BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA"

Farida Kusumo
6 tahun lalu
Tontonan:

1 BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI :AMAUAAKWAN : Golongan/Pangkalrlll/c-Penala : Kepala Seksi Pamtosesan d? Pelayenan Petizlnan :IV.a I alt Korja : Dinas Penanaman Modal dan P PinlLi Kota Pekatongan ; Pamerintati Kota Pakalongan IN FOR MAS ILAPORAN mor Pelaporan : TanggalLapor :27Juli2017 NPWP: Sta^us Pelaporan,-Tahap Input-Ve Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan it pad^ situs siharka.menpan.go.ld. :A^AUAAKWAN : ah0kat:lll/d-panata tkepalasaksipemrosesandanpenfla 1NFORMASI LAPORAN lor Pelaporan : OO1 TanggalLapor :27 Juli 2017 IP: Status Pelaporan :TaHap Input- Vetifikgsi- rolaa-oiveofcasi Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.ld. tittps ^jsthattta. titonpan. go

2 INSTANSIPEMERINTAH Pemerintah Kota Pekalongan SIFATRAHASIA Lembarke-1; untuk pimpinar 1.NamaLengkap 2.morKTP 3.Jenis Kelamin Tempa^Tgl Lahir 5.Agama 6.Status Perkawinan 7.NIP 8.Pangkat 9.Jabatan 10.Eselon 11.UnitKerja 12.Alamat -Kantor -Rumah 13.NaTe lepon I.HARTA KEKAYAAN 1.1.HARTA TIDAK BERGERAK 1.2.HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR. DLL) 1.3.SURAT BERHARGA 1.4.UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO. TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA 1.5.PIUTANG (BARANG, UANG) SUB TOTAL HARTA 1.6.HUTANG(-) II.PENGHASILAN IM. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) 11.2.PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) 11.3.PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) 11.4.PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA 11.5.PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA 11.6.PENGELUARAN (PER TAHUN) FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA AMALIAAKWAN, Perempuan Pekalongan, 05 vember 1965 Islam Sudah Kawin Penata Ill/c Tahun2017 NO LAPORAN: Kepala Seksi Pemrosesan dan Pendata; pada Bidang Pelayanan Perizinan TOTAL HARTA KEKAYAAN TOTAL PENGHASILAN PENGELUARAN RUTIN(-) PENGELUARAN LAINNYA(-) Mulai tanggal Mulai tanggal TOTAL PENGELUARAN PENGHASILAN BERSIH April Desember2016 Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Pekalongan Jl. Majapahit.1 PekalonganKodePos JL DR WAHIDIN GG 15 NO 28 NOYONTAANSARI KOTA Kode Pos Rp, , , , ,00 Saya menyatakan bahwa Laporan Hosil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) In! dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar. NIP iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii minium na

3 I.HARTAKEKAYAAN 1.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TAN.^H DAN BANGUNAN) Bangunan ^ ** Baoguhan W 237 m! ^ _AlasNama;, } HubunganKeluarga (i) AMALIA AKWAN/ Vang Berssngkutan I,Alamat ' r (SI JLDRWAH JDINQG15 NO 28 NOYONTAANSAR! KO7A Tahun Peroleha'n iai Harga PorolQhan, <(RP1< i" 133, C, 'NJOP Saat Pomporan ' I ' ' ' ' (RP) Alat Transporta si (Pesav/at Ud^ra Kap^ Lauf, Mobil, Sepeda Motor, Mes n Lainnya) K If./jenât^Lg ^ndaraan/m^k/modd/ h-^%^v' * ' fahun Nllai PeroJehan ' ^TahWemtmtan <1 Hubumpm.lftlwrsia Perolehan frp) ' ' f3] (0) G-5758-CA/ SUZUKI^ 1 Sepeda Motor AMALIA AKWAN / CRISTAL/RC 110/1997 Yang Bersangkutan G-2087-QA/HONDA 2 Sepeda Motor REVO/RC110/DF11BID AMALIA AKWAN / Yang Bersangkutan 2010 M/T/ r id V t Sepeda Motor s Ui 123 Harta Bergerak Lainnya (Logan i\,ulra Batu Mulia Barang-Barang Setn dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) ^** aha I.3.SURATBERHARGA G-5899^DH/HO,:DA/ RC 125/MFRAICF M/T/ enkanan, Perkebu i.in ^, Atas Nam.i /, Hubungan ^ 'Kelsiarga,' JUMI A'. ^ Atas Nama' j, 1 Hubungni ' Keluarga ' U) JUMI \rl AMALIA AKWAN/ Yang Bersangkutan Pertaman Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya Tah"un Perolnhat; (U T^liun Perolr-han It) *,JumlaWSatuan! Jumlah/Satuan (S) 2014 Omzet perbulan, j i -^ P'lj i,, f Harga Perotetian i ^1! (Rp)J, '; t Nilal Jua Saat '""' Pelapora n(rp) j Nilal JuatSaat, Pelaporan (Rp) (7 Pelaporan (Rp) (7) (7) , o.oo ' o Jems Surat Berharga Lainnya Atas Nan a / IHubung.n. Keluaiga (" AMALIA A \ \fj/ Yai i Bersnnc :utan Jumlah Lembar/% Kepemilikan, 1.4. UANG TUNAI, DEPOSITO. GIRO, TAE UNGAN, DAN KAS LAINNYA W 'Nama Periisaha'an^ ' ^ i" Ntfai Jual'saat"" '"' i Pelaporan (Rp) (&) f* 1.ainnya Atns Nî xl ' Huliui jan r Keluarâ ' <3i AMALIA A WAN/ Yang êrsangkulan Nama tiank/lembaga!penyimpananj ' monrekgning (S) Saldo Saat Pelaporan JL MuAH jjhljbungarfkeiuarga >*Bank en Uaga \ ' Pony r.paiiati rno^rekening' Saldo Saat Pelaporan ; ij' Illllllllllllllllllllllllllllllllllll Hal 2

4 -!2I 1 2 Atas Nama / Hubungan 1 Keluarga * ^ AMALIAAKWAN/Yang Bersangkutan AMALIAAKWAN/Yang Bersangkutan II. PENGHASILAN <? NamV Bank/Lembaga "^Penylmpanaii, BANK JATENG CABANG PD BPR BANK mor Rekening Saldo Saat Pelaporan '(Rp) , , PENGHASILAN DARI JABATAN 'Gaji Pokok Turijt ngnn Jabatan P) Tun angar Lain^ Potong n-poiongah ,00 I^RehghasilanBersih' : , , PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (11 Jenis Penghasilan Lemlia (3j Tot 1 Penghasil Bersih n 11,3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA fij I^jenis Penghasilan' Toul Penghasilan Bersih PENGHASILAN DARI HIBAH / LAlfJNYA Jenis Peni hasilan Lembaqa (2] P)." ' T tal enghas 3ersih (4} an PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAP/I <ANG BEKERJA 1 BUNASIR 111. DATA KELUARGA Pekerj,.-n^ (3j PENSIUNA'IPNS Total Penghasilan.', Bersih DATA ISTRI/SUAMI - Nama Istri/Suaml. ^, i- > ^ ^ BUNASIR itempajtanggdr i BREBE5/16 Deseniber 1957 Tempat/Tanggal vl'. 1 Nikah, /27 April 1987 i Pekerj'aan ' PENSIUNAN PNS Alamat Rumah III.2 DATA ANAK 1 k_fnamaanak^1 YUMNAH RISQONAH Tempai/Tanrnal Lahr- (it PEKALOi'L-^N/ 03Juni i988 JoniS Ke'lamin ^ N) P i, Pekerjaan.. (S) BU RUMAH TANGGA, '\ Alamat Rumah ' KANDEMAN KABUPATENBATANG Illllllllllillllllllllllllllllllllll Hal. 3

5 2 AV IANIPUTRI NURSYAHBANI / 23Januaii 1995 P BIDAN JLDRWAHIDINGG15 NO 26 NOYONTAANSARI KOTA 3 NELLA ROSA NAINULHANA / 31 Maret 1996 P KLJUAH JLDRWAHIDINGG15 NO 28 NOYONTAANSARI KOTA iii iiiiiiiiiiiiiiiiiiini urn mini Hai.4

6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama: AMALIAAKWAN,.KTP: Tempa^Tanggal. PekaIon Pangkat/Jabatan: Penata Ill/c / Kepala Seksi Pemrosesan dan Pendataan pada Bidang Pelayanan Perizinan Alamat: JL DR WAHIDIN GG 15 NO 28 NOYONTAANSARI KOTA NPWP: Menyatakan bahwa: 1.Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tsrsebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kevvajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/. Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republlk Indonesia mor 30 Tahun 2002 tentang Komisf Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang mor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2.Apabila dikemudlan had ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksl. 3.Apabila dikemudian had ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demlkian surat pemyataan ini dibuat dan dilandatanganl dalam Keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh slapapun. Yang Menyatakan AMALIAAKWAN. NIP iii iiiiiiii iiiiiiiiiiiiii iiiii mi iii Hai. 5

dokumen-dokumen yang mirip

BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI Nama:SRIKARTINI NIP: 966052994032005 longan/pangkat: Ill/d - Penata Tk. I Jabatan t : Kepala Sub Bidang Promosi dan Kerjasama Penanaman