LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama Jabatan : dr. Laily Munawwarah : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RS HAM Anggota Penelitian : dr. Irike Ayumi dr. Jessica Eka Putri dr. Carolus Trianda Samosir 2. Supervisor 1. Dr. Rita Evalina M.Ked(Ped),Sp.A(K) 2. Dr. Hj. Sri Sofyani, M.Ked(Ped)Sp.A(K) 3. dr. Lily Irsa, Sp.A (K) 4. dr. Mahrani Lubis, M.Ked (Ped) Sp.A 2. Biaya Penelitian 1. Bahan / perlengkapan : Rp. 500.000,- 2. Transportasi / akomodasi : Rp. 1.000.000,- 3. Pemeriksaan serum 25(OH)D : Rp 7.072.000,- 4. Obat obatan : Rp. 1.700.000,- 5. Souvenir (minyak 1L & Gula 0.5 kg ) : Rp 550.000,- 6. Penyusunan / penggandaan : Rp. 1.000.000,- 7. Seminar hasil penelitian : Rp. 2.000.000,- Jumlah : Rp. 13.822.000,- Biaya ditanggung oleh peneliti.
3. Jadwal Penelitian Waktu Kegiatan Agustus 2015 September- Desember 2015 Januari - juli 2016 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan
Lampiran 1 Lembar Penjelasan Kepada Orangtua Assalamualaikum Wr Wb, Salam Sejahtera Dengan hormat, Nama saya dr. Laily Munawwarah, sedang menjalani Pendidikan Magister kedokteran klinik spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan kadar serum 25- Hydroxyvitamin-D dengan indeks Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) pada anak dermatitis atopik. Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak, ditandai dengan reaksi peradangan pada kulit dan didasari faktor bawaan dan lingkungan. Penyakit ini bersifat kronik dengan gejala bercak kemerahan, kecil- kecil, dapat berisi air dan bersifat gatal yang hebat. Dermatitis atopik menjadi masalah yang terjadi pada negara maju dan negara yang sedang berkembang, mempunyai dampak yang signifikan pada kualitas hidup pasien dan ekonomi keluarga. Vitamin D adalah zat penting untuk mempertahankan kesehatan tulang yang terdiri dari perubahan zat pada tulang berupa kalsium dan fosfor. Vitamin D juga memiliki fungsi kesehatan lain seperti mencegah atau meringankan kanker dan penyakit autoimun (sistem kekebalan tubuh salah dan menyerang tubuh sendiri), mengurangi hipertensi, dan mencegah influenza. Pemberian vitamin D dapat menekan reaksi
bengkak, merangsang aktivitas antimikroba dan merangsang pertahanan kulit dan pemberian suplemen merupakan terapi intervensi pada beberapa penyakit kulit termasuk dermatitis atopik. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kadar serum vitamin D didalam darah dengan indeks Score of Atopic Dermatitis (SCORAD) yang menggambarkan tingkat keparahan pada anak dermatitis atopik. Manfaat penelitian ini adalah berguna untuk penerapan strategi manajemen selektif pada anak-anak dengan Dermatitis atopik dan meningkatkan kesehatan anak dengan dermatitis atopik, mengurangi angka kekambuhan serta mengurangi masa dan biaya perawatan. Kami akan melakukan pemeriksaan pada anak dan wawancara terstruktur kepada bapak/ibu/sdra/sdri mengenai : a. Pengukuran berat badan dengan menggunakan timbangan badan manual merk Camry, tinggi badan dengan menggunakan meteran dan status nutrisi dengan menggunakan grafik WHO b. Pemeriksaan kulit terhadap anak meliputi luas area dermatitis serta menentukan derajat keparahan dermatitis atopik dengan menggunakan indeks SCORAD c. Wawancara meliputi data demografi seperti usia, jenis kelamin, alamat, jumlah bersaudara, pendidikan orang tua, pekerjaan orang tua, Riwayat menderita alergi dalam keluarga.
d. Pemeriksaan kadar serum vitamin D dengan menggunakan alat merk Alegria. Darah diambil dari pembuluh vena di daerah lipatan lengan kanan / kiri sebanyak 1,5 cc. Diambil oleh analis (petugas laboratorium). e. Efek samping yang mungkin terjadi adalah nyeri dan memar ditempat pengambilan darah. f. Apabila terjadi memar ditempat pengambilan darah dilakukan kompres dingin disekitar tempat memar. Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan sewaktuwaktu berhak keluar dari penelitian. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Sdra/Sdri tidak dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama Alamat : dr. Laily Munawwarah : Komp. Lizzia Garden II Kav. No. 8 Medan No. HP : 08116007722 Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, 2015 Peneliti (dr. Laily Munawwarah)
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini ( Orang tua ): Nama :...Umur :... L/P Alamat :... Telepon :... Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai Hubungan Kadar Serum 25-Hydroxyvitamin-D dengan indeks Score of Atopic Dermatitis ( SCORAD ) pada anak dermatitis atopik, maka: Dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian ini, dan saya memberikan persetujuan untuk dilakukan pemeriksaan kadar serum 25-Hydroxyvitamin-D pada anak saya: Nama Alamat :, Umur : L/P : Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Yang memberikan penjelasan Medan,...2015 Yang membuat pernyataan persetujuan (dr. Laily Munawwarah) (...) Saksi-saksi: Tanda tangan 1...... 2...
Lampiran 3 Tanggal pemeriksaan : KUESIONER PENELITIAN IDENTITAS Nama : Tempat / tanggal lahir : Jenis kelamin : Anak ke :... dari... saudara Alamat rumah : Telp/ Hp : DATA ORANG TUA Nama Ayah :... Nama Ibu :... Suku bangsa : Ayah... Ibu... Umur Orang Tua : Ayah...Tahun, Ibu.Tahun Pendidikan Terakhir : Ayah : Ibu: Pekerjaan : Ayah :..., Ibu :... Pendapatan / Bulan Ayah : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta 3 juta 4. >Rp. 3 juta Ibu : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta 3 juta 4. >Rp. 3 juta
Riwayat keluarga menderita atopi :... Anamnesis Keluhan utama : Ya Tidak 1. Apakah ada kulit kemerahan : (...) (...) 2. Apakah ada kulit kering : (...) (...) 3. Apakah ada gatal : (... ) (...) 4. Apakah ada flu : (...) (...) 5. Apakah ada batuk : (...) (...) 6. Apakah ada sesak nafas : (...) (...) 7. Apakah ada gangguan tidur : (...) (...) 8. Lain-lain :... Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran : Berat badan : Kg Suhu : ºC Tinggi badan : Cm Frekuensi jantung : x/1 BB/TB : % Frekuensi nafas : x/1 Pemeriksaan kulit : Hasil Laboratorium (Tanggal...) 25 (OH)D : g%
Lampiran 4
Riwayat hidup Nama lengkap : Laily Munawwarah Tanggal lahir : 31 Oktober 1978 Tempat lahir Alamat : Medan : Komp. Lizzia Garden II Kav. No 8 Jl. Bakti Gaperta Medan Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD Negeri 060834 Medan, tamat tahun 1991 2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 6 Medan, tamat tahun 1994 3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 11 Medan, tamat tahun 1997 4. Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2003 Riwayat Pekerjaan 1. Dokter umum di RS Bandung medan tahun 2003 2005 2. Dokter umum di Klinik Mitra Bunda tahun 2004 3. Dokter PNS di RSUD Porsea, Kab. Toba Samosir tahun 2004 sekarang Pendidikan Spesialis 1. Adaptasi di BIKA FK USU : 01-11-2011 s/d 30-01-2012 2. Pendidikan Tahap I : 01-01-2012 s/d 30-12-2012 3. Pendidikan Tahap II : 01-01-2013 s/d 30-12-2013 4. Pendidikan Tahap III : 01-01-2014 s/d 31-12-2014 5. Pendidikan Tahap IV : 01-01-2015 s/d 31-12-2015 6. Tesis : Agustus 2016
No Nama Anak ke- JK Umur BB TB BB/TB Indeks SCORAD 1 Robby 1/1 1 1 bl 3.8 52-1<Zs<0 54.8 10 2 Akbar 2/2 1 14 hr 2.9 0 1<Zs<2 49.2 17.5 3 Hanna Calista 2/2 2 2 th 12 96-2<Zs<-1 19 50.3 4 M. Fauzi Syahputra 1/3 1 5 th 22 117 0<Zscore<1 23,1 137 5 M. Azra Pramana 1/2 1 1 th 6.7 70 < -3 43.4 47 6 Diza Aulia 1/2 2 3 th 10.3 90-3<Zs<-2 20 62 7 Gaby Vanessa 1/1 2 4 bln 4.5 53 1<Zs<2 30.9 20.7 8 Rivaldo Manullang 2/2 1 1 th 9 75 Zs=0 38.9 34 9 Lutfiatun Nisa 3/3 2 1 th 9 72-1<Zs<0 14.3 75 10 Samha Aufa /1 2 10bl 7 68 Zs=-1 29.7 42.7 11 M.Arif Satria 33 1 5 th 7 108-1Zs<0 11.9 42.4 12 Ajeng Kaila 2/2 2 3 thn 13 96 Zs =- 1 14.7 59 13 Said M. Ashraf alidrus 1/1 1 7 bl 8.5 70 Zs = 0 24.2 42.7 14 Adhyasta Simbolon 3/3 1 1 th 10 75 0<Zs<1 39.3 30 15 Ashraf Simbolon 2/3 1 2th 9bl 12 83 0<Zs<1 24.1 31.8 16 M. Arka Simbolon 1/3 1 4th 10 bl 17 105 0<Zs<1 10.9 41.4 Vit D 17 Shiren Syabilla 3/3 2 1th 6bl 11 82 0<Zs<1 44 39.8 18 Asyilla Naufa 2/3 2 2th 10bl 3.4 92 0<Zs<1 31.1 38.5 19 Bagas Gibran Aditya /1 1 3 bl 4.6 56-1<Zs<0 57.8 14.3 20 Rafa Azka Ramadhona 2/2 1 7 bl 8 6 0<Zs<1 20.1 19.8 21 Syakirah Aflah 1/2 2 4 th 20 110 0<Zs<1 34.2 29.3 Ramadhona 22 Baihaqi Azka Rangkuti /4 1 3 bl 6.5 58 1< Zs < 2 34.3 38.2 23 M. Hussain Harahap 1/2 1 2 th 14 85 3<Zs<2 27.8 42.3 24 Azzahra Harahap 2/2 2 9bl 12 67 Zs >3 26.4 34.9 25 Alfansyahlan 2/2 1 6 bl 7 63 0<Zs<1 71.4 23.2 26 Yowen Sihombing 3/3 1 7 bl 8.3 70-1< Zs <0 36.6 57.8