ililtfrtfiililililtililililltil]l I{PIYP : Statw Pelaporen :+ah p{nput - Vermkasi - +et h hrorif,t i

Transkripsi

1 BUI(TI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA OATA PRIBADI Nama : EDY SUPRAPTO NIP : Gobngon Panghat: llud - Ponaia Tk. I Jabalan Esolon Unlt Kerla In.tinal : Penlt ra Psngganti : STAF/FUNGSIOML UMUM : PerEadilan l.leg8ri Slawi : Mahkamah Agung Rl ll{fortf,ast lj{ror/{tl Nomor Pelaporan : Tangg l L.por :'18 Novomb r 2015 I{PIYP : Statw Pelaporen :+ah p{nput - Vermkasi - +et h hrorif,t i Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui onlr':ne pada situs siharka.menpan.go.id. ililtfrtfiililililtililililltil]l / No\ mber 20'15

2 INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung Rl SIFAT RAHASIA Lembar ke-1 : untuk pimpinan 1. Nama Lengkap 2. NomorKTP 3. Jenis Kelamin 4. TempaUTgl Lahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9. Jabatan 't0. Eselon 1 1. Unit Kerja 12. Alamat - Kantor - Rumah 13. No. Telepon FORMULIR I.APORAN HARTA KEKAYAN APARAt1'R SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO I-APORAN : EDY SUPMPTO, Laki-Laki TEGAL, 17 April 1964 lslam Sudah Kawin Penata Tk. I lll/d Panitera Pengganti STAF/FUNGSIONAL UMUM Pengadilan Negeri Slawi JL. A Yani No. 99 Procot, Kec' Slawi Kab.Tegal Desa Pagingan Rt.01 Rw. 02Ke.r,. Dukuhturi Kab. Tegal I. HARTA KEI(AYAAN I.1. HARTATIDAKBERGERAK 1.2. HARTA BERGEMK (MOBIL' MOTOR' DLL) I.3. SURAT BERHARGA 1.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) I.6. HUTANG SUB TOTAL HARTA (') NPWP: '430.& Mulai tanggal Mulal tanggal TOTAL HARTA KEKAYAAN 01 Oklober Agustus 2006 Kode Pos Kode Pos ,q) ,q) II. PENGHASILAN II.1. PENGHASTLAN DARI JABATAN (PER TAHUN) r.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/ KEAHLIAN (PER TAHUN) II.3. PENGHASILAN DARI USAHA IAINNYA (PER TAHUN) I1.4. PENGHASILANDARIHIBAH/LAINNYA II.5. PENGHASILAN DARI ISTRUSUAMIYANG BEKERJA II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) PERNYATAAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUAMN IAINNYA TOTAL PENGHASILAN G} G) TOTAL PENGELUARAI{ PENGHASILAN BERSIH Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benamya dan dalam keadaan sadar..6.1.q.d r.., '.Qf.zs.l.o- ll I llll I ll lll ll llll llll lll I lt ll I ll lll Har I

3 I. HARTA KEKAYAAN I.I. HARTA NDAK BERGERAK (TANAH DAN.Trhun Lus Trnah/ Luar N-r 1: Irl :!6nqg6g6 r: : ""'n',ltrt"n"n (6) c4 (s) (4) (2'l,: per6[hi* NJOP Ssit?.lsporan (8) DESAPAGONGAN WINARSIH / lstri Suami 210 & 91 m'l fanah & Bangunan / RT.01 RW.02 KEC. DUKUHTURI KAB. TEGAL 1003 JUMLAH ,0c t ,0r ,0c t @.0t I,2. HARTA BERGERAK Motor, Mesin Laut. Mobil, AlatT No No r. l.r --- i Tahun, Nllal Perolohan Nllal Jual Saat Polaporan (Rp) (s) (6) (7) ( O00.0( ,0( @ lahun Pcmbutin 1 Sepeda Motor 2 Sepeda Motor (4) (2) (1) EZ / HONDA I varto / 't33-SZ / HONOA / scoopy / 2013 JUMLAH EDY SUPRAPTO / Yanq Bersanqkutan WINARSIH / lstri / Suami dan Useha l.2.2.petemakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanien, :, Jumlah/9atuan t{o (4) l2l (1) 0,0c JUIILAH 1.5, (7) (6) (5) 0,0c PIUT Atas Nama / Hubungan Keluarga (2) JUMLAH t.e. HUTANG No (1) (21 (5) (41 fll llltllllll llllll llll lll llllll lllll Hat'2

4 1 2 EDY SUPMPTO / Yang EDY SUPMPTO /Yang 3ersangkutan BRI CABANG StAW BRI CABANG sl-awl e EDYSUPMPTO/Yang Koperasi Pengaditan Bersangkutan NegeriSlawi JUMLAH II. PENGHASII.AN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN I un angan Jabetsn (1) (2) (4) (s) JUMLAH II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (1) (2) (4) JUMLAH II.3. PENGHASILAN OARI USA {A/ LAINNYA,:NO-. Jenls Penghactlan (1) (2) (4) JUI/ILAH II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH ' LAINT{YA (1) (2) (4) JUMLAH 0,0c II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI SUAMI YANG BEKERJA ' l{c (1) (2) (4) JUMI.AH III. DATA KELUARGA III.I DATA ISTRUSUAMI (1) (2) (4) (5) WINARSIH TEGAL /'15 Agustus 1970 Tegal/ 03 Maret 1996 lbu Rumah Tangga DESAPAGONGAN RT. 01 RW.02 KEC. DUKUHTURI KAB. IEGAL III.2 DATA ANAK l{r :- -::'r:- --:.r9-:,.,:t- L3hlf.:,,,. (1) (2) (4) (5) (6) 1 LISWA HIRA NINDITA TEGAL / 28 November 1996 P MAHASISWI DESA PAGONGAN RT.01 RW.02 KEC. DUKUHTURI KAB. TEGAL 2 ADYAMERIANA ANANDANA TEGAL / 03 Maret 2001 P PELP'^rAR DESAPAGONGAN RT. )l RW.02 KEC. )UKUHTURI KAB. regal lll llllllllll llllll llll lll llllll lllll Ha, 3

5 PAGONGAN RT. lll llllllllll llllll llll lll llllll lllll Hal 4

6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No. KTP TempaUTanggal Lahir PangkaUJabatan Alamat NPWP EDY SUPMPTO, TEGAL, 17 APril 1964 Penata Tk. I llud / Panitera Pengganti Desa Pagingan Rt.01 Rw' 02 Kec. Dukuhturi Kab' Tegal & Menyatakan bahwa: l.laporanhartakekayaansayadankeluargasayasebagaimanatersebutdalamformulirlaporanhartakekayaan AparaturSipilNegarasayabuatdengansesungguhnyadansebenar.benamyasesualdengankewajibandankesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-UndangNomor32Tahun2004tentangPemerintahDaerah,sertaperaturanperundang-undanganyang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga sa/il'yanlimenjadi tanggungan saya tidak saya laporkan,demitanggungjawabmora sayasebagaipegawaiaparatursipilnegara/mantanpegawaiaparatursipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi' 3.Apabiladikemudianhariadaperubahan.perubahan(baikpenambahanmaunpunpengurangan)hartakekayaansaya danketuargasaya,makasayawajibmelaporkanperubahantersebutsesuaidenganketentuanhukumdanatau peraturan lain Yang berlaku' Demikian surat pemyataan ini dibuat dan ditandatangani da am keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun' lllllllllllll llllllllll lll llllll lllll Har 5