ililil]ilil ililffililililillllil

Transkripsi

1 BUKTIPELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI Nan a :SANTOSO NIP :1959@ GolongadPangkat: lll/c - Penata Jabatan : Panitera Psngganti Esolon : STAF/FUNGSIoNAL UMUM Unlt Kerla : Pengadilan Negeri Salwi :Mahkamah Agung Rl Instansl INFORMASI LAPORAN Nomor Pelaporan : E Tanggal Lapor :16 November 2015 NPWP : "t Status Polaporan : +ohaetfpu{ - Verifikasi - +ehhgiv rif,ke i Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui onrire Jrlda situs siharka.menpan.go.id. ililil]ilil ililffililililillllil / l8 Novoftb r 2015 h atps : //s i h, r*.. rn.n pa n,go. icll

2 Lembar ke-l : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung Rl SIFAT RAHASIA '1. Nama Lengkap 2. Nomor KTP 3. Jenis Kelamin 4. TempEUTgl Lahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9. Jabatan '10. Eselon 11. Unit Keda 12. Alamat - Kantor - Rumah 13. No. Telepon : I. HARTA KEKAYAAN I.1, HARTA TIDAK BERGERAK FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPOMN : 85s SANTOSO, Laki-Laki BREBES, 22 September 1959 lalam Sudah Kawin ' Penata lll/c Panitora Pengganti STAF/FUNGSIONAL UMUM : Pengadilan Negeri Salwi Jl.Ahmad Yanl No;99 Slawi Limbangan w tan RT 05/07.Jl.sulawesi No: 1 88.Kec,Brebes Kab.Brebes HARTA BERGEMK (MOSIL, MOTOR' DLL) I.3. SUMT BERHARGA NPWP : 49.S4 1.4'l Mulai tanggal I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN' DAN KAS LAINNYA t.5. pturang (BAMNG, UANG) sub ToTAL HARTA I.6. HUTANG It. PENGHASILAN II.,!. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) l,t.z. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) II.3, PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) II.4. PENGHASILANDARIHIBAH/LAINNYA II.5. PENGHASILANDARIISTRVSUAMIYANGBEKERJA Mulaltanggal G} TOTAL HARTA KEKAYAAN TOTAL PENGHASILAN 01 Oktober Mei 2000 Kode Pos 524'12 Kode Pos Hp. Rp, ,00 ' ,00 0,00 0,00 '159,820,000, , , '00 0,00 o,oo 0,00 tr^ 0'00 v'w '00 It.6. PENGELUAMN (PER TAHUN) II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) cl TOTAL PENGELUARAN PENGHASII.AN BERSIH , , ,00 PERNYATMN ffil Kekayaan Aparatur sipil ill,""' iiiig-si'il r"i;'by?t'i"l9i1^1"]"- I:ns sebenafbenarnva /&.@n**... 20a'. NIP ',l lll lllllllll lll I llllll lllllll llll lll Har' 1

3 I. HARTA KEKAYAAN I.I, HARTA TIDAK BERGERAK I.2. HARTA BERGERAK Alat Mobil, Motor. Mesin No Jenls Alat Transportasi (1) \2J,t Mobil 2 Sepeda Molor No Atas Nama, Hubungan Keluaaga Tahun Nllal Porol.han (Rp) Nllal Jual S.ai Pelaporan (Rp) Tahun Pombutan (3) (4) (5) (6) {7) G8565-OE/Avanza/G/ SANTOSO / Yang 20 t0 Bercangkul n 2015 't ,0c ,00 G-3207-KJlHondall 2012 santoso / Yang B6rsangkulan , ,00 JUMLAH l! l l lillllll lll I llllll illlllll lllllll Hal2

4 i SANTOSO / Yang Bersanqkutan SANTOSO i Yang Bersangkutan II. PENG}IASILAI{ BRI cab.slawi.01 Koperasi Pengadilan ,00 JUMLAH ,00 II.I PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunlangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih t1) t2) (3) (4) (s) , , , , O00,O0 ll.,l. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA It.4. PENGHASILAN OARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Nama Pekerlaan Total Penghasilan Berslh 0) (21 (3) (4) III. DATA KELUARGA JUMLAH II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Jenia Penghasilan Lembaga Total Penghasilan BerBlh 0) (21 (3) (4\ II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA No Jenls Penghasilan Total Penghasilan Bersih (1) t2l (4) Jenls Penghasilan Lembaga Total Penghasllan Bersih i1) (2) (3) \4) OOO,O0 III.I DATA ISTRI/SUAMI Tonisah Nama lstri/suami Tempst/Tanggsl Lahlr (1) t2) Brebes / 10 Oktober 1964 TempauTanggal Nikah Pekerjaan (3) l4') Brebes / 26 Agustus 1986 lbu Rumah tangga Alamat Rumah (5) Jl.Sulawesi No: 188 RT 05/RW 07 Limbangan lndah Brebes Jawa T6ngah III.2 DATA ANAK Nama Anak TempauTanggal Lahlr Jenls Kelamln PekerJaan Alamat Rumah {1) \2) (3) (4) (5) (6) lmam Candra Brebes / 25 BUMN 1 Yustisianto Februari Shinta Nur Desmia Sari 3 Meinisah Putri Arsanti Brebes / 24 Desember 1989 Brebes / 27 Mei 1994 P P BUMN [,,lah asiswi Kaligangsa Brebes Jl.Sulawesi No: '188 RT 05/RW 07 Limbangan lndah Erebes Jawa Tengah Jl.Sulawesi No:188 RT 05i RW 07 Limbangan lndah Brebes Jawa Tengah lll lllllllll lll I llllll llllllll lllllll Hal3

5 SURAT PERNYATAAN Yangbertanda langan dibawah ini : Xsna No. KTP Tsmpat/Tanggal Lahir PangkaUJabatan Alamat NPWP SANTOSO, BREBES, 22 September 1959 Penata lll/c / Panitera Pengganti Limbangan wetan RT 05/07.Jl.sulawesi No: 188'Kec,Brebes Kab.Brebes '17.$ Menyatakan bahwa: '1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebul dalam Formulir Laporan Herta l(qkayaan Aparatur Sipjl Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kew4lban CAn kesrdaran saya sebagai Pegawai Aparatur sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diemfngl!9n dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak P CS49 l9rupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang Pemerintah Oaerah, sgtta poratulan yang Psrundang-undangAn berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluafga saya y8n9 menjadl tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Apar?lut Slpit negara/mantan Pegawel Aparatur sipll Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penardbqhqn maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya waiib melaporkan perubahad lgeabut sesuai dengan ketentuar. hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalem ksadaan sadar, tanpa tekanan meupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun..l:!-. M?.-A{...20l.e Yang M nyatakan santoso. NtP lllllllllll lll I llllll llllllll lllllll Har'4