Nana. NIP : GolonganlPangkat: llud. Penata Tk. I. NIP : GolongadPangkat: lll/d - Penata Tk. I

Transkripsi

1 BUKN PEIAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI Nana :SETIATI NIP : GolonganlPangkat: llud. Penata Tk. I Jabatan :PANITEMPENGGANTI Esebn :STAF/FUNGSIONALTERTENTU TEMMPIL UnltKerla :PENGADILANNEGERISIAWI : Mahkamah Agung Rl lnctangl INFORMASI I.APORAI{ mor Pelaporan : TanggalLapor :07Oktober2015 NPWP : ' Status Pelaporan :TahaB lnput - Verifikasi - Telah giverifikasi Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.id. DATA PRIBADI :SETIATI NIP : GolongadPangkat: lll/d - Penata Tk. I Jabatan :PANITEM PENGGANTI Eselon :STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAI\,tptL Unlt Kerfa :PENGADILAI.I NEGERI SLAWI :Mahkamah Agung Rl hstansl INFORMASI UNTOR/AN mor Pelaporan : TanggalLapor :07Oktober2015 NPWP : Status Pelaporan :TehapJnBgt - Verifikasi - + lahraiv fif,l i Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.id. ll ililililiil ill ilililililililt I lil il ltlllllilililllltlllltlllillill I tl 86230s / OKober / Oktober 2015 \ (\ ( ht$s tlsi h. * a. m c n pa n. g o. idl

2 PEMERINTAI{ I Agung Rl Lembar k+1 : untuk pimpinan FORTIUUR LAPORAN HARTA KEKAYAT{ APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN: Nama Lengkap 2. morktp Jenis Kelamin 4. TempaUTgl Lahir 5. Agama 6. Stratus Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9, Jabatan J0. Eselon 1 1. Unit Keda 12. Alamat - Kantor - Rumah 13.. Telepon SETIATI, Perempuan TEGAL, 06 Desember 1956 lslam Duda / Janda Penata Tk. I lll/d PANITEM PENGGANTI STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL PENGADII.AN NEGERI SLAWI I. HARTA KEI(AYAAN I..I. HARTATIDAKBERGEMK J.2. ]- /ARTA BERGEMK (MOBIL, MOTOR, DLL) I.3. SURAT BERHARGA I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA r.5. P UTANG (BARANG, UANG) t.0. HUTANG II. PENGHASII.AN II.1. PENGHASIIAN DARI JABATAN (PER TAHUN) il.2. PENGHASI-AN DARI profest/ KEAHLTAN (per TAHUN) II.3, PENGHASILAN DARI USAHA I-AINNYA (PER TAHUN) U.4. PENGHAS'IANDARI HIEAH/LAINNYA II.5. PENGHASTIAN DARI TSTRYSUAMI YANG BEKERJA II.6. PENGELUAMN (PER TAHUN) PERNYATAAN II,6.1, PENGELUAMN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA NPWP: Mulal tanggal Mulai tanggal JL. A YANI NO.99 PROCOT SI.AWI KABUPATEN TEGAL JL. KAIqTUA NO, 10 MNOUGUNTTNG KOTA TEGAL 02E SUB TOTAL I{ARTA (-, TOTAL IIARTA IGI(AYAIII TOTAL PEI{GI{ASII.AT (-) (-t TOTAL PEI{GELUARAI{ PEIIGHASLAil BERSIH _ Ohober Soptemb6r 1999 Kode Pos Kode Pos cno, , @0.@ , bahwa P3t l:ly:.,"-19.". Laporan Hasit Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang-sebenar_benamya dan dalam keadaan sadar. lll tllfllllll lllll lllllffiil] il l[ Ha,. 1

3 I.t. HARTA NDAK BERGERAK (TANAH DAN I.2. HARTA BERGERAK 1.2.'1. Aat Transporta si (Posawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesln Perolehan"' :!RP),.,:' tl (71 (s) BEAT / 2O1O J rsanokutan ,0c ,0c 2 Sepoda Motor G-505&AN / HONDA / supm x125 / ETlATl / Yang 3ersanokulan (n.000,0c ,oic LY / HONDA 3EAT / / Ber6anokutan 2013 r4.ofi).000,0( ,0c c ( I Sep da Motor Sepeda Motor F274&GE / HONOA/ I,3. SURAT BERHARGA Atac Nama / (1) {2) Hubungan ' Keluarga,. (5) 0,0c t.a. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO' DAN KAS I-AINNYA Atas Nama / :Hubungan Keluarga, l2l (1 I -;, Qntr{^ S..l D.h6dnn (5) fabungan SET AT / Yang Bersangkutan BRI CABANG SLAWI ,0Q 2 fabungan Bersanokutan BRI CABANG SLAWI ) 't ,0C ,0C JUT{LAH I.6. HUTANG ill lillllll lllll llllilllllllllllll Hat'2

4 morrekintng.saldo.l ::: / (2) _ (1).' lsellatl / Yang BRICABANG SI.AWI lbersangkutran ,0c II. PENGHASILAN IL! PENGHASILAN DARI JABATAN II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHUAN (1) (2) PEN9HASTLAN DAR USAHA / LAINNYA - (1) (21 JU[fLAH lhl IEN.GHAS LAN part tilbah / ratnnya (1 (2) 0,0c f!+ PENG{lptrlN p.4rljsrrt suart yanc BEKERJA ' flo Narn (1) (2',) 0,0c III. DATA KELUARGA III.2 DATA ANAK lll tlllllllll lllll llll]iilil] lil ]t Ha,. 3

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama. KTP TempaUTanggal Lahir PangkaUJabatan Alamat NPWP SETIATI, TEGAL,06 Desember 1956 Ponata Tk. I lll/d / PANITERA PENGGANTI JL. KAKATUA NO. 10 RANDUGUNTING KOTATEGAL Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-b namya seeual dengan kewajiban dan k sadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia mor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pembenntasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang mor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta pereturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apablla dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawal Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikomudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesual dengan ketentuan hukum den atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pemyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, trenpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. I/*r:,q? E?ktu,oK SETI,ATI. NrP lll llllltlll lllll lllilltllllllllllll Ha,.4