FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015

Transkripsi

1 INSTANSI PEMERINTAH MAHKAMAH AGUNG R.I. SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015 Lembar ke1 : untuk pimpinan 1. Nama lengkap : MAHYOMI NPWP : Nomor KTP : Jenis Kelamin : Lakilaki 4. Tempat/Tgl Lahir : Luwu Utara, 7 November Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Kawin 7. NIP : Pangkat : Pengatur, II/a Mulai tanggal 1 Agustus Jabatan : CPNS /Staf Keuangan Mulai tanggal 1 Agustus Unit Kerja : Pengadilan Agama Masamba 11. Alamat : : Kantor : Jln. Simpurusiang No. Masamba Kabupaten Luwu Utara Kode Pos Rumah : 12. No. Telepon : DATA PRIBADI Jln. Trans Sulawesi Kel.Salassa Kec.Baebunta Kabupaten Luwu Utara Kode Pos I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. I.3. SURAT BERHARGA Rp. I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 25,000, ,000, SUB TOTAL HARTA Rp. 80,000, I.6. HUTANG () Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 80,000, ,548, II.5. TOTAL PENGHASILAN Rp. (4)=(1+2+3) PENGELUARAN (PER TAHUN) II.5.1. PENGELUARAN RUTIN () Rp. II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA () Rp. 43,548, ,000, ,000, TOTAL PENGELUARAN (5) Rp. 35,000, PERNYATAAN PENGHASILAN BERSIH (4) (5) Rp. 8,548, Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenarbenarnya dan dalam keadaan sadar. Masamba, 10 Agustus 2015 yang melaporkan MAHYOMI NIP

2 I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan No Jenis Harta Atas Nama Luas Bangunan 1 Tanah 12 x 50 m Mahyomi 7,500, ,000, ,500, ,000, I.2 HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat Transportasi No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 Sepeda Motor DD 2579 P H/2006 Mahyomi 12,500, ,000, < Silahkan insert di sini 12,500, ,000, I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya No Jenis Usaha Omzet per bulan Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan 1 Perkebunan Sidolo / Mertua 50 x 100 m2 1,500, ,000, < Silahkan insert di sini 1,500, ,000, I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, BarangBarang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan No Jenis Harta Jumlah/Satuan

3 I.3. SURAT BERHARGA Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat Pelaporan No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan % Kepemilikan I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan No Jenis Kas Nomor Rekening Penyimpanan 1 Tabungan Mahyomi BRI Cabang ,000, I.5. PIUTANG Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan No Nomor Rekening Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) I.6. HUTANG Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan No Nomor Rekening Penyimpanan' (1) (2) (3) (4) (5) II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok (1) Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain PotonganPotongan Penghasilan Bersih (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)(4)

4 1,885, , ,890, , ,629, ,548, II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih (1) (2) (3) (4) < Silahkan insert di sini II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (1) (2) (3) < Silahkan insert di sini II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih (1) (2) (3) (4) < Silahkan insert di sini III.DATA KELUARGA III.1. DATA ISTRI/SUAMI Nama Istri/Suami (1) Setiawan, S.Pd Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah (2) (3) (4) (5) Lauwo, 19 Maret 1984 Salassa, 5 Juli 2010 PNS Jln. Trans Sulawesi Kel.Salassa Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara III.2. DATA ANAK No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

5 1 Ibnu Ahyar Masamba, 3 April 2011 Lakilaki Pelajar 2 Ibnu Ahdan Masamba, 15 Januari 2014 Lakilaki Jln. Trans Sulawesi Kel.Salassa Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara Jln. Trans Sulawesi Kel.Salassa Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara

6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : MAHYOMI No KTP : Tempat/Tanggal Lahir : Luwu Utara, 7 November 1983 Pangkat/Jabatan : Pengatur, II/a, CPNS /Staf Keuangan Alamat : Jln. Trans Sulawesi Kel.Salassa Kec.Baebunta NPWP : Kabupaten Luwu Utara Menyatakan bahwa: 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam UndangUndang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan UndangUndang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundangundangan yang berlaku. 2 3 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. Apabila dikemudian hari ada perubahanperubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Masamba 10 Agustus 2015 Yang Menyatakan Materai Rp MAHYOMI NIP