TINJAUAN KASUS. Mawar RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL.

Transkripsi

1 TINJAUAN KASUS Pengkajian dilakukan pada tanggal 21 Mei Mei 2011 diruang Mawar RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL. A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 21 Mei 2011 pukul wib di ruang Mawar RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL. Dan diperolah data sebagai berikut : 1. Biodata Identitas klien : Nama Ny N, umur 20 tahun, jenis kelamin perempuan, suku bangsa jawa/wni, sudah nikah, agama islam, pendidikan ahkir SMA, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat tosari RT 02/RW 03 Brangsong Kendal, tanggal masuk 19 mei 2011, nomer register dengan Diagnose Medis Post Seksio Sesaria Indikasi Ketuban Pecah Dini. Identitas penanggung jawab : Nama Tn H, umur 26 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidilan ahkir S1 Tekhnik Mesin, pekerjaan swasta, hubungan dengan klien adalah suaminya.

2 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pada area abdomen post section caesaria, nyeri bertambah jika bergerak / melakukan aktifitas yang berlebihan dengan skala nyeri 7, nyeri hilang timbul dan rasanya seperti berdenyut - denyut. b. Riwayat kehamilan Kehamilan dengan G 1 P 0 A 0 ( kehamilan pertama belum pernah abortus). Klien mengatakan sering memeriksakan kehamilannya secara teratur sebulan sekali ke Bidan setempat. Pada kehamilan trimester pertama klien mengalami mual dan muntah, namun hal itu bisa diatasi oleh klien. Pada trimester kedua klien tidak mengalami gangguan pada kehamilannya. Pada minggu ke 38 pasien mengeluarkan air dari jalan lahir seperti air kencing, oleh keluarga dibawa ke bidan setempat, tetapi oleh bidan kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit Soewondo Kendal karena mengalami ketuban pecah dini dan pada tanggal 19 Mei 2011 jam telah dilakukan partus percobaan namun gagal sehingga pada tanggal 20 Mei 2011 dilakukan tindakan operasi sectio caesarea dengan indikasi ketuban pecah dini dengan anastesi spinal pada jam dan selesai pada jam c. Riwayat penyakit dahulu Klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan saat hamil klien selalu kontrol kehamilanya dibidan setempat. Keluarga klien tidak

3 mempunyai riwayat penyakit menular namun ibu klien menderita hipertensi. d. Riwayat persalinan Pada saat dikaji tanggal 21 Mei 2011 klien berada di ruang Mawar keadaan ibu pasca persalinan sectio caesaria dengan kondisi lemah, terpasang infus 20 tetes / menit ditangan sebelah kiri dan terpasang DC warna kuning jernih dan volume 500 cc. Terdapat luka insisi sectio caesaria sepanjang 10 cm dan ± 2 cm diatas simfisis pubis terbalut kassa jenis anastesi lokal. Dan pengukuran tanda tanda vital TD : 120/80 mmhg, Nadi : 88 x / menit, Suhu : 36,5 C, RR : 24 x / menit. Dan saat ini klien melahirkan anak pertamanya yang baru berumur 1 hari dengan kondisi baik berat badan bayi 3500 gr, panjang 50 cm, lingkar kepala 33cm, lingkar dada 33cm, reflek isap bayi cukup kuat, bayi dipisahkan dengan orang tua atau tidak rawat gabung. e. Riwayat haid / menstruasi Klien pertama kali haid pada umur 13 tahun, dengan sirkulasi haid 28 hari lamanya 7 hari, klien merasakan nyeri pada haid pertama warna darah merah tua. f. Riwayat KB Klien mengatakan akan menggunakan jenis KB suntik karena klien ingin menyusui anaknya secara eksklusif. Rencana klien ingin mempunyai anak kira-kira 5 tahun lagi.

4 3. Pola kesehatan fungsional a. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien menjaga kesehetanya. Klien merasa senang sekali atas kehamilanya ini. Untuk menjaga kehamilanya, klien kontrol kehamilanya di bidan dan menjaga pola makanya. Klien tidak minum alkohol, tidak mengkosumsi jamu, tidak merokok, klien mengkonsumsi vitamin. b. Pola nutrisi dan metabolik Pola makan klien sebelum di rawat tidak ada masalah, klien makan 3x sehari dengan porsi makan habis jenis makanan nasi, sayur lauk pauk dan buah- buahan. Saat dirawat klien makan 3 x sehari dengan porsi makan habis jenis makananya bubur. Klien tidak mengalami mual atau muntah. Pola minum klien sebelum dirawat, klien minum 7-8 gelas per hari dengan perbandingan 5 gelas air putih, 2 gelas susu dan 1 gelas teh. Saat di rawat klien minum 5-6 gelas perhari dengan perbandingan 3 gelas air putih, 2 gelas susu dan 1 gelas teh. c. Pola eliminasi Klien sebelum di rawat klien BAB 1x per hari pada pagi hari dan BAK 4-5 x sehari warna kuning jernih, pada saat dirawat klien belum BAB setelah operasi SC namun 1 hari setelah SC klien sudah dapat BAB 1x sehari. klien juga di pasang kateter dengan jumlah per hari 2000 ml warna kuning jernih.

5 d. Pola aktivitas Klien sebelum dirawat klien sebagai ibu rumah tangga biasa, klien jarang melakukan olah raga karena takut keguguran, saat dirawat klien tidak banyak bergerak karena perutnya terasa nyeri sekali untuk bergerak. Dalam perawatan diri klien banyak meminta bantuan keluarganya dan perawat. e. Pola istirahat Klien sebelum sakit tidak ada masalah dalam pola istirahatnya. 6-8 jam perhari mulai tidur sekitar jam 22.00, saat dirawat klien mengalami kesulitan untuk tidur karena merasakan nyeri di perutnya tidur 5-6 jam per hari. f. Pola persepsi dan kognitif Klien tidak mempunyai keluhan sensori, semua dalam keadaan bagus, klien juga masih ingat kronologis sampai di bawa di rumah sakit. Pola kognitif klien mengatakan tidak tahu cara melakukan perawatan payudara, klien juga mengeluh nyeri dengan Paliative ( P ) : yang meningkatkan nyeri adalah jika bergerak, Qualitatif ( Q ) : nyeri dirasakan kurang lebih 5-10 menit rasanya seperti berdenyut-denyut, Regio ( R ) : lokasi nyeri di abdomen bekas insisi SC, Scale ( S ) : kien mengatakan skala nyeri 7, Time ( T ) : keluhan dirasakan jika bergerak dan seperti berdenyut denyut. g. Pola hubungan dengan orang lain

6 Saat pengkajian klien sangat kooperatif, klien dimata keluarga sangat baik. mudah bergaul dengan tetangga. Hubungan dengan suami sangat harmonis, hubungan dengan teman sekamar sangat baik, dengan perawat pun sangat kooperatif. h. Pola reproduksi Klien hamil baru pertama kali dan klien sangat senang mempunyai anak. Klien menggunakan jenis KB suntik. i. Presepsi diri dan konsep diri 1) Harga diri : klien mengatakan merasa sangat senang karena telah dikaruniai seorang anak perempuan 2) Identitas diri : klien mengatakan dia adalah anak pertama dari 3 bersaudara, klien mengakui berjenis kelamin perempuan, klien tidak mempunyai masalah / menolak dengan jenis kelaminnya, dia merasa puas sebagai seorang perempuan, klien mampu menyebutkan nama, alamat dan seterusnya (identitas dirinya). 3) Peran diri : klien mengatakan merasa senang sekali dan akan berusaha menjadi ibu yang baik dari anaknya. 4) Ideal diri : Klien mengatakan bahwa harapannya sekarang adalah agar cepat sembuh sehingga bisa berkumpul dengan keluarga dan ingin segera merawat anaknya. 5) Gambaran diri : klien mengatakan merasa puas dengan dirinya. j. Pola mekanisme koping

7 Klien saat mendapatkan masalah selalu di selesaikan bersama suaminya jika keduanya tidak dapat menyelesaikan baru meminta pertolongan keluarga terutama ayah dan ibunya k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan Sumber kekuatan klien adalah Allah SWT dan dirinya. Klien sangat taat beribadah baik sebelum dirawat maupun saat dirawat. Klien juga mensyukuri karena telah dipercayai untuk menjadi orang tua. 4. Pengkajian Fisik Ibu a. Penampilan atau keadaan umum: Klien tampak lemah b. Tingkat kesadaran : Composmentis dengan GCS 15 dengan E4 M6 V5 ( klien dapat membuka mata dengan spontan, klien dapat melakukan aktifitas sesuai perintah dan kata-kata jelas ) c. TTV: TD 120/80 mmhg, nadi 88 x/menit teratur, suhu 36,5 0 C, RR 24 x/menit, d. Antropometri: Tinggi badan 150 cm, berat badan sekarang 55 saat hamil 66kg. e. Kepala : tidak ada luka, bentuk mesosepal

8 Rambut bersih warna hitam lurus panjang, mata tidak anemis simetris tidak ada secret. Hidung tidak ada napas cuping hidung tidak ada secret, telinga simetris bersih tidak ada luka, mulut agak bau. f. Leher dan tenggorokan Tidak ada luka, tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran tonsil. g. Dada dan thorak 1) Jantung Inspeksi :IC tak tampak Palpasi : IC teraba di SIC ke 5 Perkusi Auskultasi : konfigurasi dalam batas normal, : Suara jantung S1 S2 tidak ada galop dan mur-mur 2) Paru- paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pergerakan paru simetris : tidak ada nyeri tekan : bunyi sonor : tidak ada whezzing atau ronchi. 3) Payudara Payudara teraba kencang dan ASI keluar sedikit, klien mengatakan tidak tahu cara merawat payudara. h. Abdomen

9 Terdapat luka post seksio sesaria, luka tertutup, disekitar plester bersih, tidak mrembes, tidak ada massa, ada nyeri tekan, TFU 2 jari di bawah pusat i. Genetalia Tidak ada luka, lochea rubra pembalut penuh darah merah dan lendir, penggantian sekitar pembalut 3 x sehari, terpasang kateter. j. Ekstermitas Klien terpasang infuse RL 20 tpm di tangan sebelah kiri daerah tusukan bersih, tidak bengkak dan tidak merah, ada luka post SC. 5. Pemerisaan penunjang Laboratorium dilakukan pada tanggal 21 mei Darah rutin hemoglobin 14,5g/dl ( normal 12,00-16,00), leukosit 7500/mm 3 ( normal ), trombosit /mm 3 ( normal ), hematrokit 42,7 % (normal 35-47), hitung jenis: esinofil 1,1% (normal 0-5), basofil 0,7% (normal 0-2), N segmen 64,9% (normal 33-66), limfosit 28,2% (normal 22-40), monosit 7,1% (normal 2-8), LED 54 mm/jam (normal 0-20), eritrosit 4,36 juta/ul (normal 3,6-5,8 juta). 6. Therapy Therapy tanggal 21 mei 2011 Injeksi Taxegram 3 x 1 gram, Tramadol 3 x 1 ampul (drip).

10 B. ANALISA DATA Tanggal Data Problem Etiologi DS: klien mengeluh nyeri pada luka post op SC, nyeri seperti berdenyut denyut, klien juga mengatakan badan lemah. DO: Ada luka post seksio sesaria di abdomen klien saat dikaji tampak meringis kesakitan, P: yang meningkatkan nyeri adalah jika bergerak, Q: nyeri dirasakan kurang lebih 5-10 menit rasanya seperti berdenyut-denyut, R: lokasi nyeri di abdomen bekas insisi SC, S: kien mengatakan skala nyeri 7, T: keluhan dirasakan jika bergerak dan seperti berdenyut denyut DS: klien mengatakan payudaranya kenceng dan ASI nya keluar sedikit. Klien mengatakan jika bayinya minumnya tidak terlalu sering. Dan klien juga mengatakan tidak tahu cara merawat payudara. DO: payudara teraba tegang, bayi di pisahkan dengan orang tua. Dan reflek isapnya cukup kuat DS: klien mengatakan nyeri pada luka post SC, klien mengatakan jika bergerak timbul rasa nyeri, klien juga mengatakan badanya masih Gangguan rasa nyaman: Nyeri Tidak efektifnya laktasi Intoleransi aktivitas Diskontiunitas jaringan sekunder akibat pembedahan Kurang pengetahuan Diskontiunitas jaringan sekunder akibat pembedahan

11 lemas. Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas DO: klien masih meminta bantuan dalam beraktivitas. klien juga terlihat masih lemas dan hanya berdiam ditempat tidur DS: klien mengeluh nyeri pada luka post SC dengan indikasi ketuban pecah dini klien mengatakan tidak mual dan tidak mutah. Klien mengatakan makan 3 x sehari dengan bubur dan minum sekitar 5-6 gelas blimbing DO: Klie tampak lemah, ada luka post SC dengan luka tertutup bersih, terpasang infus RL di tangan sebelah kiri, terpasang kateter, TD 120/80, suhu 36,5 0 C, nadi 88x/menit, RR 24x/menit. Leukosit 7500 mm/ 3 Resiko infeksi Peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan diskontiunitas jaringan sekunder akibat pembedahan yang ditandai dengan DS: klien mengeluh nyeri pada luka post op SC, nyeri seperti berdenyut denyut, klien juga mengatakan badan lemah. DO: klien saat dikaji tampak meringis kesakitan, P: yang meningkatkan nyeri adalah jika bergerak, Q: nyeri dirasakan kurang lebih 5-10 menit rasanya seperti berdenyut-denyut, R: lokasi nyeri di abdomen bekas insisi SC, S: kien mengatakan skala nyeri 7, T : keluhan dirasakan jika bergerak dan seperti berdenyut denyut.

12 2. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan DS: klien mengatakan payudaranya kenceng dan ASI nya keluar sedikit. Klien tidak tahu cara merawat paayudara. Klien mengatakan DO: payudara teraba kencang. Isapan bayi cukup kuat. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan diskontiunitas jaringan sekunder akibat pembedahan di tandai dengan DS: klien mengatakan nyeri pada luka post SC, klien mengatakan jika bergerak timbul rasa nyeri, klien juga mengatakan badanya masih lemas. DO: klien masih meminta bantuan dalam beraktifias, klien juga terlihat masih lemas dan hanya berdiam ditempat tidur 4. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan yang di tandai dengan DS: klien mengeluh nyeri pada luka post SC, klien mengatakan tidak mual dan muntah. DO: ada luka post SC dengan luka tertutup, disekitar plaster bersih, terpasang infus RL di tangan sebelah kiri, terpasang kateter, TD 120/80 mmhg, suhu 36,5 0 C, nadi 88x/menit, RR 24x/menit, leukosit 7500 mm/ 3

13 D. INTERVENSI Nama : Ny N No CM : No Tanggal/ DX jam I J SC Hari ke-1 II J ke- 1 III J Ke-1 Tujuan dan kreteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan tujuan nyeri berkurang. Kriteria Hasil : a. Klien mengungkapkan nyeri berkurang / hilang b. Klien tampak rileks dan ekspresi wajah tenang c. Skala nyeri 0-3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 15 menit dengan Tujuan yang ingin dicapai adalah laktasi efektif kriteria hasil : pasien mampu mendemonstrasikam cara perawatan payudara, ASI keluar, mammae tidak bengkak. Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat meningkatkan dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan tanpa disertai nyeri Kriteria Hasil : Klien dapat mengidentifikasikan faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas. Rencana / intervensi a. Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyaman b. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi c. Anjurkan ambulasi dini d. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi a. Kaji isapan bayi b. Ajarkan klien untuk melakukan breast care c. Anjurkan klien untuk memberikan asi esklusif d. Ajarkan bagaimana cara meremas, menyimpan mengirim dan memberikan asi dengan aman a. Kaji respon klien terhadap aktifitas b. Anjurkan klien untuk istirahat c. Bantu dalam pemenuhan aktifitas sehari-hari sesuai kebutuhan d. Tingkatkan aktifitas secara bertahap

14 IV J ke-1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam dengan tujuan infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil : a. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsio laesa) b. Tanda-tanda vital normal terutama suhu ( C) a. Monitor tanda-tanda vital b. Kaji luka pada abdomen dan balutan c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik aseptik. d. Kolaborasi pemberian antibiotik E. IMPLEMENTASI Nama : Ny N No CM : No Tanggal / DX Jam I J ke-1 I J ke-1 Imlementasi Respon kilen TT Mengkaji karakteristik nyeri klien Mengajarkan relaksasi tarik nafas dalam klien mengatakan nyeri di daerah abdomen bekas luka post SC Klien terlihat meringis kesakitan, P: yang meningkatkan nyeri adalah jika bergerak, Q: nyeri dirasakan kurang lebih 5-10 menit rasanya seperti berdenyut-denyut, R: lokasi nyeri di abdomen bekas insisi SC, S: kien mengatakan skala nyeri 7, T : keluhan dirasakan jika bergerak dan seperti berdenyut. Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang klien terlihat sudah rileks, wajah tidak meringis lagi

15 I J ke-1 II J II J ke- 1 II J ke- 1 II J ke- 1 III J ke-1 III J Memberikan obat Tramadol 3 x 1 Ampul (drip) Mengkaji pengetahuan klien tentang cara perawatan payudara dan mengkaji isapan bayi Memberi pendidikan kesehatan tentang breast care Memotivasi klien untuk mempraktekanya Menganjurkan klien untuk menyusui bayinya dengan ASI Memotivasi dan melatih klien untuk mobilisasi bertahap (miring kanan kiri) Menganjurkan klien untuk istirahat setelah latihan klien mengatakan sekarang sudah nyaman Obat masuk, tidak ada keluhan gatal-gatal, klien terlihat lebih nyaman Klien mengatakan belum tahu cara perawatan payudara, klien mengatakan bayinya minum ASI nya tidak terlalu sering. Klien terlihat malu saat menjawab. klien mengatakan mau untuk di beri pendidikan kesehatan tentang breast care klien dan suaminya terliat semanagat untuk mendengarkan klien mengatakan sanggup untuk melakukanya klien terlihat semanagat klien mengatakan ya obyektif: klien terlihat semangat klien mengatakan mau untuk melakukanya klien sudah terihat mencoba untuk miring kanan dan kiri klien mengatakan senang

16 ke- 1 III J ke- 1 IV J ke- 1 IV J ke-2 IV J ke-2 IV J ke-2 IV J ke- 2 Menyiapkan air hangat untuk sibinan/ mandi Mengkaji kondisi umum dan TTV Mengkaji luka post SC Mengkaji daerah tusukan infuse dan selang pada kateter Membersihkan selang kateter Memberikan terapi Taxegram 3 x 1 gram (IV) sekali Obyekttif: klien terlihat rileks klien mengatakan nanti biar suami saya yang melakukan klien terlihat lebih nyaman klien mengatakan badanya masih lemas klien terlihat masih lemas dengan TD 120/80 mmhg, suhu 36,5 0 C, nadi 88x/menit, RR 24x/menit klien mengatakan masih nyeri pada luka post SC balutan luka post SC tidak kotor, warna kulit sekitar luka tidak merah. klien mengatakan daerah tusukan infuse tidak nyeri dan tidak gatal daerah tusukan infuse bersih dan warna kulit tidak merah, selang kateter agak kotor klien menagatakan lebih nyaman selang sudah bersih, dan terlihat lebih nyaman lagi. klien mengatakan tidak ada keluhan lagi selain nyeri

17 I J ke-2 Mengkaji kembali karakteristik nyeri Obat sudah masuk, tidak ada tanda-tanda alergi. klien terlihat nyaman. klien mengatakan nyerinya sudah berkurang klien terlihat sudah rileks, skala nyeri 3. I J ke-2 Memotivasi klien untuk melakuakan tehnik relaksasi jika nyerinya masih muncul klien mengatakan nanti saya akan menggunakanya jika masih terasa nyeri Ya klien terihat lebih rileks lagi II J ke-3 III J ke-2 IV J ke-3 IV J ke-3 Memotivasi klien untuk melakukan breast care di rumah Memotivasi dan melatih klien untuk mobilisasi bertahap (jalan- jalan) balutan post op ke- 3 Menganjurkan klien untuk kontol luka post SC di bidan klien mengatakan Ya klien terlihat semangat Klien mengatakan ya nanti saya coba Klien sudah terlihat mencoba untuk jalan ke kamar mandi klien mengatakan agak sakit luka tidak ada puss, luka bersih, warna tidak merah klien mengatakan Ya klien terlihat semangat

18 F. EVALUASI Nama : Ny N No CM : No Tanggal/ DX Jam I J ke-3 II J ke-3 III J ke-3 IV J ke-3 Evaluasi (SOAP) S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang O: klien terlihat rileks, ekspresi wajah tenang dan skala nyeri dari 7 menjadi 3. A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi : - Menganjurkan klien tekhnik relaksasi ( nafas dalam ) jika timbul rasa nyeri - Berkolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi S: klien mengatakan ASI nya sudah keluar banyak dan klien sudah tahu cara parawatan payudara. O: klien mampu mendemonstrasikam cara perawatan payudara, ASI keluar, payudara tidak bengkak. A: masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi : - Menganjurkan klien untuk tetap melakukan breast care agar ASI tetap keluar. S: Klien mengatakan bisa melakukan aktifitas sesuai kemampuan tanpa disertai nyeri. O: Klien dapat mengidentifikasikan faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas. A: Masalah teratasi P: Hentikan Intervensi S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang O: - klien terlihat rileks dan skala nyeri 3, Tidak ada tandatanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsio laesa), Tanda-tanda vital normal terutama suhu 36,5 C - Vulva bersih A: masalah teratasi sebagian P: Lnjutkan intervensi : - Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik aseptik. TT