LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN"

Transkripsi

1 Lampiran 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Sri Naita Purba. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul: Kadar vitamin E plasma pada berbagai derajat keparahan akne vulgaris Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan kadar vitamin E dalam plasma pada berbagai derajat keparahan akne vulgaris (jerawat). Vitamin E adalah salah satu antioksidan yang kuat dalam tubuh yang berperan melawan radikal bebas yang masuk ke tubuh. Dimana dikatakan bahwa radikal bebas berperan dalam patogenesis dari jerawat. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk membuka wawasan faktor yang dapat mempengaruhi/ memperberat jerawat terutama dalam hubungannya dengan kadar antioksidan dalam darah yaitu vitamin E sehingga nantinya diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat untuk mengobati atau mengurangi derajat keparahan jerawat. Penelitian ini akan saya lakukan terhadap kelompok pasien yang menderita jerawat. Jerawat adalah kelainan kulit akibat gangguan produksi kelenjar minyak yang menyebabkan penyumbatan saluran rambut dan pori-pori kulit. Daerah yang mudah terkena jerawat adalah di muka, dada, punggung, dan tubuh bagian atas lengan. Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya jerawat, salah satunya dikatakan individu dengan kadar vitamin E dalam plasma yang rendah cenderung menderita jerawat yang lebih berat. Tetapi hingga saat ini masih sedikit dijumpai penelitian tentang hal ini sehingga penelitian lebih lanjut perlu dilakukan. Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya pengaruh kadar vitamin E terhadap timbul dan bertambah beratnya jerawat. Salah satunya adalah dengan mengukur kadarnya pada plasma darah penderita jerawat.

2 Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, dan menentukan tingkat keparahan jerawat. Pengambilan darah untuk pengukuran kadar vitamin E dalam plasma akan dilakukan di Laboratorium Klinik Prodia Jl. Letjend. S. Parman No. 17/223 G Medan. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan saya berikan surat pengantar untuk pemeriksaan tersebut. Saya akan memberikan biaya pengganti transportasi dan sarapan pagi. Sebelum pengambilan darah, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i harus berpuasa terlebih dahulu sehari sebelumnya sejak pukul WIB sampai waktu pengambilan darah, yang dilakukan pada pukul WIB. Dan jangan melakukan kegiatan olah raga di pagi hari. Pengambilan darah dilakukan oleh petugas laboratorium yang berpengalaman dari pembuluh darah balik lengan bawah dan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml sebanyak 5 CC. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di nomor atau di alamat : Perumahan Villa Setiabudi Makmur 1 Blok D-01 Jl Stella raya Simpang Selayang Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih

3 Lampiran 2. PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur : Alamat :.., selaku orang tua/keluarga dari* : Nama : Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur : Alamat : dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, 2013 Dokter pemeriksa Yang menyetujui (dr. Sri Naita Purba) ( ) * coret yang tidak perlu

4 Lampiran 3. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2.Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2.Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Pelajar/Mahasiswa 5. Tidak bekerja Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah

5 ANAMNESIS Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit terdahulu : PEMERIKSAAN FISIK Status antropometri Tinggi badan : Berat badan : Status generalisata Keadaan umum : Kesadaran : Gizi : Tekanan darah : Frekuensi nadi : Suhu : Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik : Kepala : Leher : Toraks : Abdomen : Genitalia : Ekstremitas :

6 Status dermatologikus Lokalisasi : Efloresensi : Derajat keparahan : PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan kadar vitamin E dalam plasma Nilai : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanactionam :

7 Lampiran 4

8 Lampiran 5 Kadar vitamin E plasma No. Urut Penelitian Derajat keparahan akne vulgaris Vitamin E plasma 1 Ringan 11 2 Sedang 10 3 Ringan 13 4 Sedang 10 5 Ringan 13 6 Sedang 9 7 Sedang 11 8 Berat 9 9 Ringan Berat 9 11 Sedang Berat 9 13 Sedang Sedang 9 15 Sedang Ringan Ringan Ringan Ringan Sedang 9

9 21 Ringan Sedang Berat 8 24 Sedang Berat 7 26 Berat Sedang Ringan Berat Berat 8 31 Ringan Berat 9 33 Ringan Sedang Sedang Berat 8 37 Berat Ringan Ringan Berat Berat 8 42 Sedang Berat 7 44 Berat 8 45 Ringan 13

10 Karakteristik Dasar sampel penelitian No.Urut Penelitian Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Status pernikahan 1 20 Laki-laki Minangkabau Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah 2 19 Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah 3 19 Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah 4 20 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah 5 20 Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah 6 19 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah 7 19 Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah 8 21 Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah 9 19 Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

11 14 19 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Lainnya Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Laki-laki Minangkabau Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Laki-laki Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Laki-laki Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

12 30 21 Laki-laki Lainnya Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Laki-laki Lainnya Hindu Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak katolik Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Laki-laki Jawa Islam Perguruan Tinggi Pegawai Swasta Belum menikah Laki-laki Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Pegawai Swasta Belum menikah Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Pegawai Swasta Sudah menikah Laki-laki Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Pegawai Swasta Belum menikah

13 Lampiran 6 Frequencies Jenis kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki Perempuan Total Kelompok umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Suku Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Batak Jawa Melayu Minangkabau Lain-lain Total

14 Derajat keparahan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ringan Sedang Berat Total Kadar vitamin E plasma Ringan Sedang Berat N Valid Missing Mean Std. Deviation Minimum Maximum One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test Vitamin E N 45 Normal Parameters a,,b Mean Std. Deviation Most Extreme Differences Absolute.182 Positive.182 Negative Kolmogorov-Smirnov Z Asymp. Sig. (2-tailed).100

15 a. Test distribution is Normal. b. Calculated from data. Test of Homogeneity of Variances Vitamin_E Levene Statistic df1 df2 Sig Kruskal-Wallis test Derajat N Mean Rank Vitamin E Ringan Sedang Berat Total 45 Test Statistics a,b Vitamin E Chi-Square df 2 Asymp. Sig..000 a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: Derajat Mann-Whitney test Derajat N Mean Rank Sum of Ranks Vitamin E Ringan Sedang Total 30

16 Test Statistics b Vitamin E Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed).000 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)].000 a a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Derajat Derajat N Mean Rank Sum of Ranks Vitamin E Ringan Berat Total 30 Test Statistics b Vitamin E Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed).000 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)].000 a a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Derajat

17 Derajat N Mean Rank Sum of Ranks Vitamin E Sedang Berat Total 30 Test Statistics b Vitamin E Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed).001 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)].000 a a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Derajat

18 Lampiran 7 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Data Pribadi 1. Nama : dr. Sri Naita Purba 2. Tempat & Tanggal Lahir : Medan, 3 Oktober Usia : 39 tahun 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Status : Menikah 6. Pendidikan : S1 Kedokteran 7. Agama : Kristen Protestan 8. Kebangsaan : Indonesia 9. Alamat : Perumahan Villa Setiabudi Makmur 1 Blok D-01, Jln. Stella raya Simpang selayang, Medan. 10. Telp. : Pendidikan Formal 1. SD : SD Xaverius Padang Sidempuan. 2. SMP : SMP Cinta Rakyat Pematang Siantar. 3. SMA : SMA Budi Mulia Pematang Siantar. 4. S1 : Fakultas Kedokteran

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Lampiran 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Rudyn Reymond Panjaitan. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian

Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian 53 LAMPIRAN 1 Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, saya dr. Wan Tisya Muhaira yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Khairina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Irina Damayanti. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN 46 Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Cut Yunita. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

STATUS PENELITIAN. Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik. 2. SD / sederajat. 3. SMP / sederajat. 4.

STATUS PENELITIAN. Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik. 2. SD / sederajat. 3. SMP / sederajat. 4. LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 4.Hindu 5. Budha. 2. SD / sederajat. 5. Perguruan tinggi. 2.

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 4.Hindu 5. Budha. 2. SD / sederajat. 5. Perguruan tinggi. 2. LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN. Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN. Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : 39 LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN 64 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Syarifah Ullyana. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Dina Arwina Dalimunthe. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Magister

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Liza Arianita. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Pengukuran Tekanan Darah Lansia Pada Pelatihan Senam Lansia Menurunkan Tekanan Darah Lansia Di Banjar Tuka Dalung

LAMPIRAN. Pengukuran Tekanan Darah Lansia Pada Pelatihan Senam Lansia Menurunkan Tekanan Darah Lansia Di Banjar Tuka Dalung LAMPIRAN Pengukuran Darah Lansia Pada Pelatihan Senam Lansia Menurunkan Darah Lansia Di Banjar Tuka Dalung LAMPIRAN Peserta Senam Lansia Di Banjar Tuka Desa Dalung MASTER TABEL Darah Lansia Di Banjar Tuka

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN. saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul Perbandingan efektivitas

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN. saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul Perbandingan efektivitas LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang, Perkenalkan nama saya dr. Meilania Hasnatasha. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis

Lebih terperinci

Umur kelompok. Valid < 45 tahun tahun >65 tahun Total

Umur kelompok. Valid < 45 tahun tahun >65 tahun Total 80 Frequency Table Umur kelompok Valid < 45 tahun 9 7.7 7.7 7.7 45-65 tahun 77 65.8 65.8 73.5 >65 tahun 31 26.5 26.5 100.0 Jenis Kelamin Valid laki-laki 67 57.3 57.3 57.3 perempuan 50 42.7 42.7 100.0 Agama

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN 63 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN Kepada yth, Bapak/Ibu/Saudara/i Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu/Saudara/i. Nama saya dr. Wisyanti Mian Uli Siahaan, yang bertugas di Departemen Ilmu

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN 39 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang, Perkenalkan nama saya dr Letvi Mona. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen

Lebih terperinci

DOKUMENTASI PENELITIAN

DOKUMENTASI PENELITIAN Lampiran 1 1. Rumah Tanaman DOKUMENTASI PENELITIAN 2. Tanaman Purun, Mendong dan Padi Liar 3. Tahap Aklimatisasi 5. Tahap Penyiapan Air Lindi 6. Penyiraman Air Lindi pada Tanaman Uji 7. Kondisi Tanaman

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara 38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Yth, Saudara/i Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi FK USU tahun masuk 2012. Setelah itu, hasil skor yang didapat

Lebih terperinci

I. Identitas Responden. 1. Nama : 2. Alamat : 3. Agama : a. Islam b. Kristen c. Katolik d. Hindu e. Budha II. Karakteristik Responden

I. Identitas Responden. 1. Nama : 2. Alamat : 3. Agama : a. Islam b. Kristen c. Katolik d. Hindu e. Budha II. Karakteristik Responden KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK IBU BALITA TERHADAP PARTISIPASI DALAM PENIMBANGAN BALITA (D/S) DI POSYANDU DESA BINJAI KECAMATAN MEDAN DENAI KOTA MEDAN TAHUN 2010 I. Identitas Responden 1.

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden :

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden : LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN No. Responden : A. Data umum : 1. Nama : 2. Tempat, tanggal lahir: 3. Umur : Tahun 4. Jenis kelamin : 5. Alamat : 6. Nomor Hp : 7. Pendidikan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Tanggal : No. responden : Tanda tangan : Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Tanggal : No. responden : Tanda tangan : Universitas Sumatera Utara 71 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Perbedaan Intensitas dan Perilaku Nyeri Berdasarkan Tipe Kepribadian pada Pasien Kanker Payudara Kronik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam

Lebih terperinci

INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN. Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat...

INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN. Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat... Lampiran 1 INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat... Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr dapat mengizinkan ananda......untuk

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang, Saya Desi Khairunnisa, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan melakukan

Lebih terperinci

STATUS PASIEN PENELITIAN. Alamat : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

STATUS PASIEN PENELITIAN. Alamat : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan LAMPIRAN 3. STATUS PASIEN PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : IDENTITAS Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Suku : Pekerjaan : Pendidikan : ANAMNESIS Keluhan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 KONVERSI DOSIS

LAMPIRAN 1 KONVERSI DOSIS LAMPIRAN KONVERSI DOSIS Perhitungan dosis jamu ekstrak daun salam produksi pabrik jamu B dalam bentuk kapsul Berat J kapsul = 550 mg Konversi dosis dari manusia 70 kg ke mencit 0 gram = 0,006 Maka, dosis

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Keterangan Determinasi Tanaman Ceplukan (Physalis angulata L).

Lampiran 1. Surat Keterangan Determinasi Tanaman Ceplukan (Physalis angulata L). Lampiran 1. Surat Keterangan Determinasi Tanaman Ceplukan (Physalis angulata L). 1 Lampiran 1. Lanjutan 2 3 Lampiran 2. Hasil Pemeriksaan Organoleptis, Daya Lekat, Kekentalan, Susut Pengeringan Ekstrak

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Keterangan Hasil Determinasi Tanaman Sirih Merah (Piper crocatum Ruiz and Pav.)

Lampiran 1. Surat Keterangan Hasil Determinasi Tanaman Sirih Merah (Piper crocatum Ruiz and Pav.) Lampiran 1. Surat Keterangan Hasil Determinasi Tanaman Sirih Merah (Piper crocatum Ruiz and Pav.) 38 Lampiran 1. Lanjutan... 39 Lampiran 1. Lanjutan... 40 Lampiran 2. Surat Keterangan Telah Melakukan Penelitian

Lebih terperinci

- Lama bekerja sebagai pekerja Amalgamasi dalam sehari : jam. - Lama bekerja sebagai pekerja amalgamasi dalam (tahun ): Tahun

- Lama bekerja sebagai pekerja Amalgamasi dalam sehari : jam. - Lama bekerja sebagai pekerja amalgamasi dalam (tahun ): Tahun A. Identitas Subjek No. Subjek : Nama Subjek (Inisial) : Umur : Pendidikan : - Tidak Sekolah : - SD : - SMP : - SMA : - Perguruan Tinggi : - Lama bekerja sebagai pekerja Amalgamasi dalam sehari : jam -

Lebih terperinci

: Citra Mega Kharisma Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 27 Mei 1992

: Citra Mega Kharisma Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 27 Mei 1992 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Citra Mega Kharisma Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 27 Mei 1992 Agama : Islam Alamat : Jalan Beringin V, nomor 2, Gaperta, Helvetia, Medan Riwayat Pendidikan : 1.

Lebih terperinci

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN LAMPIRAN-LAMPIRAN PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Bapak/Ibu Responden di- Tempat Dengan Hormat, Nama : Neli Hernita NPM : 13142011074 Status : Mahasiswi Program S1 Keperawatan Ners-A Universitas

Lebih terperinci

Lampiran I Pembuatan Infusa Daun Lidah Buaya Cara kerja : 1. Sediakan bahan baku berupa daun lidah buaya dengan berat 80 gram yang telah

Lampiran I Pembuatan Infusa Daun Lidah Buaya Cara kerja : 1. Sediakan bahan baku berupa daun lidah buaya dengan berat 80 gram yang telah Lampiran I Pembuatan Infusa Daun Lidah Buaya Cara kerja : 1. Sediakan bahan baku berupa daun lidah buaya dengan berat 80 gram yang telah dipotong-potong halus. 2. Buat infusa daun lidah buaya konsentrasi

Lebih terperinci

sambil kedua tangan didepan mulut.

sambil kedua tangan didepan mulut. Lampiran 1. Bentuk- bentuk senam irama Berikut bentuk- bentuk gerakan senam irama: 1) Gerakan Peralihan a) Jalan ditempat, gerakan tangan keatas, turun kembali kedepan dengan posisi kedua telapak tangan

Lebih terperinci

LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik

LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik Lampiran 2. Surat - Surat Ijin Penelitian Lampiran 3. Surat Pembelian Kuman M. tuberculosis Strain H37RV Lampiran 4.Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek

Lebih terperinci

LAMPIRAN A WAWANCARA BERSTRUKTUR. Pertanyaan Skoring Keterangan

LAMPIRAN A WAWANCARA BERSTRUKTUR. Pertanyaan Skoring Keterangan LAMPIRAN A WAWANCARA BERSTRUKTUR Pertanyaan Skoring Keterangan WAWANCARA Nama : Alamat : Usia : tahun Pekerjaan : GDS : Lama ( ) Baru ( ) DZIKIR 1. Apakah anda dapat rutin melaksanakan shalat lima waktu?

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Saya, Ucik Indrawati, S.Kep., Ns., Mahasiswa Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (UMY), sedang melaksanakan kegiatan penelitian berjudul

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1 PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1 PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswi Pasca Sarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Peminatan Kesehatan Reproduksi Nama : Helmi Wardah

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 123 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Bapak/Ibu/Saudara/i yang saya hormati, Saya Chairanur Dara Phonna, mahasiswa S2 Keperawatan Fakultas Keperawatan USU, saat ini saya sedang

Lebih terperinci

LAMPIRAN A SKALA KEMATANGAN EMOSI DAN PENYESUAIAN AKADEMIK

LAMPIRAN A SKALA KEMATANGAN EMOSI DAN PENYESUAIAN AKADEMIK DATA LAMPIRAN 60 61 LAMPIRAN A SKALA KEMATANGAN EMOSI DAN PENYESUAIAN AKADEMIK 62 Selamat Pagi Saya mahasiswi Fakultas Psikologi yang saat ini sedang melakukan penelitian sebagai tugas akhir guna merampungkan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sofya Azharni Tempat / Tanggal Lahir : Manna/ 7 April 1994 Agama : Islam Alamat : Jalan Dr.Picauly No.6 Medan 20154 Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Dasar Negeri 17

Lebih terperinci

1. Lampiran 1. Surat Permohonan Izin Penelitian. 2. Lampiran 2. Surat Keterangan Izin Penelitian. 3. Lampiran 3. Instrumen Ujicoba Penelitian

1. Lampiran 1. Surat Permohonan Izin Penelitian. 2. Lampiran 2. Surat Keterangan Izin Penelitian. 3. Lampiran 3. Instrumen Ujicoba Penelitian 73 DAFTAR LAMPIRAN 1. Lampiran 1. Surat Permohonan Izin Penelitian 2. Lampiran 2. Surat Keterangan Izin Penelitian 3. Lampiran 3. Instrumen Ujicoba Penelitian 4. Lampiran 4. Hasil Ujicoba Penelitian 5.

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DATA DEMOGRAFIS

LAMPIRAN 1 DATA DEMOGRAFIS LAMPIRAN 1 DATA DEMOGRAFIS 1. PERLAKUAN 1 A. Usia Statistics usia N Valid 10 Missing 0 usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 7.00 3 30.0 30.0 30.0 8.00 6 60.0 60.0 90.0 9.00 1 10.0

Lebih terperinci

Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM

Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM Nomor Responden : Enumerator : Nama Responden : Kelas : Tanggal Wawancara : Recall : Hari ke- 1 / Hari ke-2 *) WAKTU MAKAN NAMA MASAKAN NAMA BAHAN MAKANAN URT BERAT

Lebih terperinci

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Pengaruh Tingkat Pengetahuan Pasien Tentang Penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Obat Antidiabetes Oral di Poliklinik Endokrin Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel

Lebih terperinci

Dizziness Handicap Inventory

Dizziness Handicap Inventory Dizziness Handicap Inventory Petunjuk: Tujuan dari skala ini adalah untuk mengidentifikasi kesulitan yang mungkin anda alami karena rasa pusing anda. Silakan tandai "IYA", atau "TERKADANG" atau "TIDAK"

Lebih terperinci

Lampiran 1. Perhitungan Dosis Phenylephrine. Phenylephrine dosis mencit 25 gr. = 0,5 x 0,14. = 0,07 mg / 25 gram mencit

Lampiran 1. Perhitungan Dosis Phenylephrine. Phenylephrine dosis mencit 25 gr. = 0,5 x 0,14. = 0,07 mg / 25 gram mencit Lampiran 1. Perhitungan Dosis Phenylephrine Phenylephrine dosis tikus Phenylephrine dosis tikus 250 gr Phenylephrine dosis mencit 25 gr = 2 mg / kg = 0,5 mg = dosis 250 gram tikus x faktor konversi = 0,5

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Hasil Uji Normalitas dengan menggunakan Uji Shapiro Wilks Test. Case Processing Summary. sebelum perlakuan % %

LAMPIRAN. Hasil Uji Normalitas dengan menggunakan Uji Shapiro Wilks Test. Case Processing Summary. sebelum perlakuan % % LAMPIRAN Hasil Uji Normalitas dengan menggunakan Uji Shapiro Wilks Test Explore [DataSet0] Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent sebelum perlakuan 1 10 50.0% 10

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Umur * CD4 + Crosstabulation cd4 1-49 50-99 100-149 Total umur 35 Count 3 4 2 9 Expected Count 4.5 3.0

Lebih terperinci

a. Distribusi Distribusi Responden Berdasarkan Umur (Tahun) Umur Valid Percent

a. Distribusi Distribusi Responden Berdasarkan Umur (Tahun) Umur Valid Percent LAMPIRAN 1. Gambaran Karakteristik Responden a. Distribusi Distribusi Responden Berdasarkan Umur (Tahun) Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid >=32 21 30,9 30,9 30,9

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN Yth, Bapak / Ibu / Saudara / i. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Lodika Handayani. Saat ini saya sedang menjalani

Lebih terperinci

1. Reliabilitas Dan Daya Beda Aitem Uji Coba Alat Ukur Spiritualitas N %

1. Reliabilitas Dan Daya Beda Aitem Uji Coba Alat Ukur Spiritualitas N % 1. Reliabilitas Dan Daya Beda Aitem Uji Coba Alat Ukur Spiritualitas Case Processing Summary N % Valid 42 100.0 Cases Excluded a 0.0 Total 42 100.0 a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Lebih terperinci

Lampiran 1 Data Mentah Alat Ukur Explanatory Style pada Tahap Uji Coba

Lampiran 1 Data Mentah Alat Ukur Explanatory Style pada Tahap Uji Coba Lampiran 1 Data Mentah Alat Ukur Explanatory Style pada Tahap Uji Coba No. a1 a2 a3 a4 a5 a6 a7 a8 a9 a10 a11 a12 a13 a14 a15 1. 1 3 0 3 1 2 0 2 2 3 3 2 1 2 1 2. 1 0 1 2 1 3 1 2 3 2 2 1 1 1 2 3. 0 2 1

Lebih terperinci

PERSETUJUAN MENJADI RESPONSEN. penelitian, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini : Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam

PERSETUJUAN MENJADI RESPONSEN. penelitian, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini : Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam LAMPIRAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONSEN Setelah diberikan penjelasan oleh peneliti mengenai maksud dan tujuan penelitian, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Pendidikan : Jenis Kelamin

Lebih terperinci

Analisa Kecenderungan dengan Metode Kuadrat Terkecil (Least Squares) Jumlah Penderita Leukemia Rawat Inap di RSU Dr. Pirngadi Medan tahun

Analisa Kecenderungan dengan Metode Kuadrat Terkecil (Least Squares) Jumlah Penderita Leukemia Rawat Inap di RSU Dr. Pirngadi Medan tahun Analisa Kecenderungan dengan Metode Kuadrat Terkecil (Least Squares) Memakai rumus : Y= a + bx Jumlah Penderita Leukemia Rawat Inap di RSU Dr. Pirngadi Medan tahun 2005-2009 Tahun Tahun dalam kode (Xi)

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja Case Processing Summary Cases Valid Missing N N N Umur * Pendidikan * Kecelakaan Kerja Jumlah Jam Kerja * Massa Kerja * Kecelakaan Kerja Umur * Crosstabulation Tidak Umur 12-16 3 3 6 17-25 44 20 64 26-35

Lebih terperinci

Hubungan Klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan

Hubungan Klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan Lampiran 1 Lembar Penjelasan Subjek Penelitian Hubungan Klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati,

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) LAMPIRAN 57 Lampiran 1. Lembar informed consent FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Saya mahasiswa S1 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

BAB 4 ANALISIS DAN BAHASAN. Dalam penelitian ini yang menjadi sampel adalah anak didik daycare yang

BAB 4 ANALISIS DAN BAHASAN. Dalam penelitian ini yang menjadi sampel adalah anak didik daycare yang BAB 4 ANALISIS DAN BAHASAN 4.1 Bahasan Hasil Penelitian 4.1.1 Deskripsi sampel penelitian Dalam penelitian ini yang menjadi sampel adalah anak didik daycare yang berjumlah 21 orang dan preschool yang berjumlah

Lebih terperinci

1. Nama : 2. Alamat : Agama : 6. Mengetahui Bank Syariah Mandiri dari : a. Teman b. Keluarga c. Perusahaan Kantor d.

1. Nama : 2. Alamat : Agama : 6. Mengetahui Bank Syariah Mandiri dari : a. Teman b. Keluarga c. Perusahaan Kantor d. Lampiran 1: Kuesioner Penelitian Nasabah Bank Syariah Mandiri yang terhormat, Mohon kesediaan dan bantuan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner yang kami ajukan yang berkaitan dengan penelitian Analisis Perilaku

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Keseimbangan berdiri. selisih1. sebelum2. Tests of Normality. Shapiro-Wilk. Statistic Df Sig. Statistic df Sig

LAMPIRAN. Keseimbangan berdiri. selisih1. sebelum2. Tests of Normality. Shapiro-Wilk. Statistic Df Sig. Statistic df Sig LAMPIRAN Lampiran 1 Uji Statistik Uji Statistics sebelum1 sesudah1 selisih1 sebelum2 sesudah2 selisih2 N Valid 4 4 4 4 4 4 Missing 0 0 0 0 0 0 Mean 6,75 10,00 3,25 6,25 11,50 5,25 Std. Deviation 0,957

Lebih terperinci

Lampiran 1 : Master Data

Lampiran 1 : Master Data Lampiran 1 : Master Data No. U JK Ag Pdk Pkr SP DA M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 MKK RPO PM LR KSP SB 1. 19 2 1 4 1 1 2 1 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 2 8 1 1 2. 42 2 3 4 5 2 2 1 1 1 0 0 0 1 1 0 2 1 2 13 1 2 3. 39

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian LAMPIRAN 42 Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian Lampiran 2. Lembar Permohonan Menjadi Responden LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden yang terhormat, Perkenalkan saya mahasiswa Program Studi

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan

Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian Tingkat Kecemasan Orang Tua terhadap Pemasangan Infus pada Anak Usia Prasekolah di Ruang III RSUD Dr. Pirngadi Medan Oleh: Melinda

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian. Dengan hormat,

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian. Dengan hormat, Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Dengan hormat, Saya mahasiswa Pasca Sarjana Ekonomi (USU) Medan, akan melakukan penelitian di Sekolah Tinggi Ilmu Manajemen Pase Langsa dalam rangka penyelesaian Penelitian

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) SURAT PERYATAA PERSETUJUA UTUK IKUT SERTA DALAM PEELITIA (IFORMED COSET) ng bertanda tangan dibawah ini: a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : o. KTP/lainnya: Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Surat Keterangan Ijin Penelitian

LAMPIRAN 1. Surat Keterangan Ijin Penelitian 51 LAMPIRAN 1 Surat Keterangan Ijin Penelitian 52 LAMPIRAN 2 Surat Keterangan Telah Melakukan Penelitian 53 LAMPIRAN 3 Angket Penelitian ANGKET PENELITIAN Identitas Siswa Nama :... Pendidikan Orang

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Lamhot Sastrawijaya Fernandez Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 23 November 1991 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Abadi blok D7. Perum. Villa Setiabudi Abadi 2 Kel. Tanjung

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN UJI VALIDITAS

Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN UJI VALIDITAS LAMPIRAN 85 Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN UJI VALIDITAS Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan,

Lebih terperinci

Lampiran 1: KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Kompensasi terhadap Prestasi Kerja Guru pada SMK Eka Prasetya Medan.

Lampiran 1: KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Kompensasi terhadap Prestasi Kerja Guru pada SMK Eka Prasetya Medan. Lampiran 1: KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Kompensasi terhadap Prestasi Kerja Guru pada SMK Eka Prasetya Medan. Bersama ini, saya mengharapkan kesediaan waktu Bapak/Ibu Guru untuk mengisi

Lebih terperinci

Fakultas Farmasi Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya

Fakultas Farmasi Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya Fakultas Farmasi Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SB Usia : 46 th Jenis Kelamin : Laki-laki Menyadari manfaat dan resiko

Lebih terperinci

: Tririn Rinanti Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 Januari 1994

: Tririn Rinanti Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 Januari 1994 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tririn Rinanti Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 Januari 1994 Agama : Islam Alamat : Jalan Datuk Setia Maharaja Kompleks Perumahan Permata Ratu Blok K.7 Pekanbaru,

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance 55 LAMPIRAN Lampiran 1. Ethical clearance Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 56 57 58 Lampiran 3. Informed Consent JUDUL PENELITIAN :Perbandingan Kadar Glukosa Darah Setelah Mengonsumsi Coca-cola Reguler

Lebih terperinci

LEMBAR PEMERIKSAAN GIGI HUBUNGAN PERAN IBU DALAM MEMBERSIHKAN RONGGA MULUT DENGAN PENGALAMAN KARIES ANAK UMUR 1-3 TAHUN DI DESA PAYA GELI

LEMBAR PEMERIKSAAN GIGI HUBUNGAN PERAN IBU DALAM MEMBERSIHKAN RONGGA MULUT DENGAN PENGALAMAN KARIES ANAK UMUR 1-3 TAHUN DI DESA PAYA GELI LEMBAR PEMERIKSAAN GIGI HUBUNGAN PERAN IBU DALAM MEMBERSIHKAN RONGGA MULUT DENGAN PENGALAMAN KARIES ANAK UMUR 1-3 TAHUN DI DESA PAYA GELI Tanggal pemeriksaan : Nama ibu : Nama anak : Tanggal lahir : Alamat

Lebih terperinci

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 27 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Subjek Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di SMP Kristen 2 Salatiga yang berlokasi di Jendral Sudirman 111B Salatiga Kecamatan Tingkir Kota

Lebih terperinci

Mencit yang dipilih adalah mencit yang berumur 2-3 bulan dengan berat. rata-rata g dan dipelihara di Labaratorium Biokimia Fakultas

Mencit yang dipilih adalah mencit yang berumur 2-3 bulan dengan berat. rata-rata g dan dipelihara di Labaratorium Biokimia Fakultas a. Pemeliharaan hewan coba Mencit yang dipilih adalah mencit yang berumur 2-3 bulan dengan berat rata-rata 20-30 g dan dipelihara di Labaratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Kandang

Lebih terperinci

DAFTAR LAMPIRAN. Data Variabel Pertumbuhan Ekonomi Atas Dasar Harga Berlaku. Kabupaten/Kota Provinsi Jawa Barat Tahun

DAFTAR LAMPIRAN. Data Variabel Pertumbuhan Ekonomi Atas Dasar Harga Berlaku. Kabupaten/Kota Provinsi Jawa Barat Tahun DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN 1 Data Variabel Pertumbuhan Ekonomi Atas Dasar Harga Berlaku Kabupaten/Kota 58,25 66,09 74,57 24,14 27,38 30,66 23,78 26,43 28,68 29,58 36,27 36,27 119,35 136,05 150,45 35,59 40,61

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD. 59 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN Oleh: Miftahus Sa adah Saya adalah

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Prosedur Kerja

LAMPIRAN 1. Prosedur Kerja LAMPIRAN 1 Prosedur Kerja Hewan coba yang digunakan adalah mencit Swiss Webster jantan dewasa berusia 6-8 minggu dengan berat badan 25-30 gram sebanyak 25 ekor. Hewan coba diperoleh dari Laboratorium Biologi

Lebih terperinci

67 Lampiran 2. Kuesioner kepatuhan Eight Items Morisky Scale yang telah dimodifikasi (pretest / posttest) yang ditujukan pada pasien dewasa 68 Lampiran 3. Kuesioner kepatuhan Eight Items Morisky Scale

Lebih terperinci

NPart Tests. Mann-Whitney Test Homogenitas. Ranks. Grup N Mean Rank Sum of Ranks. sebelum Total 14.

NPart Tests. Mann-Whitney Test Homogenitas. Ranks. Grup N Mean Rank Sum of Ranks. sebelum Total 14. NPart Tests Mann-Whitney Test Homogenitas Ranks Grup N Mean Rank Sum of Ranks sebelum1 1 7 6.21 43.50 2 7 8.79 61.50 Total 14 Test Statistics b sebelum1 Mann-Whitney U 15.500 Wilcoxon W 43.500 Z -1.156

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 Selamat sejahtera, LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Perkenalkan nama saya Sivakumar Yoganathan, saat ini saya menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK (PASIEN)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK (PASIEN) Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK (PASIEN) Penjelasan kepada pasien diberikan secara lisan pada saat pasien datang untuk berobat dengan keterangan sebagai berikut : Selamat pagi/siang Ibu. Perkenalkan

Lebih terperinci

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA BPJS KESEHATAN TERHADAP PELAYANAN KEFARMASIAN DI DUA PUSKESMAS DI KOTA MEDAN PADA BULAN AGUSTUS 2015 Kuesioner ini

Lebih terperinci

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN. Pada bab ini, akan dipaparkan mengenai hasil penelitian mengenai cara

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN. Pada bab ini, akan dipaparkan mengenai hasil penelitian mengenai cara BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Pada bab ini, akan dipaparkan mengenai hasil penelitian mengenai cara atasan memimpin dan kinerja bawahan yang meliputi hasil penelitian data, hasil pembahasan penelitian yang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kekambuhan Pasien Skizofrenia di Poliklinik Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Sumatera Utara

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan penjelasan oleh peneliti tentang tujuan

Lebih terperinci

FORMULIR DAYA TERIMA (UJI KESUKAAN) MIE BASAH JAMUR TIRAM

FORMULIR DAYA TERIMA (UJI KESUKAAN) MIE BASAH JAMUR TIRAM Lampiran 1 FORMULIR DAYA TERIMA (UJI KESUKAAN) MIE BASAH JAMUR TIRAM Nama : Tanggal : Nama Produk : Mie Basah Jamur Tiram Dihadapan Saudara terdapat empat sampel produk mie basah. Saudara diminta untuk

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Didi Anthoni Wirawan : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/28 Juni 1994 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah : Buddha

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPLE PENELITIAN

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPLE PENELITIAN LAMPIRAN - LAMPIRAN Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPLE PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Jenis kelamin : Umur : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan

Lebih terperinci

BAB IV HASIL PENELITIAN. kecenderungan jawaban responden dari tiap-tiap variabel, tentang budaya. religius dan pembentukan karakter peserta didik.

BAB IV HASIL PENELITIAN. kecenderungan jawaban responden dari tiap-tiap variabel, tentang budaya. religius dan pembentukan karakter peserta didik. 101 BAB IV HASIL PENELITIAN A. Deskripsi Data Statistik deskriptif ini digunakan sebagai dasar untuk menguraikan kecenderungan jawaban responden dari tiap-tiap variabel, tentang budaya religius dan pembentukan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 54 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kualitas Tidur dan Gangguan Tidur dengan Rheumatoid Arthritis di Puskesmas Stabat Kabupaten Langkat Oleh : Maya Anna Sari Saya adalah mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6.

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lampiran 1 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN 68 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Ibu/Saudari... Perkenalkan, nama saya Isma Sawitri, saya adalah mahasiswi program studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas

Lebih terperinci

LAMPIRAN Descriptives Pre Sistolik Deep Breathing Exercise Post Sistolik Deep Breathing Exercise Selisih Sistolik Deep Pre Diastolik Deep Breathing Exercise Post Diastolik Deep Selisih Diastolik

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEPUASAAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN TINGKAT LOYALITAS PASIEN DI POLI KEBIDANAN SILOAM HOSPITAL

KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEPUASAAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN TINGKAT LOYALITAS PASIEN DI POLI KEBIDANAN SILOAM HOSPITAL KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEPUASAAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN TINGKAT LOYALITAS PASIEN DI POLI KEBIDANAN SILOAM HOSPITAL Identitas Peneliti Nama : Elisabeth Peni Wulandari Nim : 2010-31-101 Program

Lebih terperinci

Medan, (Purnama Anggi) ( ) Universitas Sumatera Utara

Medan, (Purnama Anggi) ( ) Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Efektivitas Akupresur Terhadap Pemurunan Mual dan Muntah pada Ibu Hamil Trimester Pertama oleh : Purnama

Lebih terperinci

Lampiran 1.Surat Penunjukan Dosen Pembimbing II dan Judul Penelitian.

Lampiran 1.Surat Penunjukan Dosen Pembimbing II dan Judul Penelitian. Lampiran 1.Surat Penunjukan Dosen Pembimbing II dan Judul Penelitian. 39 Lampiran 2. Surat Permohonan Izin Penelitian /Pengambilan Data. 40 Lampiran 3. Surat Permohonan Izin Penelitian Dari Fakultas. 41

Lebih terperinci

LEMBAR INFORMASI DAN SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN

LEMBAR INFORMASI DAN SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN LEMBAR INFORMASI DAN SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara di Tempat Perkenalkan, saya Miranda Purnama Sari Fauzi mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan

Lebih terperinci

LAMPIRAN DATA PENGUKURAN BMI BERDASAR TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN PADA 30 SUBJEK PENELITIAN. NO TINGGI BADAN (cm) B. BADAN ( kg) BMI ( kg/m2)

LAMPIRAN DATA PENGUKURAN BMI BERDASAR TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN PADA 30 SUBJEK PENELITIAN. NO TINGGI BADAN (cm) B. BADAN ( kg) BMI ( kg/m2) LAMPIRAN 1 LAMPIRAN DATA PENGUKURAN BMI BERDASAR TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN PADA 30 SUBJEK PENELITIAN NO TINGGI BADAN (cm) B. BADAN ( kg) BMI ( kg/m2) 1 157 46 18,66 2 163 60 22,58 3 155 50 20,81 4 164

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN EFEKTIFITAS SENAM LANSIA TERHADAP PENURUNAN TEKANAN DARAH PADA LANSIA HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN EFEKTIFITAS SENAM LANSIA TERHADAP PENURUNAN TEKANAN DARAH PADA LANSIA HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA LAMPIRA Lampiran 1 PERYATAA KESEDIAA MEJADI RESPODE PEELITIA EFEKTIFITAS SEAM LASIA TERHADAP PEURUA TEKAA DARAH PADA LASIA HIPERTESI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BULU KABUPATE SUKOHARJO Dengan ini saya,

Lebih terperinci