PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN

Transkripsi

1 MR.4b/R.J/B/2013 PPK_BLUD RUMAH SAKIT UMUM PALABUHANRATU PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :... Nomor Rekam Medis :... Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin : L / P Alamat :... Cara Pembayaran : Periksa Tgl / Jam :..... I. Pengkajian Kebidanan A. ALASAN MASUK Keluhan Utama : Riwayat Keluhan saat ini : B. RIWAYAT KESEHATAN Tidak pernah opname Pernah Opname dengan sakit : Di RS : Pernah Operasi Tidak Pasca Operasi Hari Ke :... Obat yang di bawa:... C. RIWAYAT ALERGI : Tidak Ada Ada, Sebutkan D. NYERI Ya Tidak - Pencetus :... - Gambaran Nyeri :... - Lokasi nyeri :... - Skala nyeri :... (Metode: VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS) - Durasi :.. E. SKRINING GIZI Parameter Skor Keterangan 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan beratbadan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu 2 Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh Ahli Gizi c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 5 kg kg kg 3 > 15 kg 4 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? a. Tidak 0 b. Ya 1 Total Skor Diisi oleh Dietisien : Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien, diberitahukan ke Dokter (coret slah satu) YA, Tgl:... Jam :... TIDAK 1/4

2 A. 1. SUBJEKTIF Riwayat Menstruasi Umur menarche : Tahun, Lamanya Haid... hari, Ganti pembalut... kali HPHT : TP : Dismenorhoe Spotting Menorrhagia Metrorhagia 2. Riwayat Perkawinan : Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2x >2x Suami 1x 2x >2x Usia Perkawinan :. Tahun 3. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu G... P... A... No Tahun Partus Tempat Partus PENGKAJIAN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN Umur Hamil Jenis Persalinan Penolong Persalinan Penyulit Jenis Kelamin / Berat Lahir Keadaan Anak Sekarang 4. Riwayat Kehamilan Sekarang Hamil Muda : Mual Muntah Perdarahan Lain-lain :... Hamil Tua : Pusing Sakit Kepala Perdarahan Gerakan anak berkurang Lain-lain :... ( Khusus diisi untuk pasien obstetric ) 5. Riwayat Penyakit Keluarga : Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi Lain-lain : Riwayat Gynekologi Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis Cronis Endometriosis Myoma Polip Servix Kanker Kandungan Operasi kandungan Perkosaan Flour Albus (Gatal ya / Tidak, Berbau ya / Tidak, Warna...) Post Coital Bleeding, Lain-lain : Riwayat KB Metode KB yang pernah dipakai :... Lama :... tahun Komplikasi dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul Lain-lain : Pola Eliminasi / Istirahat Pola Eliminasi : BAK :... cc/hari ; warna :... BAB :... kali/hari ; karakteristik :... Pola Istirahat : Tidur Malam :... jam / hari Tidur Siang : jam / hari B. 1. OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan umum :... ; Kesadaran :... ; BB / TB :... kg /... cm TD :... mmhg ; Nadi :... x/mnt ; Suhu :... 0 C ; Pernapasan :... x/mnt 2. Pemeriksaan Fisik Mata : Conjunctiva merah Conjunctiva Pucat Sklera ikteric Pandangan kabur Leher : TVJ cm Pembesaran kel. Tiroid Payudara : Pengeluaran ASI Putting datar/tenggelam Puting susu menonjol Lain-lain Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang / melebar Pelebaran vena Linea Alba Linea Nigra Striae livide Striae albican Luka bekas operasi Lain-lain :... Palpasi (OBSTETRI) : Leopold 1 :... (... cm) Leopold 2 : Puka / Puki / L1 / L2 Leopold 3 : Kep / Bok Leopold 4 : Comvergen / Divergen

3 Nama :... Nomor Rekam Medis :... Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin : L / P Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut Taksiran Berat Janin :... gram His / kontraksi :... x/mnt teratur tidak teratur Palpasi (GYNEKOLOGI) Massa tumor : Nyeri tekan : ya tidak Auskultasi DJJ... x/mnt teratur tidak teratur Inspeksi : Pengeluaran per vulva Keputihan Darah Darah Lendir Air ketuban Inspekulo : vagina :... portio :... VT (OBSTETRI) : Vagina/Vulva : Portio : pembukaan... cm ketuban (+/-) Bag. Terdepan : UUK :.. penurunan (HI /II /III / IV) Pelepasan : VT (GYNEKOLOGI) Vulva/ vagina : Porsio : OUE/ OUI : Uterus : Adneksa/ cavum dauglas : Fluksus : Kandung Kemih : Penuh Kosong Ekstremitas : Normal Tungkai Edema Refleks Patella 3. Pemeriksaan Penunjang Darah : Hb :... Ht :... Leukosit :... Trombosit : Urine : Protein :... Glukosa :... Keton : CTG :... USG :... Lain-lain :... C. ANALISA G... P... A... hamil... Janin... D. PENATALAKSANAAN Menginformasikan hasil pemeriksaan Kolaborasi dengan dokter, advis Memfasilitasi pemberian..... Edukasi Pasien / Keluarga KIE : a. Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi : Tidak Ya, Paraf : b. Terdapat hambatan dalam Edukasi : Tidak Ya Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ): Pendengaran/ Penglihatan/ kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya. c. Tingkat pendidikan Pasien : d. Agama dan nilai kepercayaan Pasien e. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan... f. Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) : Diagnosa Penyakit Obat-obatan Diet dan Nutrisi Rehabilitasi Medik Manajemen Nyeri Penggunaan alat-alat medis Hakdan Kewajiban Pasien Tanda-tanda bahaya masa nifas Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir KB Imunisasi KIE Tanda-tanda bahaya kehamilan Bayi KJDR Menyetujui kunjungan berikutnya tanggal.. Cara minum obat Konseling rencana persalinan/terminasi /4 MR.4b/R.J/B/2013

4 Pola istirahat Perawatan Payudara Ibu memutuskan melahirkan secara normal/sc Ditolong oleh dokter/bidan... Petugas yang mengkaji : 3/4 II. Pengkajian Dokter Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) : Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O)... Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Diagnosis (A) Rencana dan Terapi Dirujuk/ Konsul ke Nama dan Tanda tangan dokter (.) 2/2

5 4/4