FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN :

Transkripsi

1 INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA embar ke-1 : untuk pimpinan FORMUIR APORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPI NEGARA 2015 NO APORAN : engkap : YURIKA ARIANI,, NPWP : mor KTP : Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl : MUARA ENIM, 24 Juli Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April Jabatan : Wakil Sekretaris Mulai tanggal 17 Januari Eselon : IV.a 11. Unit Kerja : PENGADIAN NEGERI MUARA ENIM 12. Alamat - Kantor : Jln. Jenderal Ahmad Yani 17A Muara Enim Kode Pos Rumah : nomor 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim kode pos Telepon : (0734) I. HARTA KEKAYAAN Kode Pos I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp ,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBI, MOTOR, D) Rp ,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS AINNYA Rp ,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00 SUB TOTA HARTA Rp ,00 I.6. HUTANG (-) Rp ,00 II. PENGHASIAN TOTA HARTA KEKAYAAN Rp ,00 II.1. PENGHASIAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp ,00 II.2. PENGHASIAN DARI PROFESI / KEAHIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASIAN DARI USAHA AINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASIAN DARI HIBAH/AINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASIAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp ,00 TOTA PENGHASIAN Rp ,00 II.6. PENGEUARAN (PER TAHUN). PERNYATAAN II.6.1. PENGEUARAN RUTIN (-) Rp ,00 II.6.2. PENGEUARAN AINNYA (-) Rp ,00 TOTA PENGEUARAN Rp ,00 PENGHASIAN BERSIH Rp ,00 Saya menyatakan bahwa aporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (HKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar...., yang melaporkan YURIKA ARIANI,, NIP Hal. 1

2 I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Jenis Harta uas Tanah/ uas Bangunan Alamat Harga NJOP Saat Pelaporan (8) Jln Pesirah RT 06 RW 1 Tanah & Bangunan 375 & 63 m 2 REPISON / Istri / Suami Kelurahan Pasar I Muara Enim , ,00 JN RAYA DESA 2 Tanah 300 m 2 REPISON / Istri / Suami KARANG RAJA (SARANGANG) , ,00 JUMAH , ,00 I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal aut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin ainnya) Jenis Alat Transportasi Kendaraan/Merek/Model/ Pembutan Nilai Pelaporan 1 Sepeda Motor BG 3834 OO / honda / spd motor solo / 2011 YURIKA ARIANI, / Yang Bersangkutan , ,00 JUMAH , ,00 I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha ainnya. Jenis Usaha Jumlah/Satuan Omzet per bulan Pelaporan 0,00 I.2.3. Harta Bergerak ainnya (ogam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak ainnya) Jenis Harta Jumlah/Satuan Harga Pelaporan 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Jenis Surat Berharga Jumlah embar / % Kepemilikan Perusahaan Pelaporan (5) (6) I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS AINNYA Jenis Kas Bank/embaga mor Rekening (5) (6) 1 Tabungan REPISON / Istri / Suami BANK MUAMAAT ,00 JUMAH ,00 I.5. PIUTANG Bank/embaga mor Rekening (5) I.6. HUTANG Bank/embaga mor Rekening Hal. 2

3 (5) 1 YURIKA ARIANI, / Yang Bersangkutan BRI ,00 2 REPISON / Istri / Suami ADIK IPAR ,00 JUMAH ,00 II. PENGHASIAN II.1 PENGHASIAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan ain Potongan-Potongan Penghasilan (5) , , , , ,00 JUMAH ,00 II.2. PENGHASIAN DARI PROFESI / KEAHIAN Jenis Penghasilan embaga Total Penghasilan II.3. PENGHASIAN DARI USAHA / AINNYA Jenis Penghasilan Total Penghasilan (1) (2) (4) II.4. PENGHASIAN DARI HIBAH / AINNYA Jenis Penghasilan embaga Total Penghasilan II.4. PENGHASIAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Pekerjaan Total Penghasilan 1 REPISON, SE FASIITATOR PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT ,00 JUMAH ,00 III. DATA KEUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI Istri/Suami REPISON, SE Nikah Pekerjaan Alamat Rumah (5) TAANG DURIAN / 13 Juni 1981 KARANG RAJA / 03 Agustus 2008 FASIITATOR PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 194 Kelurahan Pasar III.2 DATA ANAK Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah (5) (6) 1 MUHAMMAD IHSAN FARUQ 2 ABDURRAHMAN AZZAM Karang Raja / 09 Juni 2009 Muara Enim / 27 vember 2010 pelajar SD Sekolah TK 194 Kelurahan Pasar 194 Kelurahan Pasar Hal. 3

4 3 ABDURRAHMAN AZIZ Muara Enim / 27 vember 2010 Sekolah TK 194 Kelurahan Pasar 4 AZIZAH ZAHRA AQIAH Muara Enim / 17 Oktober 2014 P Belum sekolah 194 Keluarahan Pasar Hal. 4

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : YURIKA ARIANI,,. KTP : Pangkat/Jabatan : MUARA ENIM, 24 Juli 1980 : Penata III/c / Wakil Sekretaris Alamat : nomor 194 Kelurahan Pasar kode pos NPWP : Menyatakan bahwa: 1. aporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir aporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia mor tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang mor tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun...., Yang Menyatakan Materai Rp YURIKA ARIANI,, NIP Hal. 5