Kotak Pos 575 Jakarta Kotak Pos 575 Jakarta ,...,... Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima ( ) ( ) ( ) ( ) ...

Transkripsi

1 Lembar untuk KPK A Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 0900 Kotak Pos 575 Jakarta 0900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama : Muh. Nur Atas Nama : Jabatan : Bendahara Pengeluaran Jabatan : Muh. Nur Bendahara Pengeluaran Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Lembaga : Badan Litbang Pertanian Lembaga : Badan Litbang Pertanian Tingkat : x Pusat Daerah Tingkat : x Pusat Daerah Unit Kerja : Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sul Bar Unit Kerja : Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sul Bar...,......,... Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( ) ( ) ( ) ( ) Jabatan :... Jabatan :... Jabatan :... Jabatan : Alamat Kantor :... Alamat Kantor : Telepon :... Telepon :... *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

2 TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

3 I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A. 2. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang 28 tahun 999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. Page

4 DAFTAR ISI DAFTAR ISI Halaman i ii Halaman ii Jumlah I. DATA PRIBADI I.. DATA PRIBADI i.2. RIWAYAT JABATAN 2 II. DATA KELUARGA 3 II.. DATA ISTRI/SUAMI 3 II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 III. HARTA KEKAYAAN 6 III.. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 III.2. HARTA BERGERAK 7 III.2.. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 III.2.2 PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA 9 III.3. SURAT BERHARGA 0 III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA III.5. PIUTANG 2 III.6. HUTANG 3 IV RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 4 V PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 5 V.. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 5 V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 5 V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 5 VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 6 VI.. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 6 VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 6 VII. PENGELUARAN 7 VIII. SURAT PERNYATAAN 8 IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 9 X. SURAT KUASA 20 XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 2 XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23

5 LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl. Bln. Thn. Nama : MUH. NUR Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : NIP Jabatan : BENDAHARA PENGELUARAN Unit Kerja : LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN Lembaga : KEMENTERIAN PERTANIAN *) Coret yang tidak perlu

6 I. DATA PRIBADI I.. DATA PRIBADI LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke dari 23 Nama Lengkap : 2 Nomor KTP : MUH. NUR Jenis Kelamin :. Laki-laki 2. Perempuan TOLO 4 Tempat/Tgl. Lahir : / Pendidikan Tertinggi : 3. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S/D4 6. S2/SP 7 S3/SP2 6 Agama :. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya 7 Status Perkawinan :. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda 8 NPWP : Alamat Pekerjaan : H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG Jalan : Nomor : MAMUJU Kabupaten/Kota *) : Provinsi : SULAWESI BARAT (0426) INDONESIA Telepon : Negara : Kode Pos 95 (0426) lptpsulba@yahoo.co.id Fax : 0 Alamat Rumah : H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG Jalan : RT/RW / Desa/Kelurahan *) : RANGAS Kecamatan : Kabupaten/Kota *) : MAMUJU Provinsi : Telepon : Negara : HP : Fax : RANGAS SULAWESI BARAT INDONESIA Kode Pos 95 Keterangan :. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu

7 I.2. RIWAYAT JABATAN *) LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 Periode Jabatan Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) BENDAHARA PENGELUARAN LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT /kpts/ku.40/2/ Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2. BENDAHARA PENGELUARAN LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT 58/kpts/KU.40/2/ Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3. BENDAHARA PENGELUARAN LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT 58/kpts/KU.40/2/ Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. BENDAHARA PENGELUARAN LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT 58/kpts/KU.40/2/ Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir

8 II. DATA KELUARGA *) II.. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Pekerjaan Alamat Rumah Jl. TOLOTOA HASLINDA TOLOTOA TOLOTOA RT. Kelurahan/Desa **) RW. TOLO TIMUR Kecamatan KELARA IRT Foto Kab./Kota **) JENEPONTO 2 x Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi SULAWESI SELATAN Negara Kode Pos INDONESIA 9237 Telepon Jl. RT. RW. Kelurahan/Desa **) Kecamatan Foto 2 x 3 Kab./Kota **) Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan **) Coret yang tidak perlu

9 II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : 2 orang **) Nama Anak / Jenis Kelamin / Tempat / Tanggal Lahir Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Status (Tgl-Bln-Thn) Tinggi Alamat Rumah 5 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl SULTAN ALAUDDIN, MAKASSAR AGUS HIDYATULLAH JENEPONTO UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RT. Kelurahan/Desa ***) RW. Pria Alamat : Kecamatan Wanita Foto Kandung 2 x Kab./Kota ***) Tiri Tgl Bln Thn Angkat Pria Kandung MAKASSAR Provinsi Negara Kode Pos Telepon MAKASSAR SULAWESI BARAT INDONESIA 2 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl TOLO ASHABU KHARI WAHYU JENEPONTO SMU. NEGERI KELARA RT. Kelurahan/Desa ***) RW. TOLO Alamat : Kecamatan Foto 2 x Kab./Kota ***) Tgl Bln Thn KELARA JENEPONTO Pria Kandung Provinsi Negara Kode Pos SULAWESI SELATAN INDONESIA 9237 Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan ***) Coret yang tidak perlu

10 II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : 2 orang **) Nama Anak / Jenis Kelamin / Tempat / Tanggal Lahir Nama & Alamat Kantor Status (Tgl-Bln-Thn) Alamat Rumah 5 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 Nama Kantor: Jl TOLOTOA AUDI AINUM NAIM JENEPONTO RT. Kelurahan/Desa ***) RW. TOLO TIMUR Pria Alamat : Kecamatan Wanita KELARA Kandung Kab./Kota ***) Tiri Tgl Bln Thn Angkat Provinsi JENEPONTO SULAWESI SELATAN Pria Kandung Negara INDONESIA Kode Pos 9237 Telepon 2 Nama Kantor: Jl TOLOTOA AULI ASMAUL HUSNAH RT. RW. JENEPONTO Kelurahan/Desa ***) TOLO TIMUR Alamat : Kecamatan Foto 2 x Kab./Kota ***) Tgl Bln Thn KELARA JENEPONTO Wanita Kandung Provinsi Negara Kode Pos SULAWESI SELATAN INDONESIA 9237 Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan ***) Coret yang tidak perlu

11 Lokasi / Alamat III. HARTA KEKAYAAN III.. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Tahun Luas Bangunan Hub. Keluarga ) Surat Tanah Jalan TOLOTOA Tanah Kekayaan 2) Perolehan 5 6 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 Nilai NJOP Saat Pelaporan Perolehan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 7 8 RT/RW / 205. Yg Bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. Lainnya Kel./Desa Kec. Kab./Kota TOLO TIMUR KELARA JENEPONTO H. BAHARUDDIN 25X30M (M2) s.d 7,000,00 20,000,00 4. Lainnya Bangunan 7X9 (M2) H. YUCA TIRO 97 Provinsi SULAWESI SELATAN Surat Tanah 4. Lainnya 2 s.d 0,000,00 50,000,00 Negara INDONESIA Kode Pos Jalan MABERU/TOLO Tanah RT/RW / HASLINDA 204 6X35M (M2) Kel./Desa 2. Isteri/Suami TOLO s.d 25,000,00 30,000,00 Kec. KELARA Bangunan Kab./Kota Provinsi JENEPONTO SULAWESI BARAT (M2) Surat Tanah. Yg Bersangkutan s.d Negara INDONESIA Kode Pos 9237 Sub Total / Total 00,000,00 Keterangan : ) Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.. Yang bersangkutan 3. Anak. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah

12 LHKPN MODEL KPK-A III.2. HARTA BERGERAK *) Halaman ke 7 dari 23 III.2.. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis ) :. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya Kode Atas Nama / Hubungan Asal Usul Polisi/ Merek / Model / Jenis ) Keluarga 2) Kekayaan 3) Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan Tahun Pembuatan DD 3355 FN 4 MUH. NUR YAMAHA JUFITER MX 200 6,000,00 3,500,00 Thn. Yg Bersangkutan Thn 200. Yg Bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4 HASLINDA HONDA BEAT 202 5,000,00,500,00 4. Lainnya 2 DD 2555 GD Thn 2. Isteri/Suami Thn 202. Yg Bersangkutan Thn /DWT Thn. Yg Bersangkutan Thn /DWT Thn. Yg Bersangkutan Thn /DWT Thn Sub Total / Total 5,000,00 Keterangan : ) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan.. Yang bersangkutan. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah ( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

13 LHKPN MODEL KPK-A III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Halaman ke 8 dari 23.Yg Bersangkutan 2.Isteri/Suami 3.Anak 4.Lainnya Kode Jenis ) :. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya Atas Nama / Kode Status Lahan / Asal Usul Jumlah / Hubungan Jenis ) Nama Jenis Lokasi/Negara Tempat usaha Keluarga 2) Kekayaan 3) Tahun Perolehan Nilai Barang Modal Saat Pelaporan Satuan Milik.Yg Bersangkuta / s.d.. Milik.Yg Bersangkuta / s.d.. Milik.Yg Bersangkuta / s.d.. Milik.Yg Bersangkuta / s.d. Sub Total / Total Keterangan : 2) Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.. Milik. Yang bersangkutan. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah 3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

14 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis). Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia.Yg Bersangkutan.. Emas Batangan 2.. Intan 3.. Barang-barang seni 4.. Perabotan Rumah Tangga 2.Isteri/Suami.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik 3.Anak.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mmusik / Olah Raga 4.Lainnya.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya.5. Logam Mulia Lainnya Kode Jenis ) Nama Harta Kekayaan Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) Asal Usul Jumlah / Kekayaan 3) Satuan Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan HASLINDA ,500,00 4,000,00 KALUNG /.2 s.d. 2.Isteri/Suami 0 GRAM 2 HASLINDA 200 3,750,00 4,250,00 GELANG /.2 s.d. 2.Isteri/Suami 0 GRAM 3 HASLINDA 20,200,00,500,00 CINCIN /.2 s.d. 2.Isteri/Suami 3 GRAM Sub Total / Total 9,750,00 Keterangan : ) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.. Yang bersangkutan. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

15 LHKPN MODEL KPK-A III.3. SURAT BERHARGA Halaman ke 0 dari 23.Yg Bersangkutan 2.Isteri/Suami 3.Anak 4.Lainnya Kode Jenis ) Lokasi Penyimpanan Negara Tempat 2) Kode Jenis ) :. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) Asal Usul Kekayaan 4) Tahun Investasi Jumlah Lembar / % kepemilikan Nama Perusahaan / Custodian Kode Penempatan Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) 0. Rumah.Yg Bersangkutan s.d.. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya. Rumah.Yg Bersangkutan s.d.. Rumah.Yg Bersangkutan s.d.. Rumah.Yg Bersangkutan s.d. Sub Total / Total Keterangan : 4) Asal Usul kekayaan. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga.. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / )

16

17 LHKPN MODEL KPK-A III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Halaman ke dari 23.Yg Bersangku 2.Isteri/Suam 3.Anak 4.Lainnya Kode Jenis ) Lokasi Penyimpanan Negara - Tempat 2) Kode Jenis ) :. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya INDONESIA Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) MUH. NUR Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga penyimpanan Tahun Buka Rekening Nomor Rekening BNI Rumah.Yg Bersangkutan Saldo Saat Pelaporan 5) 4,60. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya. Rumah.Yg Bersangkutan. Rumah.Yg Bersangkutan. Rumah.Yg Bersangkutan. Rumah.Yg Bersangkutan. Rumah.Yg Bersangkutan Sub Total / Total 4,60 Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.. Rumah.Yang bersangkutan. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / )

18 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 III.5. PIUTANG Nama Debitur Bentuk Piutang ) Tanggal Transaksi (Tgl- Bln-Thn) Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan 5) Sub Total / Total Keterangan : 2) Bentuk Piutang. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang.. Uang Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang 3) Isilah salah satu (Rp / )

19 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 III.6. HUTANG Nama Kreditur Bentuk Hutang ) Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) Bentuk Agunan yang Dijaminkan / Kartu Kredit Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) BRI UNIT MATAERE DOKUMEN SK ,000,00 Sub Total / Total 8,000,00 Keterangan : 2) Bentuk Hutang. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang.. Uang 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit 3. Barang 3) Isilah salah satu (Rp / )

20 LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 NOMOR IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn NAMA HARTA KEKAYAAN TOTAL HARTA (/) 2 3 III.. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 00,000,00 III.2. HARTA BERGERAK 26,750,00 III.3. SURAT BERHARGA III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA III.5. PIUTANG SUB TOTAL HARTA 26,750,00 III.6 HUTANG (-) TOTAL HARTA KEKAYAAN 26,750,00

21 LHKPN MODEL KPK-A V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Halaman ke 5 dari 23 Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih =(3+4+5)-(6) KEMENTERIAN PERTANIAN 3,536, ,304,00 345, ,494,90 TOTAL 5,494,90 V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan ) :. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya Jenis Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan Penghasilan ) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih (III. s/d III.5) Hasil dari pertanian (kebun dan sawah) 6,000, TOTAL 6,000,00 V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan ) :.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain Jenis Penghasilan ) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

22 VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih 6 7=(3+4+5)-(6) LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 KEMENTERIAN PERTANIAN TOTAL Jenis Penghasilan ) VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan ) :.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Jabatan Lain Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

23 VII. PENGELUARAN *) Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun Konsumsi Rumah Tangga. Konsumsi makan/minum/hari 4. LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari ,800, US $ 2. Transportasi. anak sekolah dan keperluan lain ,400, US $ 3. Pendidikan. Jajan dan biaya kontrakan ,000, US $ 4. Kesehatan US $ 5. Rekreasi. Liburan anak sekolah ,500, US $ 6. PPh Pribadi US $ 7. Pajak lainnya US $ 8. Pengeluaran Lainnya. Pesta dll ,000, US $ *) Isilah salah satu ( / US $ )

24 LHKPN MODEL KPK-A VIII. SURAT PERNYATAAN *) Halaman ke 8 dari 23 Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : MUH. NUR Tempat/tgl lahir : TOLO, Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG Menyatakan bahwa : Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan: a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**) b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun Mamuju, 05 APRIL 206. Yang Menyatakan, Materai *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Secukupnya **) Coret yang tidak perlu MUH. NUR...

25 IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : MUH. NUR Tempat/tgl lahir : TOLO, Jabatan : PEGAWAI NEGERI SIPIL Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ) Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-, Jakarta Selatan 2920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ) K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 83, Pasal 84, Pasal 85 dan Pasal 86 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa MAMUJU, 05 APRIL Pemberi Kuasa, Materai *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Secukupnya **) Coret yang tidak perlu MUH. NUR

26 Halaman ke 20 dari 23 X. SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : MUH. NUR Tempat/tgl lahir : TOLO, Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ) Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-, Jakarta Selatan 2920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ) K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa : a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada : keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada : data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 83, Pasal 84, Pasal 85 dan Pasal 86 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa MAMUJU, 05 APRIL 206 Pemberi Kuasa, *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Materai Secukupnya **) Coret yang tidak perlu MUH. NUR LHKPN MODEL KPK-A

27 LHKPN MODEL KPK-A XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *) Halaman ke 2 dari 23 NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :...05 APRIL 206 *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Materai Secukupnya MAMUJU, 05 APRIL 206 Pemberi Kuasa, MUH. NUR

28 LHKPN MODEL KPK-A XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Halaman ke 22 dari 23 Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama **) : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat : Menyatakan bahwa : Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk : a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada : keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada : data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ****) Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara...Mamuju, 05 April 206 Yang memberikan persetujuan, Materai Secukupnya ***) Coret yang tidak perlu... ****) Nama Penyelenggara Negara

29 LHKPN MODEL KPK-A XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Halaman ke 23 dari 23 Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **) Jenis dan Jumlah Harta Nilai Perolehan () Kekayaan Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl Bln Thn Keterangan / Penjelasan Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Mamuju, 05 April 206 ) Hubungan dengan Penyelenggara Negara Yang menyatakan. Orang Tua / Mertua 2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. Anak kandung 4. Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas : Muh. Nur Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :