Jabatan :JURUSITA Ecelon :STAF/FUNGSIONAL UMUM Unit Keda : PENGADITAN NEGERI SIAW. Instansi

Transkripsi

1 ) ) BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA BUKTI PETAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI ilama :ARIAM PRABAWA NIP :1965U Golongen/Pangkat: lll/b - Penata Muda Tk. I Jabatan :JURUSITA Ecelon :STAF/FUNGSIONAL UMUM Unit Keda : PENGADITAN NEGERI SIAW : Mahkamah Agung Rl Instansi IilFORMASI LAPORAI{ Nomor Pelaporan : Tanggal Lapor :07 Oktober2015 NPWP : Status Pelaporan :Tahap-lnp+* - Verifikasi - Telah Diverifikaei Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go. id. DATA PRIBADI Nama :ARIANA PRABAWA NIP : I965O Golongan/Pangkat:lll/b - Penata Muda Tk. I Jabatan Eselon Unit Keda Instansi :JURUSITA :STAF/FUNGSIONAL UMUM : PENGADII.AN NEGERI SIAW : Mahkamah Agung Rl INFORIIASI I.APORAil Nomor Pelaporan : Tanggal Lapor :07 Oktober2015 NPWP : Statu. Pelaporan :Tahep-lnput - Verifikasi - Teleh Eiveriftkeei Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.id. il ililil] illilillt lililllll lr til lil il ililril illilililil llll lil lil / November / November2015 https lls ih a rka. me npa n. go. I d/

2 INSTANSI PETEru}ITAH Mahkamah Agung Rl SIFAT RAHASIA Lembar ke'l : untuk pimpinan 1. NamaLengkap 2. NomorKTP 3. Jenis Kelamin 4. TerpaUlgl l-ahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9. Jabatan 10. Eselon 'l1. Unit Keda 12. Alamat - Kantor - Rumah 13. No. Telepon I. HARTAKEKAYAAN FORIULIR I-APORAN HARTA KEXAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 20't5 NO LAPOMN : 'l AIIIAI{APFIABAWA, m1 Laki-Laki SURAIGRTA, 28 Apdl 1965 lslam Sudah Kawin Penata Muda Tk. I lll/b JURUSlTA STAF/FUNGSIOML UMUM PENCTqDILAN NEGERI SLAW SUBTOTAL HARTA {-} NFWP: '1.000 Mulai tanggal Mulai tanggal JAI-AN A YAtll NO, 99 PROCOT Sl-AWl KABUPATEN TEGAL TEMBOK LUWTJNG ADIVVERNA RT. 39 RW 08. KECAIUATAN ADIVVERNA KABUPATEN TEGAL I.1. HARTATIDAKBERGERAK 1.2. r-!artabergemk(mobtl,motor, DLL) I.3. SURAT BERHARGA 1.4. UANG TUNAI, OEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN I(AS LAINNYA I.5, PIUTANG (BARANG, UANG) I.6. HUTANG II. PENGHASIT.AN II.1. PENGHASII.AN DARI JABATAN (PERTAHUN) u.2. PENGHASIT-AN DARI PROFESI/ KEAHLIAN (PER TAHUN) II.3. PENGHASITAN DARI USAHA IAINNYA (PER TAHUN) II.4, PENGHASILANDARIHIBAH/IAINNYA II.5. PENGHASITAN DARI ISTRUSUAMI YANGBEKERJA II.6. PENGELUAMN(PERTAHUN) PERNYATAAN II.6.1. PENGELUAMN RUTIN II.6.2. PENGELUAMN LAINNYA TOTAL HARTA KEI(AYAAN TOTAL PEI{GHASILAN {') G) TOTAL PEI{GELUARAI{ PEXGHASIIIII BERSIH 01 Apdl Juli2002 Kode Pos Kode Pos Rp, , , ,00 8't ,14,80 Saya menyatakan bahwa Laporan Haeil Kekayaan Aperatur Sipil Negar (LHI(ASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benamya dan dalam keadaan sadar AltlANA PFIiABAWA. NIP E illffialm illfll illlllllllllllm Ha,.1

3 I, HARTA KEXAYAAN I.'. HARTA NDAK BERGERAK Atrr Xatfl f Tahun Hrrgr PercHtatl IIJOP 9lrt Pclrporan Jd*r H.tlr Ahs.t Hubuns$Kduag. {RDI t2\ (31 {4) (5) ( (a) 1 fanah 164 rn'l ianah I.2. HARTA BERGEMK JdrlrAlG Transporbi 164 tn' No )EOI ISNANTO /.ainnya )EDI ISNANTO / -dnnya JtilT.AH :EMBOK LLTVUJNG GCAMATAN \OIWERNA GBUPATEN TEGAL EilBo ( LI'IAAJNG GCAMATAN \DIVI,ERM GBUPATEN TEGAL Abrt rn., Hubungan Keluarga Trhun t , , NbtPso$tan (Rp) 60.0' l$.ljud34 Pelaporan (Rp) Tahun Pembutan QI (3) (.1) (5) (6) tl) 1 iepeda Motor i-6507 N /HONOA/ JEE Y UYVI NKTruII ]EAT / 2014 \nak ' ,01 s p da Motor PQ / HONDA / IIDMAN I ULYYNAUAT 3EAT / 2014 'Lainnva ,0( ,0r JUTLAH m0,(X I,6. HUTANG lff lflillllllllil nil ll lltllllm Hat'2

4 II. PENGHASILAN II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINI{YA ',^ ll.,a. PENGHASILAN DARI HIBAH, LAINNYA lll lllllil llllll llllll lllllll ll na. e

5 TEGAL I 14 Juli 2002 LUyvljNG RT.39 RW. flllilflffllfflfll ilfil [ ft]ilf fil Ha, 4

6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No. KTP TempaUTanggal Lahir PangkaUJabatan Alamat NPVVP ARIANA PRABAWA, SURAKARTA, 28 April 1965 Penata Muda Tk. I llub / JURUSITA TEMBOK LUWTJNG ADI'A'ERNA RT. 39 RW. 08. KECAMATAN ADIWERNA KABUPATEN TEGAL & Menyaiakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewaiiban dan kesadaran saya sebagai PegaraiAparatur Sipil Negara/ Mantan PegawaiAparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 20(X tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipit negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pemyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Yang Menyatakan WI I /t t lt'r -- a/ ARIANA PRABAWA. NIP lll lilillll llllll illll ll lllllllm Hal 5