INSTANSI PEMERINTAH MAHKAMAH AGUNG R.I.

Transkripsi

1 INSTANSI PEMERINTAH MAHKAMAH AGUNG R.I. SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015 Lembar ke1 : untuk pimpinan 1. Nama lengkap : ABDUL HIZAM MONOARFA, S.H. NPWP : mor KTP : Jenis Kelamin : Lakilaki 4. Tempat/Tgl Lahir : Gorontalo,12 September Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Kawin 7. NIP : Pangkat : Penata Muda Tk.I, III/b Mulai tanggal 01Apr12 9. Jabatan : Hakim Pratama Muda Mulai tanggal 1 Desember Unit Kerja : Pengadilan Agama Masamba 11. Alamat : : Kantor : Jln. Simpurusiang. Masamba Kabupaten Luwu Utara Kode Pos Rumah : 12.. Telepon : DATA PRIBADI Jln. Andi Mappanyompa Kompleks BTN Nyiur 2 n Blok Kota Palopo Kode Pos I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. I.3. SURAT BERHARGA Rp. I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 225,000, ,000, SUB TOTAL HARTA Rp. 429,000, I.6. HUTANG () Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 751,275, (322,275,200.00) 150,716, II.5. TOTAL PENGHASILAN Rp. (4)=(1+2+3) PENGELUARAN (PER TAHUN) II.5.1. PENGELUARAN RUTIN () Rp. II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA () Rp. 150,716, ,200, ,000, TOTAL PENGELUARAN (5) Rp. 78,200, PERNYATAAN PENGHASILAN BERSIH (4) (5) Rp. 72,516, Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenarbenarnya dan dalam keadaan sadar. Masamba, 18 Agustus 2015 yang melaporkan ABDUL HIZAM MONOARFA, S.H. NIP

2 I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan Jenis Harta Atas Nama Luas Bangunan 1 Rumah 93 m2 or Ahmad Rosyidah 205,000, ,000, ,000, ,000, < Silahkan insert di sini I.2 HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan 1 Mobil DP 134 M/Honda Jazz RS/2013 Abdul Hizam Monoarfa 235,000, ,000, Sepeda Motor DP 4114 XY/Honda Revo/2013 Abdul Hizam Monoarfa 14,750, ,000, Sepeda Motor DP HG/Hondavario/2014 Abdul Hizam Monoarfa 16,700, ,000, < Silahkan insert di sini 266,450, ,000, I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya Omzet per bulan Nilai Saat Pelaporan Jenis Usaha Jumlah/Satuan < Silahkan insert di sini I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, BarangBarang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

3 Harga Perolehan Jenis Harta Jumlah/Satuan Pelaporan < Silahkan insert di sini I.3. SURAT BERHARGA Jumlah Lembar / Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan % Kepemilikan Pelaporan < Silahkan insert di sini I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan Jenis Kas mor Rekening Penyimpanan < Silahkan insert di sini I.5. PIUTANG Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan mor Rekening Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) < Silahkan insert di sini

4 I.6. HUTANG Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan mor Rekening Penyimpanan' (1) (2) (3) (4) (5) 1 Abdul Hizam Monoarfa,S.H. BRI ,275, < Silahkan insert di sini 751,275, II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok (1) 2,810, Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain PotonganPotongan Penghasilan Bersih (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)(4) 9,100, ,350, , ,559, ,716, II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih (1) (2) (3) (4) < Silahkan insert di sini II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih (1) (2) (3) < Silahkan insert di sini II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

5 (1) (2) (3) (4) < Silahkan insert di sini III.DATA KELUARGA III.1. DATA ISTRI/SUAMI Nama Istri/Suami (1) or Ahmad Rosyidah Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah (2) (3) (4) (5) Gorontalo,26 Agustus 1983 Gorontalo,15 Oktober 1983 Hakim PA Palopo Jln. Andi Mappanyompa Kompleks. BTN Nyiur 2 n Blok Kota Palopo III.2. DATA ANAK Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah 1 Aila Belva Aqilah Monoarfa Gorontalo,17 Desember 2011 Perempuan 2 Adzka Sulthon Saifullah Monoarfa Gorontalo, 27 April 2013 Lakilaki Jln. Andi Mappanyompa Kompleks. BTN Nyiur 2 n Blok Kota Palopo Jln. Andi Mappanyompa Kompleks. BTN Nyiur 2 n Blok Kota Palopo Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan

6 Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan

7 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ABDUL HIZAM MONOARFA, S.H. KTP : Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo,12 September 1983 Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk.I, III/b, Hakim Pratama Muda Alamat : Jln. Andi Mappanyompa Kompleks BTN Nyiur 2 n NPWP : Blok Kota Palopo Menyatakan bahwa: 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam UndangUndang Republik Indonesia mor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan UndangUndang mor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundangundangan yang berlaku. 2 3 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. Apabila dikemudian hari ada perubahanperubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Masamba 10 Agustus 2015 Yang Menyatakan Materai Rp ABDUL HIZAM MONOARFA, S.H. NIP