BAB III TINJAUAN KASUS. Pada bab ini dipaparkan asuhan keperawatan klien post sectio cesarea pada

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini dipaparkan asuhan keperawatan klien post sectio cesarea pada Ny.U dengan indikasi letak lintang di ruang Hamzah Rumah Sakit Islam Kendal. A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Agustus 2006 jam WIB 1. Identitas Pasien Nama pasien Ny.U umur 32 tahun, jenis kelamin perempuan agama Islam, pekerjaan guru swasta, pendidikan sarjana, suku bangsa / Jawa Indonesia, status kawin, alamat desa Lebosari kangkung kab. kendal, tanggal masuk 9 Agustus 2006 jam WIB ruang hamzah no. register 38408, diagnosa medis post operasi sectio cesaera hari pertama dengan indikasi letak lintang, yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah suaminya Tn.A umur 35 tahun, agama Islam, pekerjaan swasta, pendidikan sarjana. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama pasien adalah nyeri di daerah perut (bekas operasi), perih seperti diiris-iris, timbul tidak teratur, lamanya detik dan skala nyeri 7. b. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang tanggal 5 Agustus 2006 ke UGD Rumah Sakit Islam Kendal atas kiriman Bidan dengan G 3 P 2 AO, hamil 36 minggu. Letak lintang, pembukaan 1 jari, ketuban belum pecah, klien mulai merasakan kencengkenceng sejak tadi pagi jam WIB dari hasil pemeriksaan ultrasonografi

2 didapatkan gambaran bagi dalam letak lintang dengan kepala di sebelah kiri, dokter mengajurkan untuk mengawasi kemajuan persalinan tapi akan lebih baik kalau klien bersedia di operasi. Pada tanggal 10 Agustus 2006, klien dan keluarga sepakat untuk dilakukan operasi sectio cesarea dan oleh dokter di program jam WIB dengan anestesi SA (Spinal Anestesi) dan bayi lahir jam WIB berjenis kelamin laki-laki dengan berat badan 2800 gram, tinggi badan 48 cm dan apgar score 1 menit pertama 8, 5 menit score 9, 10 menit 10. c. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak mempunyai penyakit menular maupun kronis, seperti jantung, paru-paru, diabetes militus, hipertensi, klien belum pernah menjalani operasi sebelumnya. d. Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga tidak ada yang sakit seperti Tuberculosis (TBC), asma, jantung, dan lain-lain. e. Riwayat obstetri dan menstruasi Klien mendapat haid pertama kali atau menarche pada umur 12 tahun. Siklus haid 28 hari dengan lama antara 5 7 hari, HPHT 3 Desember 2005 HPL 10 September f. Riwayat persalinan Anak pertama lahir secara normal di bidan dengan berat badan 3000 gram, jenis kelamin laki-laki hidup, sekarang berusia 5 tahun, anak kedua lahir secara normal dengan bidan, jenis kelamin laki-laki, meninggal saat berumur

3 10 hari karena aspiksta dan sekarang adalah anak ketiganya lahir secara sectio cesarea dengan anestesi spinal pada tanggal 10 Agustus 2006 jam WIB keadaan bayi sehat, normal / tidak cacat fisik, dengan berat badan 2800 gram, panjang 48 cm, menangis kuat, apgar score Pada kehamilan ketiga ini klien lebih rajin memeriksakan kandungannya kedokteran dan mendapatkan imunisasi TT 2x. g. Status perkawinan Klien menikah pada umur 26 tahun yang sekarang sudah berjalan 6 tahun. h. Riwayat KB Setelah melahirkan anak pertama klien pernah menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan sekali tidak ada keluhan. 3. Pola kesehatan Fungsional (Gordon) a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien menganggap kesehatan itu penting, pasien selalu memelihara kesehatan selama hamil menurut pasien bila ada anggota keluarga yang sakit di bawa ke bidan atau dokter. Klien tampak tegang, meringis kesakitan sambil memegangi perutnya. b. Pola nutrisi Sebelum dan sesudah operasi klien mengatakan nafsu makannya tidak berubah / sama sehari makan 3x dengan lauk pauk ditambah makanan selingan, klien tidak punya riwayat alergi pada makanan dan tidak punya pantangan dalam makanan. c. Pola eliminasi

4 Sebelum operasi, klien Buang Air Besar (BAB) sehari satu kali, Buang Air Kecil (BAK) 6 7 kali tidak ada keluhan, setelah melahirkan tampak terpasang DC (Dower Kateter) klien mengeluh agak terganggu. Untuk BAB klien mengaku belum BAB setelah operasi karena belum ada rasa ingin BAB. d. Pola aktifitas dan latihan Sebelum sakit (operasi) klien melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan selama hamil klien hanya mengerjakan kegiatan rumah tangga yang ringan setelah melahirkan pasien melakukan aktifitas diatas tempat tidur klien mengeluh badannya terasa lemas pasien tampak tidur terlentang di tempat tidu, terpasang DC dan tangan kiri terpasang infus segala keperluan di bantu keluarga dan perawat (makan, mandi, berpakaian) klien mengatakan masih takut untuk bergerak (miring kanan / kiri). e. Pola persepsi dan konsep diri Klien mengatakan merasa senang dengan kelahiran anak ketiganya meskipun jarak antara anak kedua dan ketiga ini + 2,5 tahun, klien merasa senang karena sudah mendapatkan ganti anak lagi, akan tetapi klien merasa cemas karena masih trauma pada anak keduanya, klien takut kehilangan lagi. f. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit, klien biasa istirahat dan tidur + 8 jam sehari namun setelah klien di rumah sakit, klien mengatakan susah tidur bila malam hari karena tangis bayi akan rasa nyeri yang kadang-kadang timbul. g. Pola hubungan dengan orang lain

5 Di rumah sebelum sakit klien selalu berhubungan baik dengan tetangganya dan orang lain di lingkungan. Selama sakit klien banyak dibesuk oleh tetangga di lingkungannya. h. Pola reproduksi seksual Pasien menikah 1 kali dan mempunyai 2 orang anak yang hidup, yang pertama berusia 5,5 tahun, anak keduanya meninggal saat berusia 10 hari. Klien dan suami mengetahui kalau pada masa-masa nifas atau setelah melahirkan tidak diperbolehkan untuk berhubungan seksual dan suami bisa menerima ini. i. Persepsi kognitif Pasien dalam memecahkan masalah dibantu oleh suami dan keluarga dengan musyawarah, klien mengatakan kurang tahu cara menyusui dan perawatan payudara yang baik dan benar. Karena klien sudah lupa, klien mengatakan belum menyusui bayinya karena masih takut dan tubuhnya masih lemas. j. Pola mekanisme koping Pasien selalu berdoa agar cepat sembuh dan ingin segera pulang. k. Nilai kepercayaan dan keyakinan Pasien percaya bahwa ini merupakan karunia yang diberikan oleh Allah SWT, pasien sangat bersyukur atas kelahiran bayi ketiga ini. 4. Adaptasi psikologis Pasien masih berada pada fase taking in, di mana ibu masih tergantung pada keluarga dan masih melepas tanggungjawabnya karena ibu masih merasa nyeri dan lemas. Ibu belum dapat merawat bayinya dan belum menyusui bayinya.

6 5. Pemeriksaan Fisik Pada tanggal 11 Agustus 2006 Keadaan umum Kesadaran : Baik : Composmentis Tanda vital : TD : 110 / 70 mmhg Nadi : 84 x / menit Suhu : 37 0 C Pernafasan : 20 x / menit Kepala : mesocepal. Rambut : bersih, hitam panjang tersisir rapi. Mata : simetris tidak ada gangguan dalam penglihatan sklera, tidak ikterik, konjungtiva agak anemis, reflek pupil isokor. Hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak sariawan, gigi bersih tidak ada caries, nafas tidak bau. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugu laris. Dada : - Paru-paru : simetris, tidak ada tarikan otot Bantu nafas, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi. - Jantung : tidak terdengar suara jantung tambahan, perkusi redup. Mammae : teraba lunak, putting menonjol, aerola hiperpigmentasi kolustum mulai keluar sedikit bila dipencet.

7 Abdomen : - terdapat luka post operasi + 10 cm, sayatan melintang dengan jenis SC ismika (profunda) dan jahitan sub cutis, luka bersih tertutup kasa steril, palpasi ada nyeri tekan pada abdomen, skala nyeri 7, tinggi fundus uteri 1 jari di bawah pusat. - kontraksi uterus kuat dan teratur. Genital : - terpasang DC, urine keluar cc warna jernih - pada pembalut keluar lochea warna merah bercampur stolsel terlihat penuh, bau khas, klien mengatakan ganti pembalut 4x sehari, pada anus tidak ada hemoroid. Kulit : kuning langsat, turgor baik, teraba hangat Ekstremitas : - Atas : tangan kiri terpasang infus RL (Ringer Laktat) 20 tetes per menit, kuku pendek dan bersih, teraba hangat tidak cianosis - Bawah : tidak ada oedem bisa digerakkan dengan baik, tidak terjadi tromboplebitis. 6. Pemeriksaan Fisik Bayi Keadaan umum : baik Berat badan lahir : 2800 gram Lingkar lengan : 14 cm Lingkar kepala : 30 cm Nadi : 120 x / menit Pernafasan : 40 x / menit

8 Suhu : 36,5 o C Panjang badan : 48 cm Kepala : mesochepal Mata : tidak anemis, reflek pupil isokor Hidung : simetris, nafas tidak cuping hidung Mulut : bibir tidak cianosis, mukosa mulut merah muda, menangis kuat Telinga : simetris, tidak ada secret Lidah dan palatum : normal tidak ada kelainan Rambut : hitam bersih Dada : simetris Abdomen : tidak kembung Tali pusat : tidak bau, terbungkus kasa Genital : jenis kelamin laki-laki, BAK (+), anus ada, BAB mechonium 1kali Apgar scorer : 1 menit: 8, 5 menit: 9, 10 menit: Data Penunjang a. - Laborat tanggal 9 Agustus 2006 Hematologi : Harga normal Hb : 10,2 gr % L : % P : % Lekosit : mm mg / dtk Hematokrit : 31 % L : %

9 P : 36 45% - Laborat tanggal 11 Agustus 2006 HB : 8,6 gr % b. USG : tgl 9 Agustus 2006 hasil : presentasi letak lintang dengan kepala di sebelah kiri c. Therapi - Tanggal 9 Agustus Infus RL 20 tetes per menit Injeksi dexamethason 4x 6mg Peroral : Histolan 3x1 tab Tanggal : 10 Agustus 2006 : infus RL 20 tetes permenit injeksi sharox 2x 750 mg tradosik 3x 100 mg Tanggal : 13 Agustus 2006 : infus dan injeksi lepas (aff) Peroral: widex 2x 500mg Mefix 3x1 tab B. Pengelompokkan Data Data Subjektif Klien mengeluh nyeri didaerah perut (bekas operasi) perih seperti diiris-iris, timbul tidak teratur, lamanya detik dan skala nyeri 7. Klien mengeluh badannya terasa lemas dan masih takut untuk bergerak (miring kanan / kiri), klien juga mengatakan kurang tahu cara menyusui dan perawatan payudara

10 yang baik dan benar, klien mengatakan belum menyusui karena ASI-nya belum keluar. Data Objektif Klien tampak tegang meringis kesakitan sambil memegangi perutnya, kulit teraba hangat, terdapat luka operasi + 10 cm sayatan melintang, dengan jahitan subcutis, luka bersih dan tertutup kasa steril, pembalut terlihat penuh lochea berwarna merah bercampur stolsel, bau khas terpasang DC, tangan kiri terpasang infus dalam kondisi lancar, klien tampak tidur terlentang ditempat tidur, segala keperluan dibantu keluarga dan perawat (makan, mandi, berpakaian), payudara klien teraba lunak, putting menonjol, areola hiperpigmentasi, kolustrum mulai keluar sedikit bila dipencet, TD: 110/70 mmhg, N : 84 x/menit, S: 37 0 C. C. Analisa Data No. Tanggal Etiologi Problem Data Subjektif Proses involusi Nyeri Klien mengeluh nyeri di daerah perut (bekas operasi)perih seperti diiris-iris timbul tidak teratur lama dtk dan skala nyeri 7 Data Objektif - Klien tampak tegang, meringis kesakitan sambil memegangi perutnya uterus dan trauma jaringan sekunder terhadap pembedahan TD : 110 / 70 mmhg

11 N : 84 x / menit 2. DS : Klien mengeluh badannya Adanya luka post Resiko infeksi terasa lemas operasi sekunder DO : - Kulit teraba hangat terhadap tindakan - Suhu tubuh 37 o C infasif (infus dan - Terdapat luka post operasi cateter) + 10 cm sayatan melintang dengan jahitan subcutis, luka bersih tertutup kasa steril - Pada pembalut lochea terlihat penuh, bau khas warna merah bercampur stolsel - Terpasang DC dan infus dalam kondisi lancar 3. DS : - Klien mengeluh badannya Kelemahan fisik, Intoleransi terasa lemas efek anestesi dan aktifitas - Klien mengatakan masih nyeri takut untuk bergerak (miring kanan / kiri) DO : - Klien tampak tidur terlentang di tempat tidur terpasang DC dan tangan kiri terpasang infus, segala keperluan dibantu

12 keluarga dan perawat (makan, mandi, berpakaian) 4. DS : - Klien mengatakan susah Rasa tidak Gangguan tidur tadi malam karena nyaman/nyeri pola tidur tangis bayi dan rasa nyeri yang kadang-kadang timbul DO : Klien tampak mengantuk dan kurang rileks. 5. DS : - Klien mengatakan kurang Keletihan Resiko tahu cara menyusui dan maternal Ketidak perawatan payudara yang efektifan baik dan benar menyusui - Klien mengatakan belum menyusui bayinya karena masih takut dan tubuhnya masih lemas. DO : Payudara teraba lunak putting menonjol, areola hiperpigmentasi, kolestrum mulai keluar sedikit bila dipencet D. Diagnosa dan Rencana Keperawatan Dx 1

13 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus dan trauma jaringan sekunder terhadap operasi ditandai dengan klien mengeluh nyeri di daerah perut (bekas operasi) perih seperti diiris-iris, timbul tidak teratur, lama detik dan skala nyeri 7, klien tampak tegang, meringis kesakitan sambil memegangi perutnya tensi darah : 110 / 70 mmhg nadi : 84 x/menit. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang, pasien dapat melakukan cara untuk mengatasi nyeri, wajah terlihat rileks / santai tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi : a. Kaji nyeri (skala, intensitas, durasi, lokasi) Rasional : menentukan intervensi yang tepat b. Ajarkan pasien untuk relaksasi Rasional : meningkatkan kenyamanan untuk mengurangi nyeri c. Observasi tanda-tanda vital Rasional : perubahan tanda vital merupakan respon tubuh terhadap nyeri d. Ajarkan mobilisasi dini untuk miring kanan atau kiri sesuai toleransi Rasional : melancarkan aliran darah dan mempercepat penyembuhan e. Massage panggung klien Rasional : memberi rasa nyaman f. Laksanakan program pengobatan dokter, pemberian injeksi analgetik tramadol 3 x 1 amp

14 Rasional : menurunkan rasa nyeri Dx 2 Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh akibat tindakan pembedahan (luka post operasi) dan tindakan infasive (infus dan kateter) ditandai dengan klien mengeluh badannya terasa lemas, kulit teraba hangat, suhu tubuh 37 o C, terdapat luka post operasi + 10 cm, sayatan melintang dengan jahitan subcutis. Luka bersih tertutup kasa steril pada pembalut lochea terlihat penuh, bau khas warna merah bercampur stolsel terpasang DC, dan infus dalam kondisi lancar. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil : Luka bersih tidak ada tanda-tanda infeksi, uterus lunak / nyeri dengan lochea normal, suhu badan dalam batas normal, laborat leukosit normal ( mm 3. Intervensi : a. Kaji tanda-tanda infeksi (rubor, kolor, tumor, dolor, fungsiolesia) Rasional : mengetahui adanya kemajuan penyembuhan luka untuk menentukan intervensi yang tepat b. Monitor tanda vital (suhu tubuh) Rasional : peningkatan suhu tubuh menunjukkan gejala terjadinya infeksi c. Dorong masukan peroral dengan menunjukkan gejala terjadinya infeksi Rasional : meningkatkan daya tahan tubuh dan pembentukan sel untuk mempercepat penyembuhan

15 d. Jaga personal hygienic danl lingkungan sekitar klien Rasional : mencegah kontaminasi / mikrobakterium dari luar e. Anjurkan untuk sering mengganti pembalut Rasional : mencegah jalan masuk kuman yang bisa menimbulkan endometriosis f. Laksanakan advis dokter untuk pemberian antibiotik (injeksi, sharox 2 x 750 mg) Rasional : mencegah timbulnya penyakit Dx 3 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik, efek anestesi dan nyeri, ditandai dengan klien mengeluh badannya terasa lemas, klien mengatakan masih takut untuk bergerak (miring kanan / kiri), klien tampak tidur terlentang ditempat tidur, terpasang DC dan tangan kiri terpasang infus, segala keperluan dibantu keluarga dan perawat (makan, mandi, berpakaian). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan klien mampu melakukan aktifitas sesuai toleransi dengan kriteria hasil : Klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat intoleransi aktifitas, klien mengalami kemajuan dalam beraktifitas. Intervensi : a. Dorong klien untuk ambulasi dini / mobilisasi dini seperti miring kanan atau kiri Rasional : melancarkan peredaran darah dan mempercepat penyembuhan

16 b. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan aktifitas dan perawatan diri sesuai kebutuhan Rasional : memberi rasa percaya diri / memperbaiki harga diri klien c. Ajurkan klien untuk beristirahat cukup Rasional : menghemat energi d. Beri aktifitas pengalihan seperti membaca dan kunjungan keluarga Rasional : menghilangkan rasa kebosanan dan mengalihkan rasa nyeri Dx 4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa tidak nyaman/ nyeri yang ditandai dengan klien mengatakan susah tidur tadi malam karena tangis bayi dan rasa nyeri yang kadang-kadang timbul, klien tampak mengantuk dan kurang rileks. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam klien bisa tidur dengan kriteria hasil secara verbal klien mengatakan bisa tidur, klien tampak rileks saat terjaga. 1) Atur waktu khusus untuk rutinitas perawatan Rasional : memperbaiki pola tidur individu 2) Ciptakan lingkungan yang nyaman (meminimalkan kebisingan) Rasional : mengurangi rangsangan dari luar yang mengganggu. 3) Mengatur tidur siang tanpa gangguan (saat bayi tidur) Rasional : mengurangi aktivitas ibu di siang hari untuk menghemat tenaga 4) Membatasi pengunjung saat istirahat Rasional : memberi ketenangan dan meningkatkan istirahat

17 5) Diskusikan teknik yang pernah dipakai klien untuk meningkatkan istirahat, misalnya minum air hangat, membaca. Rasional : meningkatkan relaksasi 6) Lakukan upaya untuk menciptakan rasa nyaman saat nyeri tiba, misalnya menggosok punggung klien Rasional : mengurangi nyeri dan ketegangan Dx 5 Resiko ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan keletihan maternal ditandai dengan klien mengatakan kurang tahu cara perawatan payudara yang baik dan benar, klien mengatakan belum menyusui bayinya karena masih takut dan tenaganya masih lemas. Payudara teraba lunak, puting menonjol, areola hipermensi, kolustrum mulai keluar sedikit bila dipencet. Tujuan : Setelah dilakukan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan menyusui bisa efektif. Kriteria hasil : Klien mengatakan secara verbal kalau sudah mengerti metode menyusui dan tidan terjadi pembengkakan mammae. Intervensi : a. Kaji pengetahuan dan pengalaman sebelumnya Rasional : untuk menentukan rencana yang tepat b. Bicarakan keuntungan dan kerugian menyusui Rasional : ASI adalah makanan penting bagi bayi dan yang terbaik disbanding lainnya (susu formula)

18 c. Bantu klien pertama kali menyusui Rasional : memberi support dan informasi yang diperlukan d. Berikan kompres hangat selama menit sebelum menyusui untuk mencegah bengkak Rasional : kompres hangat akan memberi efek vasodilatasi sehingga melancarkan ASI e. Ajarkan cara perawatan payudara Rasional : memberi informasi dalam perawatan payudara untuk memperlancar proses lakrasi. E. Implementasi Hari / Tanggal No. Dx Implementasi Respon TTD Jum at, 1 Mengkaji lokasi nyeri, S : Klien mengatakan nyeri 11 8 durasi, skala dan frekuensi pada perut / luka, nyeri 2006 nyeri terasa saat klien bergerak WIB miring atau batuk Lamanya detik dan skala 7 O : Wajah tampak tegang, meringis kesakitan sambil memegangi perutnya WIB 1.2 Mengukur TTV S : Klien mengeluh badannya lemas O : TD : 110 / 70 mmhg

19 Suhu : 37 0 C Nadi : 84 x / menit WIB 1 Mengajarkan pada klien S : Klien mengatakan bisa untuk menarik nafas dalam O : Klien mencoba melakukan dan panjang saat nyeri tiba yang dianjurkan perawat / sesering mungkin WIB 1 Menganjurkan pada S : Suami mengatakan mau keluarga untuk memasase O : Suami ikut melakukan pungung klien (dengan yang dianjurkan perawat memberi minyak kayu putih) WIB 2 Menganjurkan pada pasien S : Klien mengatakan mau untuk minum yang banyak makan dan minum dan makan makanan yang O : Klien makan habis 1 porsi bergizi dan adekuat yang disediakan minum + 1 gelas air putih WIB 1.2 Memberikan injeksi sharox S : Klien mengatakan agak 750 mg dan tramadol I amp perih saat obat masuk secara IV perselang O : Obat masuk lewat infus (Perselang) WIB 5 Mengkaji pengetahuan dan S : Klien mengatakan dulu pengalaman sebelumnya anak pertama dia

20 pada klien menyusui sampai umur 2 tahun dan anak kedua tidak minum ASI tetapi sekarang klien lupa dan karena kondisinya sekarang saya belum menyusui O : Klien tampak kooperatif WIB 3 Menganjurkan pada pasien S : Klien mengatakan akan untuk miring kanan/ kiri mencoba O : Klien mencoba miring kanan / kiri 4 Membatasi pengunjung S : Pengunjung mengatakan pada saat klien istirahat dapat mengerti penjelasan perawat O : Pengunjung keluar Sabtu, WIB 2 Membersihkan tempat S : Klien mengatakan silakan tidur klien/ perbeden O : Tempat tidur klien tampak rapi dan bersih WIB 3 Membantu klien mengganti S : Klien mengatakan gerah, pakaian ingin ganti pakaian O : Baju klien diganti yang

21 bersih, klien tampak lebih nyaman WIB 3 Menganjurkan pada klien S : Klien mengatakan sudah untuk latihan duduk dan mencoba berdiri O : Klien tampak duduk di tempat tidur WIB 2 Menganjurkan pada klien S : Klien mengatakan iya untuk mengganti balut O : Klien mengganti pembalut sesering mungkin yang hampir penuh dibantu oleh keluarga WIB 5 Membantu klien pertama S : Klien mengatakan mau kali menyusui menyusui O : Klien tampak senang ASI keluar sedikit-sedikit WIB 2 Menganjurkan pada klien S : Klien mengatakan sudah untuk minum yang banyak minum banyak sehari + 8 dan makan makanan yang gelas dan makan tidak ada bergizi dan adekuat pantangan O : Klien tampak menghabiskan makanannya dan minum air putih 1 gelas WIB 3 Menganjurkan pada klien S : Klien mengatakan mau

22 untuk istirahat yang cukup tidur O : Klien memejamkan mata WIB 4 Menciptakan lingkungan S : - yang nyaman O : Pengunjung keluar kamar, kamar sepi WIB 1 Mengkaji keluhan pasien S : Klien mengatakan nyeri masih tetapi sudah agak berkurang O : Klien sudah bisa latihan duduk Minggu, 3 Menganjurkan pada pasien S : Klien mengatakan iya untuk latihan jalan O : Klien mencoba jalan-jalan WIB di dalam kamar 2 Melepas infus dan DC S : Klien mengatakan merasa klien senang O : Klien tampak lega bisa jalan-jalan dengan bebas WIB 5 Mengajarkan cara S : Klien mengatakan sedikit perawatan payudara sakit pada payudara (Breast Care) dan teknik O : Klien mencoba menyusui yang benar. mempraktekkan sendiri

23 11.10 WIB 5 Mendiskusikan keuntungan dan kerugian menyusui dengan klien S : Klien mengatakan akan memberi ASI eksklusif O : Klien tampak kooperatif WIB 5 Mengkaji kembali tentang perawatan payudara setelah dijelaskan S : Klien mengatakan sudah tahu dan paham tentang manfaat dan cara perawatan payudara O : Klien mampu memahami penjelasan dari perawat F. EVALUASI Hari / Tanggal No. Dx Catatan Perkembangan TTD Minggu, WIB 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang cuma sengkring sengkring kalau untuk berjalan O : Klien tampak rileks T : 110 / 80 mmhg N : 84 x / menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

24 - Lakukan napas panjang bila nyeri datang - Minum obat secara teratur - Besuk klien boleh pulang anjurkan kontrol Minggu, WIB 2 S : Klien mengatakan luka kadang-kadang terasa gatal O : Luka bagus, tidak ada tanda-tanda infeksi cateter dan infus aff. S : 36,5 o C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi (tindak lanjut di rumah) : Anjurkan ganti pembalut sesering mungkin Minum obat antibiotik secara teratur sesuai dosis Anjurkan agar luka tidak terkena air (tetap kering) anjurkan kontrol kembali Minggu, WIB 3 S : Klien mengatakan sudah bisa jalan-jalan O : Klien tampak jalan-jalan dan lebih segar A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi yang sudah baik, rencana pulang batasi mengangkat barang-barang berat, lakukan aktifitas sesuai toleransi Minggu, WIB 4 S : Klien mengatakan semalam sudah bisa tidur O : Klien tampak lebih rileks A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi yang sudah baik Minggu, WIB 5 S : Klien mengatakan sudah tahu dan paham manfaat dan cara perawatan payudara, dan metode menyusui yang benar O : - Klien mampu memahami penjelasan perawat

25 - Tidak terjadi pembengkakan pada mammae - ASI mulai keluar sedikit-sedikit - Ibu sudah mau menyusui bayinya A : Masalah teratasi P : - Pertahankan kondisi yang sudah baik - Anjurkan melakukan perawatan payudara secara teratur di rumah