ililililililililflililililillttil Nama :WARDA'I NfP Jabatan -R lon mstansl NPWP qda situs siharka.menpan.go.id.

Transkripsi

1 BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI Nama :WARDA'I NfP : W1 Golongtn Pangkat: l/c - Juru Jabatan : Staf : STAF/FUNGSIONAL UMUM 'lt Korra : Psngadilan Negeri Slawi : Mahkamah Agung Rl -R lon mstansl II{FORIIASI LAPORAN omor Polaporan : Tanggal Lapor : l1 vember 2015 NPWP : d) Status Pelaporan : +s@{np{{ - Vsrmkasi - TelatsDivedf,ks i Pefaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online qda situs siharka.menpan.go.id. ililililililililflililililillttil E6769t / I v mb r htfa ://8,r.tk,manptn.go.ldl

2 INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung Rl SIFAT RAHASIA Lembar ke-l : untuk pimpinan FORilUUR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARAruR SIPIL NEGATIA Tahun 2015 NOI PORAN: A 1. Nama Lengkap 2. morktp 3. Jenis Kelamin 4. TempaUTgl Lahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9. Jabatan 10. Eselon 11. Unit Kerja 12. Alamat - Kantor - Rumah 13.. Telepon WARDA I, ', Laki-Laki TEGAL, 18 Januari 1962 lslam Belum Kawln Juru l/c Staf STAF/FUNGSIONAL UMUM Pengadilan Negeri Slawi JL. A. Yani. 99 Slawl Kabupaten Tegal Jatan Salak. 24 Rt. 02 Rw. 01 Kelurahan Procot Kecamatan Slawi Kabupaten Tegal I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTATIDAKBERGERAK t.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) I.3. SURAT BERHARGA 1.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS I-AINNYA I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) I.6. HUTANG II. PENGHASII.AN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) 1.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PERTAHUN) II.3. PENGHASILAN DAR] USAHA LAINNYA (PER TAHUN) II.4. PENGHASILANDARIHIBAH/LAINNYA II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMIYANG BEKERJA II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) PERNYATAAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA SUBTOTALHARTA (') NPWP: Mulal tanggal Mulai tanggal TOTAL HARTA KEKAYAAN TOTAL PENGHASILAN G) ('l TOTAL PEIiIGELUARAN PENGHASII.AN BERSIH 01 Desember Desember2012 Kode Pos Kode Pos Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHI(ASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benamya dan dalam keadaan sadar. lll llllltlllllllll llllllllllllllllll Hal 1

3 I. HARTA KEKAYAAN I.I. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN I.2. HARTA BERGERAK.2.1. Alat Udara, Kapal Laut, Mobil, Motor, Mesin _ Tahun Pambutan (1 --'g- / G.5342-LO / HONDA Sepeda Motor - -- s-:: SEAT I 2014 Tahun,. rerobhan t'y, WARDA'I /Yang 36rsangkuian 2014 l.2.2.peternakan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, (7) c t dan Usaha ^ (1) (21 o) I.3. SURAT BERHARGA Atas Nama / Hubungan Keluarga (1 (s) I.4. UANG TUNAI, DEPOSII olg1ro' TABUNGAN, DAN KAS LATNNYA Atas Nama -1..,,- 1 Keluarga ' 1 /, Hubungan,.,, JenleKag WARDA'I/ Yang Tabungan Bersangkutan (s) BRICABANG SLAWI I.5. PIUTANG E;i--(1) I.6. HUTANG lll llllllllllllllll lllllililillilt llt Hat.2

4 \ \ \ II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN II.Z PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN II.3, PENGHASII.AN OARI USAHA/ LAINNYA l{o, Total Penghasilan Bqrsih (1) II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH LAINNYA ' l{o (r ) (41 ll.'t PENGHASILAN DARI ISTRI/ SUAMI YANG BEKERJA NI. DATA KELUARGA III.I DATA ISTRI/SUAMI III.2 DATA ANAK lll llllltllllillll llllllllllllllllll Hal 3

5 \ \ SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama. KTP TempaUTanggal Lahir PangkaVJabatan Alamat NPWP WARDA'I, ' TEGAL, 18 Januari 1962 Juru l/c / Staf Jalan Salak. 24 Rt. 02 Rw. 01 Kelurahan Procot Kecamatan Slawi Kabupaten Tegal Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam undang-undang Republik lndonesia mor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan undang-undang mor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparalur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi' 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun p ngurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain Yang berlaku' Demikian surat pernyataan lni dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun' lll llllllllllllllll lllllllllmillll Ha, 4