

6 Anus : Tidak ada hemoroid. h. Pemeriksaan integument Warna kulit putih dan bersih, ada jahitan diperineum, turgor kulit baik. ANALISA DATA Nama : Ny. M Umur : 20 tahun No Data Problem Etiologi 1. DS : Ibu mengatakan perut terasa Gangguan rasa nyaman, 2 jam post partum nyeri, takut bergerak DO : mimik ibu terlihat menahan rasa sakit dan tangannya memegang perut, TFU 1 jari dibawah pusat TD : 120/80 mmhg Suhu : 36 2 C Rr : 20x/menit N : 80x/menit perut mulas karena proses involusi uterus Diagnosa keperawatan : 1. gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus 2. imobilisasi berhubungan dengan post partum RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Ny. S No. Reg : - Umur : 21 th Ruang : - No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KH INTERVENSI RASIONAL

7 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus TTV: TD:120/80 mmhg N :80x/menit S :36,2 C Proses involusi berlangsung secara fisiologis. Kriteria hasil : a. TTV kembali normal b. Ibu merasa nyaman c. vital sign dalam batas normal d. Pasien menunjukan peningkatan aktifitas e. Keluhan nyeri terkontrol f. Payudara lembek g. Tidak ada bendungan asi 1.Bina hubungan saling percaya antara klien dan perawat 2.Observasi TTV 3.Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 4.Kaji tingkat nyeri pasien. 5.Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri. 6.Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih. 7.Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. 1. Memperlancar dalam tindakan keperawatan 2. Adanya peningkatan suhu tubuh 3. Istirahat yang cukup membuat fikiran tenang. Hal ini berpengaruh pada kerja sistem saraf pusat. 4. Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri. 5. Mengidentifikas i penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri. 6. Mengurangi ketegangan pada luka perineum. 7. Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI. CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Ny. S No. REG: - Umur : 21 th Ruang : - TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN T T memberi salam terapeutik kepada klien dengan mengucap salam

8 10.00 WIB R : menjawab salam dengan ramah 2.melakukan observasi TTV R : TD :120/80mmHg, N :80x/menit, S : 36,2 0 c 3.menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup R : Istirahat yang cukup membuat fikiran tenang. Hal ini berpengaruh pada kerja sistem saraf pusat. 4.kaji tingkat nyeri pasien R : Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri. 5.kaji kontraksi uterus pasien R : Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri. 6.menganjurkan membasahi perineum sebelum berkemih R : Mengurangi ketegangan pada luka perineum. 7.melatih pasien merawat payudara secara teratur R : Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI. EVALUASI Nama : Ny. S No. REG: - Umur : 21 th Ruang : -

9 N O TGL/JAM EVALUASI T T WIB S : Ibu mengatakan bayinya lahir dengan selamat O : TD : 120/80 mmhg Suhu : 36 2 C N : 80x/menit Rr : 20x/menit A: masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 2. S : Ibu merasa keadaan lebih baik, nyeri perut berkurang O : Pendarahan pervagina sedikit, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 3. S : Ibu mengatakan sudah merasa nyaman O : Ibu kelihatan lebih tenang, sudah bisa duduk dan berjalan sedikit A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 4. S : Ibu tenaganya sudah kembali, ibu sudah mau makan dan minum O : Ibu kelihatan berseri-seri A : Masalah teratasi sebagian P : -

dokumen-dokumen yang mirip

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST PARTUM RETENSIO PLACENTA

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST PARTUM RETENSIO PLACENTA ` Di Susun Oleh: Nursyifa Hikmawati (05-511-1111-028) D3 KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKABUMI 2014 ASUHAN KEPERAWATAN