LAPORAN JAGA 24 Maret 2013

Transkripsi

1 LAPORAN JAGA 24 Maret 2013 Kepaniteraan Klinik Pediatri Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta 2013

2 Identitas Pasien Nama : An. Kanaya Lutviana Jenis Kelamin: Perempuan Umur : 3 tahun 5 bulan Alamat : Jln. Percetakan negara II Tanggal MRS : Dirawat di : Paviliun Melati kamar 5 RSIJ Cempaka Putih, Jakarta Pusat

3 ALLOANAMNESIS tanggal 28 maret 2013 Keluhan Utama : Panas sejak 6 hari yang lau Keluhan Tambahan : Mual, muntah, nyeri sendi, sesak, batuk berdahak Riw. Peny. Sekarang : Ibu OS mengatakan OS panas sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.panas lebih sering dirasakan di malam hari sampai suhu 41 C, disertai adanya mual dan muntah sebanyak 2-3x sehari sejak 6 hari yang lalu,muntahan berisi cairan,berbusa,tidak disertai adanya darah. Os juga merasa

4 Riw. Peny. Dahulu : Orang tua OS mengaku OS memiliki riwayat diare dan pernah dirawat selama 1 bulan OS pernah dirawat di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih sebelumnya.

5 Riw. Peny. Keluarga : ibu OS menyangkal adanya keluhan yang sama di keluarga. Riw. Kelahiran : Pasien lahir ditolong oleh dokter di rumah sakit. Lahir normal SC kehamilan cukup bulan, BBL 2900 gram PB 46 cm Riw. Kehamilan : Ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya di bidan dan tidak pernah sakit-sakitan

6 Riwayat imunisasi Imunisasi lengkap sesuai usia RIWAYAT TUMBUH KEMBANG Baik, sesuai usia RIWAYAT ALERGI Ibu os menyangkal adanya alergi

7 Riw. Pengobatan : Paracetamol, Ambroxol Riw. Imunisasi : BCG 1x, Hepatitis B 2x, Polio 2x, DPT 1x, Kesan : imunisasi dasar lengkap Riw. Psikososial : Os suka bermain dirumah saja tidak pernah main keluar rumah

8 Pemeriksaan Fisik 24 Juli 2013 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Tanda vital Nadi : 130 x/menit Frek. nafas : 44 x/menit Suhu : 37,4 C Tek. darah : -

9 Pemeriksaan Fisik 28 Maret 2013 Berat badan : 10 kg Tinggi badan : 78 cm Lingkar Kepala : 46 cm Status Gizi : BB/U : 10/16 x 100% = 62,5% Gizi kurang TB/U : 78/100x 100% = 78 % Tinggi kurang BB/TB : 10/28 x 100 % = 35,7 % Gizi buruk KESAN : Status gizi buruk

10 Kepala : normocephal, rambut hitam, pendek, distribusi merata, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut Mata : konjuctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (+) Hidung : normonasi, sekret -/-, Perdarahan -/- Mulut : bibir kering, tonsil T 1 -T 1, faring hiperemis (-), perdarahan gusi (-) Telinga : normotia, sekret -/- Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

11 Dada : normochest Paru I : simetris, pergerakan dada simetris, retraksi intercosta (-) P : tidak dilakukan P : sonor di kedua lapang paru A : vesikular +/+, rh +/+, wh -/- Jantung I : ictus cordis terlihat P : ictus cordis teraba P : tidak dilakukan A : BJ 1 & 2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

12 Abdomen I : datar, petekie (-) P : supel, hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baik, nyeri tekan epigastrium (-) P : timpani A : bising usus (+) Ekstremitas : atas bawah Sianosis : -/- -/- Akral : hangat hangat Udem : -/- -/- Petekie : -/- -/- RCT : < 2 < 2

13 Anus : dalam batas normal Genitalia: dalam batas normal

14 Hasil pemeriksaan lab darah tgl 23 Juli 2013 (puskesmas) Hasil Nilai rujukan Hemoglobin 18.5 g/dl g/dl Leukosit 6400 /μl ribu/μl Eritrosit /μl ribu/ μl Hematokrit 32 % %

15 Hasil pemeriksaan lab darah tgl 24 Juli 2013 (RSIJ) Hasil Nilai rujukan Hemoglobin 10.5 g/dl g/dl Leukosit 6410 /μl ribu/μl Eritrosit /μl ribu/ μl Hematokrit 32 % % Na darah 139 meq/l meq/l K darah 3.9 meq/l meq/l Cl darah 104 meq/l meq/l

16 Resume Anak perempuan usia 3 tahun 5 bulan datang ke rumah sakit dengan keluhan panas sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.panas lebih sering dirasakan di malam hari sampai suhu 41 C, disertai adanya mual dan muntah sebanyak 2-3x sehari sejak 6 hari yang lalu,muntahan berisi cairan,berbusa. Os juga merasa pusing,lemas. Os juga batuk berdahak dan pilek.os merasa sesak. BAK baru 2x,BAB belum ada sejak 2 hari. Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran composmentis., RR 44x/, gizi kurang, mata cekung, bibir kering, auskultasi paru rh +/+ Pemeriksaan darah yang dilakukan didapatkan kadar hematokrit yang rendah yaitu 32 % (normal :

17 Assasement Febris Vomittus Nausea Takipneu ISPA DIAGNOSIS : Febris suspect bronkopneumonia dyspneu intake sulit

18 Terapi Terapi Oral Sanmol syr 3x1 cdo Terapi injeksi Ceftriaxone 2x500 mg (dalam dextrosa 5% 100 cc) Kalmethazone 3x0,3 cc Infus RL 10 tpm (makro)

19 FOLLOW UP 1 (kamis 25 Juli 2013) S : Panas (+), nyeri sendi (+), mual (+), muntah (+) 2x, pusing (+), lemas (+), belum BAB, batuk berdahak (+) O : S= 36,6 C N = 130 x/ RR = 45 x/ A : Febris suspect bronkopneumonia dyspneu intake sulit H-1 P :

20 TERIMA KASIH