BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 17 Maret 2011 jam di Ruang Umar RS Roemani Semarang. Pasien bernama Tn.S dengan umur 78 tahun, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, suku Jawa dan berbangsa Indonesia, pasien berpendidikan tamat SMA, sudah menikah dan mempunyai 4 anak dan sudah menikah semua, pasien bekerja di rumah saja mempunyai percetakan, adapun alamat tinggal sekarang di desa Trangkil RT 05 RW 02, Pati, pasien masuk tanggal 16 Maret 2011 dengan no register dan diagnosanya post operasi hernioraphy hari pertama. Adapun sebagai penanggungjawab Tn.S dirawat di RS Roemani Semarang adalah bernama Ny.K berumur 41 tahun,dengan jenis kelamin perempuan, bertempat tinggal di desa Trangkil RT 05 RW 02, Pati sedangkan hubungan Ny.K dengan Tn.S adalah anak kandung. 1. Keluhan Utama Ada luka post insisi terasa pedih seperti teriris-iris, skala nyeri Riwayat Kesehatan a. Riwayat penyakit sekarang 32

2 Satu hari yang lalu pasien merasakan benjolannya mendadak membesar, nyeri perut hebat, muntah-muntah, dan keluarga langsung membawanya ke RS Roemani Semarang. 2 jam yang lalu pasien telah dilakukan operasi hernioraphy dengan spinal anesthesia. b. Riwayat Penyakit Dahulu Sejak 2 tahun yang lalu pasien mempunyai benjolan di inguinalis dextra sebesar telur puyuh, bersifat kenyal, mudah bergerak, bisa dimasukkan atau bila pasien tidur dapat masuk sendiri. Tn.S tidak mempunyai penyakit alergi ataupun menular lainnya. c. Riwayat penyakit keluarga Keluarga / anak dan istri tidak ada yang menderita penyakit seperti ini maupun penyakit menular. d. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting, apabila klien sakit ataupun keluarga klien ada yang mengalami masalah kesehatan diperiksakan di Puskesmas atau dokter terdekat untuk memperoleh pengobatan. Sebelum sakit, klien tidak pernah mengkonsumsi jamu. Pasien Tn. S tahu tentang 33

3 penyakit yang diderita itu hernia, karena sebelumnya, pasien periksa di RS Malang. 2) Pola nutrisi Sebelum sakit pasien makan 3x dalam sehari dengan satu porsi habis. Klien makan nasi, lauk dan sayur, serta tidak ada makanan yang dipantang. Klien biasanya minum air putih 2 liter sehari. Selama di rawat di RS, klien mendapatkan 1 porsi makan bubur halus tapi hanya menghabiskan setengah porsi makan. Pola minum klien sehari 1 liter air putih dan teh, selama di rawat di RS klien mendapatkan masukan cairan infus RL 20 tetes/menit dalam 24 jam ±1500 cc dan BB sekarang 64 kg. 3) Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x sehari di waktu pagi hari warna kuning kecoklatan, lembek, dan BAK 5-6 x sehari warna kuning, jernih, tidak ada kesulitan dalam buang air kecil dan buang air besar, selama dirawat di rumah sakit ini, pasien belum merasakan rangsangan untuk melakukan BAB, dan BAK lancar 8-10x sehari ±1200 cc. 4) Pola aktivitas dan latihan 34

4 Sebelum sakit pasien mampu memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa bantuan orang lain, untuk aktivitas yang lain Tn. S bekerja wiraswasta, mempunyai percetakan. Setiap pagi hari Tn.S selalu jalan-jalan mengitari kampungnya selama ±30 menit dan selama sakit ini Tn.S harus istirahat dan hanya dibolehkan mobilisasi dengan dibantu miring ke kanan dan ke kiri. 5) Pola kognitif dan sensori Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, tetapi pendengaran, penglihatan sudah berkurang dan klien memakai kacamata. Pasien merasakan nyeri: P: Nyeri bertambah bila badan digerakkan saat miring kanan, miring kiri. Q: Nyeri terus-menerus seperti diiris-iris R: Lokasi nyeri terasa di daerah lipat paha tempat sayatan operasi, pada regio iliaka dextra. S: Skala nyeri 6. T: Nyeri terasa setelah operasi. 35

5 6) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit Tn.S tidur mulai pukul hingga 04.30, tidak ada kesulitan tidur, dan kalau siang pasien jarang tidur. Selama dirawat di rumah sakit Roemani ini Tn. S tidak mengalami perubahan pola tidur, tidur cukup 7-8 jam. 7) Pola persepsi dan konsep diri Hal yang diharapkan oleh klien yaitu setelah dirawat dan melalui proses penyembuhan dan pengobatan klien dapat sembuh dan dapat beraktifitas seperti biasa. Klien dirumah sebagai tulang punggung keluarga yang memenuhi kebutuhan keluarganya. 8) Pola peran dan pola hubungan Pasien Tn.S bekerja sebagai wiraswasta, mempunyai percetakan dirumah. Hubungan klien dengan orang lain seperti keluarga dan petugas kesehatan (perawat, dokter, dll) baik, keadaan klien tidak mempengaaruhi hubungan tersebut. Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dalam berbicara jelas dan dapat dimengerti. Orang yang terdekat dan paling berpengaruh pada klien adalah istrinya, dan apabila klien punya masalah klien meminta bantuan pada istrinya.selama 36

6 ini tidak ada kesulitan dalam hubungan sosial seperti dengan saudara maupun tetangga klien. 9) Pola reproduksi dan seksual Pasien Tn. S sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak, dalam aktivitas seksual tidak mengalami gangguan. 10) Pola mekanisme koping Klien jika ada masalah, biasanya dimusyawarahkan dengan keluarganya untuk mendapatkan keputusan yang tepat. 11) Pola nilai dan keyakinan Pasien Tn. S beragama Islam, sebelum sakit melaksanakan sholat 5 waktu dengan rutin, selama di rumah sakit ini pasien tidak melaksanakan sholat karena merasa kesulitan dan masih mobilisasi fisik. e. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum: lemah 2) Kesadaran: composmentis 3) Tanda vital: 37

7 TD: 140/90 mmhg, nadi: 90x/menit, RR: 20x/menit, s: 37,5 C. 4) TB: 174 cm BB: 64 kg 5) Kepala: mesochepal, tidak ada luka a) Rambut: lurus, beruban, tipis, rapi, tidak ada ketombe. b) Mata: sklera mata tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, reaksi cahaya baik, penglihatan sudah terganggu dan menggunakan kacamata. c) Hidung: bersih, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik. d) Mulut: mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi sudah tanggal. e) Telinga: bersih, tidak ada serumen. 6) Leher: tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 7) Dada: a) Paru: (1) Inspeksi:Simetris, kiri dan kanan sama, tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan. 38

8 (2) Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan (ronchi, mengi atau whezing) suara nafas vesikuler. (3) Perkusi: terdengar sonor (4) Palpasi: tidak ada benjolan payudara, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe ketiak, vokal fremitus kanan dan kiri sama. b) Jantung: (1) Inspeksi: tidak tampak ictus kordis (2) Auskultasi: S1 dan S2 terdengar murni (3) Perkusi: pekak (4) Palpasi: ictus cordis teraba di SIC V 8) Abdomen Abdomen datar, turgor kulit kembali cepat, bising usus tidak terdengar pada semua kuadran (peristaltic lemah). 9) Genital: bersih, tidak ada penyakit kelamin, anus tidak ada hemoroid. 10) Ekstremitas Atas: tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/menit, tidak tampak adanya bengkak, serta pengeluaran darah, tidak terasa 39

9 nyeri waktu ditekan, kekuatan otot dan menggenggam baik, tidak ada kelumpuhan. Bawah: tidak ada edema pada kedua tungkai, kekuatan otot baik, tidak ada varises, tidak ada kelumpuhan, ada luka operasi di lipat paha kanan tertutup kasa steril, panjang ± 10 cm, tidak ada rembesan darah, nanah atau cairan lain, terasa nyeri ( skala nyeri 6 ). f. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium tanggal 16 Maret 2011: Hb : 13,3 gr/ dl (13-18 gr/dl). Lekosit : /mm 3 ( /mm 3 ). Eritrosit : 4,35 juta/ul (4,5 6,5 juta/ul). Trombosit : /mm 3 ( /mm 3 ). Ureum : 42,7 mg/dl (0 40 mg/dl). Creatinin : 1,66 mg/dl (0,5 1,2 mg/dl). GDS : 91 mg/dl ( mg/dl). b. Therapi Infus RL 20 tts/menit Cefotaxime 2 x 1 gr.(iv) 40

10 Toramin 3 x 30 mg.(iv) c. Diit Bubur halus B. Analisa Data Post Operasi Tgl/Jam Data (DS dan DO) Etiologi Problem DS : Klien mengatakan pedih Terputusnya Gangguan 2011 dan nyeri pada sayatan operasi. jaringan saraf perifer rasa nyaman P : Nyeri bertambah bila badan sekunder terhadap nyeri digerakkan (saat miring kanan, tindakan invasive miring kiri). (insisi bedah). Q : Nyeri terus-menerus seperti diiris-iris. R : Lokasi nyeri terasa dilipat paha tempat sayatan operasi. S : Skala nyeri 6. T : Nyeri terasa setelah operasi 41

11 DO : -Klien tampak merintih dan menahan sakit. -Tampak melindungi bagian yang sakit DS : Klien mengatakan perut Penurunan motilitas Resiko sebah dan sejak 1 hari yang lalu usus sekunder konstipasi belum BAB. terhadap pengaruh DO : Perut kembung, peristaltic anesthesia umum. lemah, frekuensi 15 x/menit DS : Klien mengeluh luka Pintu masuk kuman Resiko operasi panas dan perih. sekunder terhadap infeksi DO : Terdapat luka operasi tindakan invasive sepanjang 10 cm dengan (insisi bedah). balutan verban yang bersih tanpa darah pada lipat paha kanan. s: 37,5 C, lekosit /mm 3 C. Diagnosa Keperawatan Post Operasi 42

12 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan saraf sekunder terhadap tindakan invasive ( insisi bedah ). 2. Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic usus sekunder terhadap efek anesthesia. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan pintu masuk kuman sekunder terhadap luka insisi. D. Intervensi Post Operasi Tgl/ No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Jam Dx Hasil Klien dapat Kaji tingkat dan Pengkajian nyeri 11 mengontrol nyeri / karakteristik nyeri mendasari bagi nyeri hilang setelah (PQRST). perencanaan intervensi dilakukan tindakan P : Nyeri keperawatan. keperawatan 1 x 24 bertambah bila jam dengan kriteria badan digerakkan hasil: klien saat miring kanan, mengatakan nyeri miring kiri. berkurang / hilang, Q : Nyeri terus- skala 0-3, klien menerus seperti 43

13 tampak tenang, wajah rileks, klien tampak merubah posisi tidur miring kanan, miring kiri tanpa khawatir timbul nyeri, nadi 80 x/menit. diiris-iris. R : Lokasi nyeri terasa di lipat paha tempat sayatan operasi. S : Skala nyeri 6. T : Nyeri terasa setelah operasi. 1) Rubah posisi tidur senyaman mungkin. 2) Pantau tanda vital tiap 4 jam. 3) Berikan tindakan kenyamanan seperti sentuhan lembut pada daerah yang sakit. 4) Latih klien tehnik relaksasi dan tehnik 1)Posisi yang tepat dapat mengurangi stress pada area insisi. 2)Untuk mengetahui perubahan KU pasien. 3)Rangsang kulit mengaktifkan serabut besar yang bereaksi terhadap nyeri yang mengatur pesan nyeri yang dibawa oleh serabut kecil. 4)Latihan pernapasan dan tehnik relaksasi menurunkan konsumsi 44

14 pernapasan. O 2, frekuensi jantung, ketegangan otot yang menghentikan siklus nyeri. 5) Kolaborasi 5)Obat-obat pemberian obat, antiinflamasi nonsteroid Toramin injeksi dianjurkan untuk nyeri 3 x 30 mg pasca operasi ringan secara IV. sampai sedang Klien tidak 1) Kaji bising usus 1) Adanya bisis usus 11 mengalami untuk menunjukkan konstipasi setelah menentukan kembalinya dilakukan tindakan kapan peristaltic normal. keperawatan 1 x 24 memberikan jam dengan kriteria cairan. hasil : mampu 2) Sarankan klien 2) Gerak fisik miring BAB tanpa untuk kanan / kiri merangsang kesulitan, perut melakukan eliminasi usus dengan tidak kembung, ambulasi / memperbaiki tonus otot tidak muntah, dapat aktivitas sejak abdomen dan flatus, peristaltic dini. merangsang nafsu normal. makan dan peristaltic 45

15 usus. 3) Sarankan klien untuk minum yang cukup 2-3 liter/hari setelah peristaltic 3) Minum yang cukup perlu untuk mempertahankan pola BAB dan meningkatkan konsistensi feses. normal. 4) Sarankan klien untuk segera BAB bila sudah 4)Membantu menetapkan rutinitas defekasi secara regular. terasa ada dorongan ingin buang air besar. 5) Sarankan untuk perbanyak masukan dari 5)Diet seimbang tinggi serat merangsang peristaltic. buah dan sayuran untuk BAB normal setiap hari. 6) Kolaborasi pemberian 6)Pemberian pencahar masih belum perlu. pencahar / 46

16 dulkolaks bila perlu Klien terbebas dari 1) Kaji tanda dan 1)Sebagai respon 11 infeksi setelah gejala adanya jaringan terhadap dilakukan tindakan infeksi luka infiltrasi pathogen keperawatan operasi, adanya dengan peningkatan selama 2 x 24 jam pembengkakan darah dan aliran limfe, dengan kriteria dan kemerahan penurunan epitelisasi, hasil klien tidak area luka, peningkatan suhu tubuh mengalami nyeri peningkatan oleh rangsangan pada daerah luka suhu tubuh. hipotalamus. operasi, luka Pemisahan luka menutup dan op. mengering, tidak 2) Pantau tanda 2)Untuk mengetahui ada darah, suhu vital tiap 4 jam. perubahan KU pasien. badan C. 3) Sarankan klien 3)Tanpa cuci tangan untuk tidak dan sarung tangan menyentuh luka menambah resiko operasi. infeksi pada luka. 4) Rawat luka 4)Dapat mencegah operasi dengan masuknya tehnik steril mikroorganisme ke sehari sekali; dalam luka, dan juga 47

17 Mencuci tangan sebelum, sesudah mengurangi resiko transmisi infeksi pada orang lain. mengganti balutan. Gunakan sarung tangan sampai luka tertutup. Bersihkan secara menyeluruh area sekitar luka. 5) Anjurkan klien untuk makan TKTP. 5)Untuk memperbaiki jaringan, tubuh harus meningkatkan masukan protein dan karbohidrat serta hidrasi adekuat untuk transport vaskuler dari oksigen dan zat sampah. 6) Kolaborasi pemberian 6)Sebagai penghambat pertumbuhan dan 48

18 antibiotika injeksi Cefotaxime 2x1 gr secara intravena. pembunuh mikroorganisme pada luka sehingga luka bersih dan terbebas dari infeksi. E. Implementasi Post Operasi Tgl/jam No Dx Implementasi Respon klien Paraf 49

19 Mengkaji karakteristik Subjektif: nyeri, intensitas, skala P : Nyeri bertambah bila nyeri. badan digerakkan ( miring kanan, miring kiri) Q : Nyeri terus-menerus seperti diiris-iris. R : Lokasi nyeri terasa di lipat paha tempat sayatan operasi. S : Skala nyeri 6. T : Nyeri terasa setelah operasi. Objektif : Wajah tampak tegang, menyeringai, gelisah )Merubah posisi tidur S : Klien minta berubah klien senyaman posisi miring kanan. mungkin. O: Tampak lebih rileks, tenang tidak gelisah )Mengukur vital sign TD : 140/90 mmhg, nadi tiap 4 jam. 90x/ menit, suhu: 37,5 C, RR: 20x/menit )Memberikan tindakan S : Klien mengatakan lebih kenyamanan dengan enak. 50

20 sentuhan halus pada O : Otot perut tidak tampak daerah perut yang sakit. tegang )Mengajarkan klien S : Klien mengatakan senang nafas dalam dan tahu cara menurunkan mengajak klien santai, ketegangan / stres. rileks. O : Klien tampak mau melakukan nafas dalam dan wajah tampak rileks )Memberikan injeksi S : Obat masuk dengan toramin 30 mg secara lancar. intravena. O : Klien tampak kooperatif. 2 1)Mengkaji bising usus S : Klien mengatakan belum untuk memastikan BAB. kembalinya peristaltic O : Terdengar bising usus yang normal. positif lemah, kembung. 2 2)Menganjurkan dan S : Klien mengatakan sudah membantu klien untuk sering miring kanan / kiri. melakukan ambulasi/ aktifitas sejak dini. 2 3)Menganjurkan untuk S : Klien bersedia dan minum yang cukup 2-3 mengatakan ya. liter/hari. O : Masih kembung, belum 51

21 flatus )Mengkaji tanda dan S : Klien mengatakan masih gejala adanya infeksi nyeri pada area luka operasi. luka operasi, adanya O : Tidak tampak adanya pembengkakan dan tanda-tanda infeksi. kemerahan area luka, peningkatan suhu tubuh )Mengukur tanda vital O : TD : 140/100 mmhg, tiap 4 jam. nadi 96x/ mnt, suhu: 37,5 C, RR : 22x/mnt )Menganjurkan klien S : Klien mengatakan takut untuk tidak menyentuh untuk menyentuh. luka operasi. O : Tampak verban masih tetap, tidak berubah )Mengkaji tanda dan S : Klien mengatakan masih gejala infeksi luka nyeri pada area luka operasi. operasi. O : Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi, luka operasi tertutup, tidak ada rembesan darah. 52

22 )Merawat luka dengan S : Klien merasa senang luka tehnik steril. operasi cepat sembuh. O : Luka tidak ada tanda infeksi, luka operasi tertutup, tidak ada rembesan darah )Menyarankan S : Keluarga mengatakan, keluarga untuk cuci tidak pernah lupa untuk cuci tangan sebelum dan tangan. sesudah menolong O : Tampak keluarga tidak pasien. bingung setelah diberi saran oleh petugas )Memberikan injeksi O: Obat masuk dengan toramin 30 mg dan lancar. cefotaxime 1 gr secara intravena )Mengkaji S : Klien mengatakan nyeri karakteristik nyeri, pada lipat paha kanan intensitas, skala nyeri. berkurang, skala nyeri 2. O : Tampak tenang dan rileks )Mengkaji bising usus S : Klien mengatakan sudah untuk memastikan bisa flatus tapi belum BAB. 53

23 kembalinya peristaltic O : Terdengar bising usus yang normal. positif normal )Mengukur vital sign. TD : 140/90 mmhg, nadi 84 x/menit, suhu 37 C, RR: 20x/ mnt )Menganjurkan klien S : Klien mengatakan nafsu untuk makan TKTP, untuk makan. makan buah pepaya. O : Klien makan bubur halus 1 porsi habis, dengan buah pepaya 1 potong habis )Menganjurkan untuk S : Klien mengatakan sudah minum yang cukup 2-3 minum habis 2 gelas, air liter/ hari. putih dan teh. O : Tampak 2 gelas kosong )Menyarankan untuk S : Klien mengatakan belum segera BAB bila sudah merasakan tanda-tanda BAB. terasa ada dorongan O : - ingin buang air besar. F. Catatan Perkembangan Tgl/ jam No Dx Perkembangan Paraf S : Klien mengatakan area luka masih terasa nyeri. 54

24 O : Tidak ada tanda infeksi, luka operasi bersih, terbebas dari darah, luka menutup, luka operasi mengering. A : Masalah keperawatan teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4. 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2. O : Wajah tampak rileks dan tenang, tampak merubah posisi miring ke kiri dan ke kanan. A : Masalah keperawatan teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi nomor 1. 2 S : Klien mengatakan sudah bisa flatus, tetapi belum bisa BAB. O : Perut tidak distensi, bising usus dan peristaltik positif normal. A : Masalah keperawatan teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, S : Klien mengatakan luka operasi sudah tidak nyeri. O : Tidak ada tanda infeksi, luka operasi 55

25 bersih, terbebas dari darah, luka menutup, luka operasi mengering. A : Masalah keperawatan teratasi. P: Pertahankan intervensi. 1 S : Klien mengatakan nyeri sudah hilang. O : Wajah tampak rileks, tenang dan ceria. A : Masalah keperawatan teratasi. P : Pertahankan intervensi. 2 S : Klien mengatakan sudah sering flatus, sudah BAB. O : Perut tidak distensi, bising usus dan peristaltic positif normal. A : Masalah keperawatan teratasi. P : Pertahankan intervensi (motivasi pulang). 56