FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN :

Transkripsi

1 INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA embar ke-1 : untuk pimpinan FORMUIR APORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPI NEGARA 2015 NO APORAN : engkap : GUNAWAN,M.Ag, NPWP : mor KTP : Jenis Kelamin : aki-aki 4. Tempat/Tgl ahir : Dumai, 02 Juni Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 April Jabatan : Juru Sita Pengganti Mulai tanggal 01 Februari Eselon : STAF/FUNGSIONA UMUM 11. Unit Kerja : Pengadilan Agama Dumai 12. Alamat - Kantor : Jl. Putri Tujuh - Dumai Kode Pos Rumah : Pulai Sakinah Blok 1B. 2 RT 01 Kel. Tanjung 13.. Telepon : - I. HARTA KEKAYAAN Kode Pos I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp ,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBI, MOTOR, D) Rp ,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS AINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00 SUB TOTA HARTA Rp ,00 I.6. HUTANG (-) Rp ,00 II. PENGHASIAN TOTA HARTA KEKAYAAN Rp ,00 II.1. PENGHASIAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp ,00 II.2. PENGHASIAN DARI PROFESI / KEAHIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASIAN DARI USAHA AINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASIAN DARI HIBAH/AINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASIAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00 TOTA PENGHASIAN Rp ,00 II.6. PENGEUARAN (PER TAHUN). PERNYATAAN II.6.1. PENGEUARAN RUTIN (-) Rp ,00 II.6.2. PENGEUARAN AINNYA (-) Rp ,00 TOTA PENGEUARAN Rp ,00 PENGHASIAN BERSIH Rp ,00 Saya menyatakan bahwa aporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (HKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar...., yang melaporkan GUNAWAN,M.Ag, NIP Hal. 1

2 I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Jenis Harta uas Tanah/ uas Bangunan Alamat Harga NJOP Saat Pelaporan (6) (7) (8) 1 Bangunan 165 m 2 GUNAWAN,M.Ag / 2 Tanah 640 m 2 GUNAWAN,M.Ag / Jl. Wan Zein, Perum Griya Pulai Sakinah Blok 1B. 2 RT 01 Kel. Tanjung Palas Dumai , , , ,00 JUMAH , ,00 I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal aut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin ainnya) Jenis Alat Transportasi Kendaraan/Merek/Model/ Pembutan Nilai Pelaporan (6) (7) 1 Mobil 2 Sepeda Motor BM 1269 J / Daihatsu / Taruna / BM 6117 RI / Honda / Supra X / 2005 GUNAWAN,M.Ag / Irma enny, S.Psi / Istri / Suami , , , ,00 JUMAH , ,00 I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha ainnya. Jenis Usaha Jumlah/Satuan Omzet per bulan Pelaporan (6) (7) 0,00 I.2.3. Harta Bergerak ainnya (ogam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak ainnya) Jenis Harta Jumlah/Satuan Harga Pelaporan (6) (7) 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Jenis Surat Berharga Jumlah embar / % Kepemilikan Perusahaan Pelaporan (6) I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS AINNYA Jenis Kas Bank/embaga mor Rekening (6) I.5. PIUTANG Bank/embaga mor Rekening I.6. HUTANG Hal. 2

3 Bank/embaga mor Rekening 1 2 GUNAWAN,M.Ag / GUNAWAN,M.Ag / Bank Riau Kepri ,00 BTN ,00 JUMAH ,00 II. PENGHASIAN II.1 PENGHASIAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan ain Potongan-Potongan Penghasilan , , , , ,00 JUMAH ,00 II.2. PENGHASIAN DARI PROFESI / KEAHIAN Jenis Penghasilan embaga II.3. PENGHASIAN DARI USAHA / AINNYA Jenis Penghasilan (1) (2) (4) II.4. PENGHASIAN DARI HIBAH / AINNYA Jenis Penghasilan embaga II.4. PENGHASIAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Pekerjaan 1 Irma enny, S.Psi IRT 0,00 III. DATA KEUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI Istri/Suami Irma enny, S.Psi ahir Nikah Pekerjaan Alamat Rumah Pekanbaru / 05 Mei 1979 Pekanbaru / 12 Desember 2003 IRT Pulai Sakinah Blok 1B. III.2 DATA ANAK Anak ahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah (6) 1 Dafa Alfata Pekanbaru / 07 Oktober 2004 Pulai Sakinah Blok 1B. Hal. 3

4 2 Gifar Fatih Pekanbaru / 18 Agustus 2007 Pulai Sakinah Blok 1B. 3 Kadariswan Kamal Dumai / 04 Februari 2009 Pulai Sakinah Blok 1B. 4 Naya Nadila Dumai / 19 Mei 2012 P - Pulai Sakinah Blok 1B. Hal. 4

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : GUNAWAN,M.Ag,. KTP : ahir Pangkat/Jabatan Alamat : Dumai, 02 Juni 1977 : Penata Muda Tk. I III/b / Juru Sita Pengganti : Pulai Sakinah Blok 1B. NPWP : Menyatakan bahwa: 1. aporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir aporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia mor tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang mor tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun...., Yang Menyatakan Materai Rp GUNAWAN,M.Ag, NIP Hal. 5