FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Kualitas Hidup Wanita Lansia di Kelurahan Pabatu Kecamatan Padabg Hulu Tebing Tinggi Oleh

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Kualitas Hidup Wanita Lansia di Kelurahan Pabatu Kecamatan Padabg Hulu Tebing Tinggi Oleh"

Agus Hermawan
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Kualitas Hidup Wanita Lansia di Kelurahan Pabatu Kecamatan Padabg Hulu Tebing Tinggi Oleh Nazly Chairani Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelasaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi gambaran kualitas hidup wanita lansia. Untuk keperluan tersebut saya mengharap kesediaan ibu menjadi responden dalam penelitian ini. Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud- maksud lain. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Ibu bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam penelitian ini. Medan, Mei 2012 Peneliti Responden ( Nazly Chairani ) ( )

2 Lampiran 2 KUESIONER KUALITAS HIDUP WANITA LANSIA di KELURAHAN PABATU KECAMATAN PADANG HULU TEBING TINGGI PETUNJUK PENGISIAN 1. Berilah tanda ( ) pada kolom jawaban yang tersedia dan isilah dengan benar sesuai dengan pendidikan terakhir dan pendapatan saudari 2. Isilah titik-titik yang tertera pada pernyataan dengan singkat dan jelas. 3. Jawablah kuesioner dengan memberi tanda ( ) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban saudari 4. Berilah tanda lingkaran pada nomor pertanyaan jika maksud pernyataan yang tidak jelas atau kurang dimengerti dan silahkan bertanya kepada peneliti DATA DEMOGRAFI : 1. Usia : Pendidikan terakhir : ( ) Tidak tamat SD ( ) D3 ( ) SD ( ) S1 ( ) SMP ( ) S2 ( ) SLTA ( ) S3

3 3. Pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja 4. Status pernikahan : ( ) Menikah ( ) Tidak menikah ( ) Janda 5. Penghasilan : Rp/ bulan ( ) Rp ( ) Rp ( ) > Rp Aktivitas sosial : ( ) Perwiridan ( ) Arisan ( ) Tidak Ada

4 KUESIONER TENTANG KUALITAS HIDUP Berilah tanda ) ( pada kolom jawaban yang tersed ia sesuai dengan jawaban ibu. Pertanyaan berikut menyangkut perasaan ibu terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam kehidupan ibu. Pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai. Jika ibu tidak yakin tentang jawaban yang akan ibu berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak ibu seringkali merupakan jawaban yang terbaik. Camkanlah dalam pikiran ibu segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian ibu. Pikirkan tentang kehidupan ibu pada dua minggu terakhir. No. Pertanyaan Sangat Buruk Biasa Baik Sangat buruk saja baik 1. Menurut ibu bagaimanakah kualitas hidup ibu? Sangat Tidak Biasa Memu- Sangat Tidak Memu- saja askan memu- Memu- askan askan askan 2. Seberapa puaskah anda dengan kesehatan anda?

5 Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering ibu telah mengalami hal-hal berikut ini dalam dua minggu terakhir. Tidak Jarang Cukup Sangat Berlebi- pernah sering sering han 3. Seberapa sering ibu merasa penyakit fisik menghalangi untuk beraktivitas? 4. Seberapa sering ibu membutuhkan bantuan medis untuk dapat berfungsi dalam kehidupan sehari-hari anda? 5. Seberapa jauh ibu menikmati hidup ibu? 6. Seberapa jauh ibu merasa hidup ibu berarti? 7. Seberapa jauh ibu merasa mampu berkonsentrasi? 8. Seberapa sering ibu merasa aman dalam kehidupan ibu sehari-hari? (terbebas dari ancaman bahaya) 9. Seberapa sering ibu merasa lingkungan tempat tinggal

6 ibu sehat? (berkaitan dengan keadaan air, saluran udara, iklim, polusi) Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa penuh ibu mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir. Tidak Sedikit Se- Sangat Sepe- Sama dang sering nuhnya sekali dialami 10. Apakah ibu punya cukup energi untuk beraktivitas? Fisik Kapasits 11. Apakah ibu dapat menerima penampilan tubuh anda? 12. Apakah ibu memiliki cukup uang untuk memenuhi kehidupan ibu? 13. Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan ibu dari hari ke hari? 14. Seberapa sering ibu memiliki kesempatan untuk bersenangsenang/berekreasi?

7 Pikirkan tentang kehidupan ibu pada dua minggu terakhir. Sangat Buruk Biasa Baik Sangat Baik saja Baik 15. Seberapa baikkah kemampuan ibu dalam bergaul? Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa puas ibu mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir. No. Pertanyaan Sangat Tidak Biasa Memu Sangat Tidak Memuas saja as-kan Memuas- Memuas- -kan Kan kan 16 Seberapa puaskah ibu dengan hidup ibu? 17. Seberapa puaskah ibu dengan kemampuan ibu untuk melakukan aktivitas ibu sehari-hari? 18. Seberapa puaskah ibu dengan kemampuan ibu untuk Fisik intensitas bekerja? 19. Seberapa puaskah ibu dengan

8 diri ibu? 20. Seberapa puaskah ibu dengan hubungan sosial ibu? 21. Seberapa puaskah ibu dengan kehidupan seksual ibu? 22. Seberapa puaskah ibu dengan dukungan yang ibu peroleh dari teman ibu? 23. Seberapa puaskah ibu dengan kondisi tempat tinggal ibu sekarang? 24. Seberapa puaskah ibu dengan akses ibu terhadap pelayanan kesehatan? 25. Seberapa puaskah ibu dengan transportasi yang harus ibu jalani?

9 Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa sering ibu merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir. Tidak Jarang Cukup Sangat Berlebi- Pernah sering sering han 26. Seberapa sering ibu memiliki perasaan negatif seperti putus asa, cemas, depresi?

11 JADWAL DEFENITIF PENELITIAN No Kegiatan April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari Mengajukan judul 2 Menetapkan judul penelitian 3 Menyusun Bab 1 4 Menyusun Bab 2 5 Menyesun Bab 3 6 Menyusun Bab 4 7 Menyerahkan proposal penelitian 8 Mengajukan sidang proposal 9 Sidang proposal 10 Revisi proposal penelitian 11 Mengajukan izin penelitian 12 Pengumpulan data 13 Analisa data 14 Penyusunan laporan/skripsi 15 Pengajuan sidang skripsi 16 Ujian sidang 17 Revisi 18 Mengumpulkan skripsi

12 TAKSASI DANA Lampiran 4 1. Proposal dan Perbaikan Proposal Biaya kertas Rp ,- Penggandaan proposal Rp ,- Biaya penjilidan proposal Rp ,- Biaya print Rp ,- Biaya internet Rp ,- Foto copy sumber tinjauan pustaka Rp ,- 2. Biaya Pengumpulan Data Transport pengumpulan data Rp ,- Analisa dan pengolahan data Rp ,- 3. Skripsi Biaya print Rp ,- Kuesioner Rp ,- Penjilidan skripsi Rp ,- 4. Biaya tak terduga Rp Total Rp ,- Jadi jumlah total biaya yang dibutuhkan dalam penyelesaian penelitian ini sebesar Rp

13 Statistics umur pendidikan pekerjaan pernikahan penghasilan aktivitassosial kategoriumur N Valid Missing Mean Std. Deviation Minimum Maximum umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total

14 pendidikan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tidak tamat SD / SD SMP SMA PT Total pekerjaan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Bekerja tidak bekerja Total pernikahan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menikah janda Total penghasilan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < > Total

15 aktivitassosial Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ada kategoriumur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent pendidikan * kategoriqol % 0.0% % pekerjaan * kategoriqol % 0.0% % pernikahan * kategoriqol % 0.0% % penghasilan * kategoriqol % 0.0% % aktivitassosial * kategoriqol % 0.0% % kategoriumur * kategoriqol % 0.0% % Count pendidikan * kategoriqol Crosstabulation kategoriqol Total pendidikan tidak tamat SD / SD SMP SMA PT Total

16 Count pekerjaan * kategoriqol Crosstabulation kategoriqol Total pekerjaan Bekerja tidak bekerja Total Count pernikahan * kategoriqol Crosstabulation kategoriqol Total pernikahan menikah janda Total Count penghasilan * kategoriqol Crosstabulation kategoriqol Total penghasilan < > Total Count aktivitassosial * kategoriqol Crosstabulation kategoriqol Total aktivitassosial ada Total

17 Count kategoriumur * kategoriqol Crosstabulation kategoriqol Total kategoriumur Total

18 Case Processing Summary N % Cases Valid Excluded a 0.0 Total a. Listwise deletion based on all variables in the procedure. Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items Item Statistics Mean Std. Deviation N VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR VAR

19 VAR VAR

23 Lampiran 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Nazly Chairani Tempat / Tanggal lahir : Pabtu, 11 April 1990 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jl. Jamin Ginting, Gg. Sumber Dame No. 17 Padang Bulan, Medan Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri , Tebing Tinggi Tahun MTS Swasta Al-Kautsar Al-Akbar, Medan Tahun SMA Negeri 4 Tebing Tinggi Tahun D-III Fakultas Keperawatan USU Tahun

dokumen-dokumen yang mirip

HUMBANGHASUNDUTAN. 1. Berilah tanda ( ) pada kolom jawaban yang tersedia dan isilah dengan

HUMBANGHASUNDUTAN. 1. Berilah tanda ( ) pada kolom jawaban yang tersedia dan isilah dengan KUESIONER KUALITAS HIDUP WANITA USIA PRODUKTIF DI DESA SIHONONGAN KEC PARANGINAN KAB HUMBANGHASUNDUTAN PETUNJUK PENGISIAN 1 Berilah tanda ( ) pada kolom jawaban yang tersedia dan isilah dengan benar sesuai