FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2017 NO LAPORAN :

Transkripsi

1 INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Bandung SIFAT RAHASIA Lembar ke-1 : untuk pimpinan FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA 2017 NO LAPORAN : Lengkap : Hj. EUIS SUPRIATI, NPWP : mor KTP : Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl : Bandung, 04 Oktober Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Oktober Jabatan : KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN 10. Eselon : IV.b 11. Unit Kerja : KECAMATAN CIMENYAN 12. Alamat - Kantor : Jl. Terusan Padasuka Atas.35 Rt 02/06 Desa Cimenyan Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung - Rumah : Jl. Jatihandap.262 Cicaheum RT 06 Rw 08 Kelurahan Jatihandap 13.. Telepon : - I. HARTA KEKAYAAN Mulai tanggal 16 Agustus 2017 Kode Pos Kode Pos I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp ,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp ,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp ,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00 SUB TOTAL HARTA Rp ,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00 II. PENGHASILAN TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp ,00 II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp ,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp ,00 TOTAL PENGHASILAN Rp ,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN). PERNYATAAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp ,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00 TOTAL PENGELUARAN Rp ,00 PENGHASILAN BERSIH Rp ,00 Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar...., yang melaporkan Hj. EUIS SUPRIATI, NIP Hal. 1

2 I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Jenis Harta Luas Tanah/ Luas Bangunan Alamat Harga NJOP Saat Pelaporan (5) (6) (7) (8) 1 Tanah & Bangunan 322 & 150 m 2 Hj. EUIS SUPRIATI / Istri / Suami Jl. Jatihandap , ,00 JUMLAH , ,00 I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) Jenis Alat Transportasi Kendaraan/Merek/Model/ Pembutan Nilai Pelaporan (5) (6) (7) 1 Mobil - / Toyota / Kijang / 1996 E.S. Gustina / Istri / Suami , ,00 JUMLAH , ,00 I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Jenis Usaha Jumlah/Satuan Omzet per bulan Pelaporan (5) (6) (7) 0,00 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Jenis Harta Jumlah/Satuan Harga Pelaporan (5) (6) (7) 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Jenis Surat Berharga Jumlah Lembar / % Kepemilikan Perusahaan Pelaporan (5) (6) I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Jenis Kas Bank/Lembaga mor Rekening (5) (6) 1 Tabungan Hj. EUIS SUPRIATI / Yang Bersangkutan BRI ,00 JUMLAH ,00 I.5. PIUTANG Bank/Lembaga mor Rekening (5) I.6. HUTANG Bank/Lembaga mor Rekening Hal. 2

3 (5) II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan (5) , ,00 0, , ,00 JUMLAH ,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Jenis Penghasilan Lembaga II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA Jenis Penghasilan (1) (2) (4) II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Jenis Penghasilan Lembaga II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Pekerjaan 1 Drs. H. E.S. Gustina Pensiunan ,00 JUMLAH ,00 III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI Istri/Suami Drs. H. E.S. Gustina Nikah Pekerjaan Alamat Rumah (5) Tasikmalaya / 10 Oktober 1955 Bandung / 05 Oktober 1980 Pensiunan Jl. Jatihandap.262 III.2 DATA ANAK Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah (5) (6) 1 Astri Gustina 2 Andri Fauzi Gustina Bandung / 16 Mei 1981 Bandung / 19 Oktober 1990 P L Ibu Rumah Tangga Mahasiswa Jl. Sinom RT 01/13 Jl. Jatihandap.262 Hal. 3

4 3 Dika Akbar Bandung / 03 Mei 1995 L Mahasiswa Jl. Jatihandap.262 Hal. 4

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : Hj. EUIS SUPRIATI,. KTP : Pangkat/Jabatan Alamat : Bandung, 04 Oktober 1960 : Penata Muda Tk. I III/b / KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN : Jl. Jatihandap.262 Cicaheum RT 06 Rw 08 Kecamatan Mandalajati NPWP : Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia mor tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang mor tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun...., Yang Menyatakan Materai Rp Hj. EUIS SUPRIATI, NIP Hal. 5