BAB III TIJAUAN KASUS. Pada bab ini penulis akan membicarakan tentang tinjauan kasus dari pelaksanaan

Transkripsi

1 BAB III TIJAUAN KASUS Pada bab ini penulis akan membicarakan tentang tinjauan kasus dari pelaksanaan asuhan keperawatan pada An. A dengan Gastroenteritis dehidrasi sedang di ruang luqman Rumah Sakit Roemani Semarang. Dalam mengulas kasus ini penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Adapun proses keperawatan yang dimaksud adalah sebagai berikut : A. PENGKAJIAN 1. Identitas 1.1. Identitas pasien Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku / Bangsa : An. A : Perempuan : 6 Bulan : Islam : Jawa Indonesia No. Registrasi : Bangsal Alamat : Luqman / II B : Rowo Sari Rt. 01 / 03 Tembalang, Semarang Tanggal Pengkajian : 10 / 01 / 05 Jam 15 Tanggal Masuk : 09 / 01 / 05 Dx Medis : Gastroenteritis dehidrasi sedang 1.2. Identitas penanggung jawab

2 Nama : Tn. U. Umur : 27 Tahun. Jenis Kelamin : Laki-laki-laki.. Agama Suku / Bangsa Pekerjaan Pendidikan : Islam. : Jawa / Indonesia. : Karyawan Swasta. : SMU. Hubungan dengan klien: Ayah. Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku / Bangsa Pekerjaan Pendidikan : Ny.T : 22 Tahun. : Perempuan : Islam. : Jawa / Indonesia. : Karyawan Swasta. : SMU. Hubungan dengan Klien: Ibu 2. Pengkajian Pola Fungsional Gordon 2.1. Riwayat keperawatan pola persepsi dan majemen kesehatan a. Keluhan utama Anak diare ± 10 x sehari, muntah ± 5x atau setiap diberi makan, panas, lemas, diare dengan konsistensi cair, ampas sedikit, tidak ada lendir dan darah. b. Riwayat penyakit sekarang

3 Menurut keterangan ibunya, sejak tanggal 3 januari 2005 penderita diare ± 5x sehari dengan konsistensi cair, ada ampas sedikit, muntah ± 3x sehari dan panas. Kemudian pasien di bawa ke Rumah Sakit Roemani Semarang dan di rawat diruang luqman, penderita mulai di rawat pada tanggal 5 januari 2005 dan pulang tanggal 8 januari 2005 jam WIB. Kondisi saat pulang sudah dalam kondisi perbaikan kemudian pada tanggal 9 januari 2005, siang hari pasien diare dan tidak berhenti > 10x sehari, muntah dan panas, kemudian penderita diperiksakan kembali di Rumah Sakit Roemani Semarang yaitu jam WIB dan disarankan untuk rawat inap. Penderita mendapat terapi infus RL 15 tetes / menit, injeksi kalmoxilin 3.15 mg, gentamycin 2x 15 mg, peros gabroral 3.3/4 Cth, paracetamol 4.1/2 Cth. c. Riwayat penyakit dahulu Menurut keterangan ibunya, penderita pernah sakit dan panas tetapi setelah diperiksakan ke puskesmas maka penyakitnya sembuh. Penderita sudah pernah rawat inap dengan penyakit yang sama yaitu diare, panas dan muntah terjadi pada tanggal 5 januari sampai dengan 8 januari Penderita sudah mendapatkan imunisasi, tetapi belum mendapat imunisasi campak. d. Riwayat kehamilan dan persalinan

4 Prenatal : Menurut keterangan ibunya selama ibu hamil ibu tidak mengalami kelainan, ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur yaitu setiap 1 bulan sekali ke bidan. Natal : Menurut keterangan ibu penderita lahir di rumah bersalin dan ditolong oleh dokter, lahir spontan dengan berat badan 3000 gr, tidak ada cacat ataupun kelainan bawaan. Post Natal : Selama neo natal penderita tidak pernah menderita penyakit dan di rawat inap, hanya batuk dan panas biasa, setelah dibelikan obat di toko atau di periksakan di puskesmas lalu sembuh. e. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Umur klien sekarang berumur 8 buln, berat badan sekarang 6 kg, dan klien pada waktu lahir berat badan 3000 gr, PB = 52 cm, menurut keterangan ibu sejak lahir sampai sekarang pertumbuhan dan perkembangan anak normal. Anak mulai miring umur 2 bulan, mulai tengkurap dan balik sendiri umur 3 bulan, sekarang sedang belajar untuk duduk. Sebelum sakit klien termasuk anak yang periang dan suka tertawa, selama sakit klien tampak lemah,dan kadang rewel dan menangis dan setelah digendong ibunya lalu diam

5 f. Riwayat kesehatan Keluarga Menurut keterangan ibu, dari anggota keluarga baik dari pihak ayah maupun ibu tidak ada yang mempunyai penyakit menular maupun keturunan seperti penyakit jantung, hipertensi dan atau DM. Klien adalah anak pertama. Genogram Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Garis Perkawinan : Hidup dalam satu rumah : Klien 2.2. Riwayat keperawatan pola nutrisi metabolik a. Suhu tubuh : 38,4 o C Keadaan kulit :, turgor kulit baik, kulit kering. b. Nutrisi Karakteristik fisik. BB sebelum sakit 7 kg, selama sakit 6 kg. Keadaan rambut.:tipis lurus Warna kulit :sawo matang. Penampilan umum.:baik Makanan.

6 Keadaan makan : Sebelum sakit 3x sehari dengan jenis nasi tim, bubur, sayur, minum ASI, penderita tidak ada pantangan makan. Selama sakit klien makan 3x sehari dengan menu makanan bubur tempe dan habis ¼ porsi makan. Nafsu makan agak berkurang, minum susu Nutrilon Soya I melalui botol susu. Cairan : Sebelum sakit klien biasa minum ASI dan susu tambahan SGM,selama salit klien terpasang Infus RL 15 tetes / menit 2 botol sehari dan minum susu Nutrilon Soya I 6 botol susu / hari Riwayat keperawatan pola eliminasi Sebelum sakit a. Kebiasaan BAB : 2x sehari pada pagi dan sore hari. b. Konsistensi : Lunak c. Warna : Kuning. d. Kebiasaan BAK : 6 7 x sehari. e. Warna : Kuning jernih. f. Bau : Khas urine. Selama sakit a. Kebiasaan BAB : Diare ± 10x sehari dengan konsistensi cair ampas sedikit. b. Konsistensi : Cair, ampas sedikit, tidak ada lendir dan darah. c. Kebiasaan BAK : 7 8 x sehari Riwayat keperawatan pola aktivitas

7 Sebelum sakit Menurut keterangan ibunya, klien adalah anak periang dan tidak rewel, klien mandi 2x sehari oleh ibunya. Selama sakit Menurut keterangan ibunya, klien tampak lemah, hanya tidur di tempat tidur,kadang rewel dan menangis dan diam jika digendong oleh ibu, 2.5. Riwayat keperawatan pola istirahat tidur Sebelum sakit Kebiasaan istirahat dan tidur cukup, tidur malam mulai jam WIB. Sampai jam WIB. ( 9 jam ) dan bila siang tidur 2 jam yaitu dari jam WIB. Klien biasa digendong dulu sebelum tidur oleh ibu atau neneknya. Selama sakit Klien istirahatnya tidak terganggu, karena klien tidur jam 20.00WIB dan bangun pada jam WIB,dalam istirahat tidur klien tidak mengalami gangguan Riwayat keperawatan pola kognitif Klien bila di panggil menoleh dan pandangannya mengarah ke arah yang memanggil, menurut keterangan ibunya bila klien merasa tidak nyaman selalu menangis, klien bisa membedakan orang tua dan orang lain. Klien jarang menangis bila di dekati oleh perawat atau tim medis yang lain Riwayat keperawatan pola persepsi dan konsep diri Sebelum sakit

8 Menurut keterangan ibu, klien adalah anak yang periang dan banyak tertawa dan pasien mau di ajak orang lain serta di gendong orang lain Riwayat keperawatan pola peran dan hubungan sosial Menurut keterangan keluarga, klien aktif dan periang sebelum sakit, selama sakit klien kadang rewel dan menangis dan setelah digendong oleh ibunya kemudian diam Riwayat keperawatan pola seksual dan reproduksi Klien dapat mengidentifikasi jenis kelaminnya ( perempuan ) klien selalu memakai baju perempuan yang di perlukan seperti layaknya perempuan oleh kedua orang tuanya Riwayat keperawatan pola koping Koping orang tua dalam menghadapi anaknya yang sakit selalu di bicarakan dengan keluarga, anak selama sakit selalu minta di temani orang tuanya Nilai kepercayaan Orang tua pasien mengatakan bahwa segala macam penyakit itu datang dari Tuhan dan manusia hanya bisa berdoa dan berusaha, klien lahir dan di besarkan di lingkungan yang beragama islam. 3. Pemeriksaan Fisik. Tanggal 10 januari 2005 Keadaan umum Kesadaran Penampilan umum BB : Sedang. : Compos mentis. : Lemas. : 6 kg.

9 PB : Tanda tanda vital Inspeksi : Suhu 38,4 o C, nadi 120 x / menit, RR : 32 x / menit. : Rmbut hitam,lurus dan tipis tidak mudah di cabut, Wajah : Pucat. Mata : Cekung. Mulut : Tidak ada stomatitis. Hidung : Tidak ada polip. Telinga : Tidak ada OMA. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Dada : Simetris. Genetalia : Tidak ada kelainan, bersih tidak ada tanda kemerahan. Ekstemital : - Atas : terpasang infus pada tangan kiri. - Bawah : gerakan aktif. Anus : tidak ada tanda kemerahan. Kuku : Bersih, pendek Kulit : Pucat,, turgor cukup, bersih Palpasi - Leher : Tidak ada pembesaran tyroid. - Perut : Kembung. - Ekstremitas : Teraba hangat Perkusi - Perut : Kembung.

10 3.9. Auskultasi - Paru paru : Roles positif. 2. Data Penunjang 1.1 Laboratorium pada tanggal 09 januari 2005 Fesis : Makroskopik Warna : Kuning Konsistensi : Lembek Lendir : + Parah : - Mikroskopik Amoeba : - Telur cacing : - Leokosit Eritrosit : 4 6 / CPG : 1 2 / CPG Sisa makanan : + Bakteri : + Sudan III : +

11 Laboratorium pada tanggal 05 januari 2005 WBC : 7, / m 3 N : 4,0 / 11, / m 3 RBC : 4, / m 3 N : 4,00 / 6, / m 3 HGB : 10,4 L gr / dl N : 12,0 / 16,0 L gr / dl HCT : 30,0 L % N : 35,0 / 55,0 L % MCV : 75 AM m 3 N : 80 / 100 AM m 3 MCH : 25,9 N : 26,0 / 34,0 PLT : mm 3 N : 150 / mm Therapy tanggal 10 januari 2005 Infus RL 15 tetes / menit` Injeksi kalmoxilin : mg Injeksi gentamicyn : 2 15 mg Peros : Gabroral : 3 ¾ Cth Sanmol : 3 ½ Cth Diet susu LLM dan bubur tempe 1.3 Therapy tanggal 11 januari 2005 Infus RL 15 tetes / menit Injeksi cefotacimin : mg Injeksi gentamicyn : 2 15 mg Peros : Gabroral : 3 ¾ Cth Sanmol : 3 ½ Cth Diet Nutrilon soya I

12 2. Pengelompokkan Data 2.1 Data subjektif - Ibu klien mengatakan anaknya diare ± 10 x sehari - Ibu klien mengatakan anaknya muntah ± 5 x sehari atau setiap diberi makan dan minum anaknya sering muntah - Ibu klien mengatakan anaknya perutnya kembung - Ibu klien mengatakan anaknya panas - Ibu klien mengatakan anaknya malas makandan habis makan ¼ porsi makan - Ibu klien mengatakan tidak tahu cara penanganan diare selama dirumah, 2.2 Data objektif Anak diare ± 10 x sehari dengan konsistensi cair, ampas sedikit. Anak muntah setiap diberi makan dan minum. Anak tampak lemah, wajah pucat, mata cekung, suhu tubuh 38,4 0 C. Nafsu makan berkurang, habis ½ porsi. Ekstremitas teraba hangat., mata cekung, terpasang infus RL 15 tts / mnt tangan kiri. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang yang muncul I Kekurangan Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit Berhubungan Dengan Pengeluaran Cairan Yang Berlebihan Di Tandai Dengan DS : Ibu klien mengatakan anaknya diare ± 10 x sehari.

13 Ibu klien mengatakan anaknya muntah ± 5 x sehari atau setiap diberi makan dan minum. Ibu klien mengatakan perut anaknya kembung. DO : Anak diare ± 10 x sehari dengan konsistensi cair, ampas sedikit. Anak muntah setiap diberi makan dan minum. Anak tampak lemah, Bibir kering, mata cekung II. Peningkatan Suhu Tubuh Badan Input Cairan Kurang Dari Kebutuhan Sekunder Terhadap Proses Peradangan Di Tandai Dengan DS : Ibu klien mengatakan anaknya panas. DO : Suhu tubuh 38,4 0 C. DS : Ekstremitas teraba hangat Kulit kering Wajah pucat III. Pemberian Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan Dengan Intake Yang Kurang Dari Mual muntah Di Tandai Dengan DS : - Ibu klien mengatakan anaknya muntah ± 5 x sehari atau setiap diberi makan dan minum. - Ibu klien mengatakan anaknya malas makan. DO : - Habis ¼ porsi makan - Diet susu nutrilon soya I - Anak tampak lemah

14 - Berat badan yaitu 6 kg IV. Gangguan Eliminasi BAB : Diare Berhubungan Dengan peningkatan Peristaltik Usus Sekunder Terhadap Proses Peradangan di tandai dengan DS : Ibu klien mengatakan anaknya diare 10 x sehari DO : Klien diare 12 x sehari V. Kurang Pengetahuan Berhubungan Dengan kurangnya Informasi Mengenai Penyakit (Diare) Di Tandai Dengan DS : Ibu klien mengatakan tidak tahu cara penanganan selama klien di rumah. DO : -