BUPATI BADUNG PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 17 TAHUN 2015 TENTANG

Transkripsi

1 1 BUPATI BADUNG PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 17 TAHUN 2015 TENTANG LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BADUNG, Menimbang : a. bahwa memperhatikan Surat Edaran Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : 1 Tahun 2015, tanggal 23 Januari 2015 tentang Kewajiban Penyampaian Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) di Lingkungan Instansi Pemerintah; b. bahwa dalam rangka tindak lanjut pelaksanaan Komitmen Pencegahan Terintegritas Pemerintah Kabupaten Badung, Nomor : 756 Tahun 2014 Tanggal 13 Oktober 2014 perlu adanya keterpaduan dan kesatuan gerak/langkah untuk mewujudkan Penyelenggaraan Negara yang bersih dan bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme berdasarkan peraturan perundang-undangan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Laporan Harta Kekayaan Penyelengggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah- daerah tingkat II dalam wilayah (Daerah-daerah tingkat I Bali Nusa Tenggra Barat dan Nusa Tenggara Timur); 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3581);

2 2 3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150); 4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250); 5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 6. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494); 7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4449); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4890); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);

3 3 11. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah; 13. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Badung; MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG. BAB I WAJIB LAPOR HARTA KEKAYAAN Pasal 1 (1) Pejabat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung berkewajiban melaporkan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara. (2) Pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Bupati ini. BAB II FORMULIR/ BLANGKO Pasal 2 (1) Pejabat yang berkewajiban melaporkan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara wajib mengisi Formulir/blangko Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara. (2) Formulir/ blangko sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. BAB III SANKSI Pasal 3 Bagi Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) yang tidak menyampaikan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara dikenakan sanksi dan/atau tindakan administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

4 4 BAB IV KETENTUAN PENUTUP Pasal 4 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Badung. Ditetapkan di Mangupura pada tanggal 24 Maret 2015 BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG Diundangkan di Mangupura pada tanggal 24 Maret 2015 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BADUNG, ttd. KOMPYANG R. SWANDIKA BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2015 NOMOR 17 Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda.Kab.Badung, ttd. Komang Budhi Argawa,SH.,M.Si. Pembina NIP

5 5 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG TANGGAL : 24 MARET 2015 NOMOR : 17 TAHUN 2015 TENTANG : LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DAFTAR PEJABAT WAJIB LAPOR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (LHKPN) DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA (LHKASN) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG. NO JABATAN Bupati Badung; Wakil Bupati Badung; Sekretaris Daerah Kabupaten Badung; Para Asisten Sekda Kabupaten Badung; Para Staf Ahli di Lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Badung Inspektur Kabupaten Badung; Para Kepala Badan di Kabupaten Badung; Para Kepala Dinas di Kabupaten Badung Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung Para Kepala Kantor di Kabupaten Badung Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Badung Direktur dan Direksi PDAM Kabupaten Badung Direktur dan Direksi PD Pasar Kabupaten Badung Ketua KPU Badung Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Badung Para Kepala Bagian di Lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Badung Para Camat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung Para Pejabat Eselon III di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung Para Lurah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung Para Pejabat Eselon IV di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung Para Pejabat Fungsional di Inspektorat Kabupaten Badung Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Gaji di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung. Petugas juru tagih/pungut pajak daerah/retribusi daerah Pejabat/Pegawai yang bertugas pada layanan pengadaan Barang dan Jasa secara Elektronik Pejabat tertentu atas Permintaan KPK BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG

6 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG TANGGAL : 24 MARET 2015 NOMOR : 17 TAHUN 2015 TENTANG : LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA APATATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN : Tgl. Bln. Nama :... Nopeg/NIP/NRP/NRK :... Jabatan :... Eselon :... Unit Kerja :... Lembaga :... Coret yang tidak perlu Jika ada ( Isilah dengan HURUF Cetak daan Tinta Hitam )

7 2 DAFTAR ISI PENGANTAR PENYELENGGARA NEGARA YANG MENGISI FORMULIR DAFTAR ISI I. DATA PRIBADI I.1 DATA PRIBADI I.2 RIWAAYAT JABATAN II. DATA KELUARGA II.1 DATA ISTRI/SUAMI II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN II.3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUAN III. HARTA KEKAYAAN III.1 HARTA TIDAK BERGERAK ( TANAH DAN BANGUNAN ) III.2 HARTA BERGERAK III.2.1 ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA III.2.2 PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA III.3. SURAT BERHARGA III.4. UANG TUNAI DEPOSIT, GIRO, DAN SETARA KAS LAINYA III.5. PIUTANG III.6. HUTANG IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V.1 PENGHASILAN DARI JABAATAN (PER BULAN) V.2 PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) V.3 PENGHASILAN DARI PROFESI KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.1 PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) VI.2 PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PERTAHUN) VII. PENGELUARAN VIII. SURAT PERNYATAAN IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAAN X. SURAT KUASA XI. LAMPIRAN SURAT KUASA XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMAA (JOINT ACCOUNT) XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH

8 3 LHKPN Model KPK-A I. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI 1 Nama Lengkap :... 2 Nomor KTP :... 3 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 4 Tempat/Tgl. Lahir :... / Pendidikan Tertinggi : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D 3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2 6 Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya :... 7 Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda 8 NPWP :... 9 Alamat Pekerjaan Jalan :... Nomor :... Kabupaten/Kota *) :... Propinsi :..... No. Telepon :... Negara :... Kode Pos No. Fax : Alamat Rumah Jalan :... RT/RW : / Desa/Kelurahan *) :... Kecamatan :... Kabupaten/Kota*) :... Propinsi :... No. Telepon :... Negara :... Kode Pos No. HP : No. Fax :... Keterangan 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar 2. Dilampirkan salinan foto copy KTP. 3. Dilampirkan salinaan foto copy NPWP. Coret yang tidak perlu

9 A Lembar untuk KPK 4 A Lembar untuk penyelenggara Negara KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta TANDA TERIMA PENYERAHAAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta TANDA TERIMA PENYERAHAAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama :... Atas Nama :... Jabatan :... Jabatan :... Bidang :... Bidang : Eksekutiff/Legislatif/Yudikatif/BUMN-D Lembaga :... Lembaga :... Tingkat : Pusat Daerah Tingkat : Pusat Daerah Unit Kerja :... Unit Kerja :......,......,......,......,... Yang menerima Yang menerima Yang menerima Yang menerima (... ) (... ) (... ) (... ) Jabatan :... Jabatan :... Jabatan :... Jabatan : Alamat Kantor :... Alamat Kantor : No. Telepon :... No. Telepon : *) Coret yang tidak perlu V *) Coret yang tidak perlu V

10 5 I.2. RIWAYAT JABATAN *) No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) Keterangan : *) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir

11 6 II. DATA KELUARGA *) II. 1. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah :... Orang ***) NO Nama Istri / Suami Tempat / Tanggal Lahir Tempat / Tanggal Nikah dan Foto ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) Pekerjaan Alamat Rumah 6... Jl.... No RT. RW Kelurahan / Desa**)... Foto... Kecamatan... Kab. / Kota **) Provinsi... 2 x 3... Negara Kode Pos... No. Telepon Jl.... No RT. RW Kelurahan / Desa**)... Foto... Kecamatan... Kab. / Kota **) Provinsi... 2 x 3... Negara Kode Pos... No. Telepon... Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***)Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan **) Coret yang tidak perlu.

12 7 II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) NO 1 Jumlah :... Orang**) Nama Istri / Suami Tempat / Tanggal Lahir Tempat / Tanggal Nikah dan Foto ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) Alamat Rumah Jl.... No RT. RW Kelurahan / Desa**)... Foto... Kecamatan Kab. / Kota **) Provinsi... 2 x 3... Negara Kode Pos... No. Telepon... Pria / Wanita ***) Kandung / Tiri / Angkat ***) Jl.... No RT. RW Kelurahan / Desa**)... Foto... Kecamatan Kab. / Kota **) Provinsi... 2 x 3... Negara Kode Pos... No. Telepon Pria / Wanita ***) Kandung / Tiri / Angkat ***) Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan ***) Coret yang tidak perlu

13 8 NO 1 II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah :... Orang**) Nama Istri / Suami Tempat / Tanggal Lahir Tempat / Tanggal Nikah dan Foto ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) Alamat Rumah Jl.... No RT. RW Kelurahan / Desa**)... Foto... Kecamatan Kab. / Kota **) Provinsi... 2 x 3... Negara Kode Pos... No. Telepon... Pria / Wanita ***) Kandung / Tiri / Angkat ***) Jl.... No RT. RW Kelurahan / Desa**)... Foto... Kecamatan Kab. / Kota **) Provinsi... 2 x 3... Negara Kode Pos Pria / Wanita ***) Kandung / Tiri / Angkat ***) Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) coret yang tidak perlu. **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan... No. Telepon

14 9 III. HARTA KEKAYAAN III.1 HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / Atas Nama / Asal Usul Tahun Harga NJOP Saat Pelaporan NO. Lokasi / Alamat Luas Bangunan / Hubungan Kekayaan 2) Perolehan (NJOP per M2 x Luas Tanah Perolehan No. Surat Tanah Keluarga 1) Bangunan Dari Jalan... Tanah RT/RW / T =... (M2)... s.d Rp.... Rp... Kel / Desa... Kec.... Dari Kab. / Kota... Bangunan Propinsi... B =... (M2)... s.d Rp.... Rp... Negara... No. Surat Tanah Kode Pos... Jalan... Tanah RT/RW / T =... (M2)... s.d Rp.... Rp... Kel / Desa... Kec.... Dari Kab. / Kota... Bangunan Propinsi... B =... (M2)... s.d Rp.... Rp... Negara... No. Surat Tanah Kode Pos... Subtotal / Total *) Rp... Keterangan : 1) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara 2) Asal usul Kekayaan : 1 Lampirkan Salinan foto copy surat bukti kepemilikan Negara : 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada 1 Yang bersangkutan 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah. masing-masing lokasi tanah). 2 Isteri / Suami 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah. 2 Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan 3 Anak 7. Hasil sendiri, Warisan dan kebutuhan 4 Lainnya Hibah. 3) Coret yang tidak perlu

15 10 III.2. HARTA BERGERAK III.2.1 ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya Kode Atas Nama / Asal Usul No. Polisi / Merek / Model / Tahun Perolehaan Nilai Perolehaan Nilai Jual Saat Pelaaporan NO. Jenis 1) Hubungan Keluarga 2) Kekayaan 3) Tahun Pembuatan Rp.... Rp... Rp.... Rp... Rp.... Rp... Rp.... Rp... Subtotal / Total *) Rp... Keterangan : 1. Lampirkan salinan foto copy surat kepemilikan ( BPKB dan 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara 3) Asal usul kekayaan : STNK ) Negara 2. Lembaran ini dapat diperbaanyaak sesuai dengan kebutuhan. 1. Yang Bersangkutan 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 2. Isteri / Suami. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah 3. Anak 3. Hibah / Hadiah 6. Warisan dan Hibah 4. Lainnya. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. *) Coret yang tidak perlu.

16 11 III.2.2 PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINYA *) Kode jenis 1) : 1. Peternakan 2. Perikanan 3. Perkebunan 4. Pertanian 5. Kehutanan 6. Pertambangan 7. Usaha Lainnya NO. Kode Jenis 1) Nama Jenis Status Lahaan / Atas Nama / Asal Usul Jumlah / Lokasi / Negara Tempat usaha 2) Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4) Satuan Tahun Perolehan Nilai Saat Pelaporan dari / S. D Rp / dari S. D Rp / dari S. D Rp / dari S. D Rp.... Keterangan : 3) Hubungan Keluarga dengan 4) Asal usul Kekayaan : Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. penyelenggara Negara : 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 1. Yang bersangkutan 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 2) Status Lahan : 2. Isteri / Suami 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah. 1. Milik 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. 2. Sewa 4. Lainya 3. Garapan *) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya

17 12 III.2.3. HARTA BERGERAK LAINYA Kode Jenis 1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang - barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainya 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang Antik 4.2. Barang Elektronik 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga 1.4. Platinaa Perhiasan 4.4. Benda Bergerak Lainya 1.5. Logam Mulia Lainnya NO. Kone Nama Harta Atas Nama / Asal usul Jumlah / Jenis Kekayaan Hubungan Keluarga 2) Kekayaan 3) Satuan Tahun Perolehaan Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan / Dari S.d Rp... Rp / Dari... S.d Rp... Rp / Dari... S.d Rp... Rp... Subtotal / Totaal *) Rp... Keterangan : 2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara 3) Asal usul Kekayaan : - Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Negara : 1. Yang Bersangkutan 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 2. Isteri / Suami 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 3. Anak 3. Hibah / Hadiah 6. Warisan dan Hibah 4. Lainya 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah *) Coret yang tidak perlu.

18 13 III.3. SURAT BERHARGA Kode Jenis 1) : 1. Obligasi 2. saham 3. Surat Berharga Lainnya Kode Lokasi Penyimpanan Atas Nama / Asal Usul Jumlah Nama No. Kode NO. Jenis 1) Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4) Tahun Investasi Lembaran Perusahan / Penempatan Negara Tempat 2) % Kepemilikan Kustodian Nilai Jual Saat Pelaporan 5) Dari s.d Rp... US $ Rp... s.d US $ s.d Rp... US $ Rp... s.d US $... Subtotal / Total *) Rp.... US $... Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 4) Asal usul Kekayaan 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat 1. Rumah 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan. berharga ( Akta pendirian / perubahan ). 2. Bank Kustodian/Deposit Box 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah 7. Hasil Sendiri Warisan dan Hibah 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 1. Yang Bersangkutan 5) Isilah salah Satu ( Rp. / US $ ) 2. Isteri / Suami *) Coret yang tidak perlu 3. Anak 4. Lainya

19 14 III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainya Kode Lokasi Penyimpanan Atas Nama / Asal Usul Nama Bank / Tahun Buka NO. Jenis 1) Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4) Lembaga Rekening Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan 5) Negara Tempat 2) Penyimpanan Dari s.d... Rp... US $ s.d... Rp... US $ s.d... Rp... US $ s.d... Rp... Subtotal / Total *) US $... Rp.... US $... Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 4) Asal usul Kekayaan : *) Lembaran ini dapat diperbaanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Rumah 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan. **) Coret yang tidak perlu. 2. Bank /Deposit Box 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 3. Lainnya 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah 7. Hasil Sendiri Warisan dan Hibah 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara : 1. Yang Bersangkutan 2. Isteri / Suami 5) Isilah Salah Satu ( Rp / US. $ ) 3. Anak 4. Lainya

20 15 III.5. PIUTANG NO. Nama Debitur Bentuk Tanggal Transaksi Tanggal Jatuh Tempo Bentuk Agunan Nilai Piutang Piutang 1) ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) yang diterima saat Pelaporan 2) Rp US. $... Rp US. $ Subtotal / Total *) Keterangan : 1) Bentuk Piutang : 2) Isilah salah satu ( Rp / US $ ) 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang 1. Uang 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang *) Coret yang tidak perlu Rp... US. $... Rp... US. $... Rp... US. $... Rp.... US. $...

21 16 III.6. HUTANG Bentuk Tanggal Transaksi Tanggal Jatuh Tempo Bentuk Harta Kekayaan Nilai Hutang NO. Nama Kreditur Hutang 1) ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) yang dijaminkan / saat Pelaporan 2) No. Kartu Kredit Rp US. $ Rp... US. $ Subtotal / Total *) Keterangan : 1) Bentuk Piutang : 2) Isilah salah satu ( Rp / US $ ) 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang 1. Uang 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang *) Coret yang tidak perlu Rp... US. $... Rp... US. $... Rp... US. $... Rp.... US. $...

22 17 IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN TANGGAL PELAPORAN Tgl. Bln. Thn. NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN TOTAL HARTA ( Rp. / US. $ ) III. 1 HARTA TIDAK BERGERAK ( TANAH DAN BANGUNAN ) Rp.... US. $... III. 2 HARTA BERGERAK Rp.... US. $... III. 3 SURAT BERHARGA Rp.... US. $... III. 4 UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINYA Rp.... US. $... III.5. PIUTANG Rp.... US. $... SUBTOTAL HARTA Rp.... US. $... III. 6 HUTANG ( - ) Rp.... US. $...

23 18 V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN ( PER BULAN ) **) NO. Nama Lembaga / Perusahan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan - potongan Penghasilan Bersih = ( ) - (6)... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp Rp... Rp... Rp... Rp... Rp Rp... Rp... Rp... Rp... Total Rp... Rp... V.2 PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI ( PER TAHUN ) **) Jenis Penghasilan 1) 1. Sewa 2. Bunga Bank Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya No. Jenis Penghasilan Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan ( III.1. s/d III.5. ) Nama Perusahan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih Rp Rp Total Rp.... Rp.... V.3 PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN ( PER TAHUN ) **) Jenis Penghasilan 1) 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunandan Jabataan Lain No. Jenis Penghasilan Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih Rp.... Rp.... Keterangan *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan **) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalaam mata uang rupiaah (Rp) Rp.... Total Rp....

24 19 VI. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) VI. 1. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN ( PER BULAN ) ***) NO. Nama Lembaga / Perusahan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan bersih = ( ) - (6)... Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Rp Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Total VI. 2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN ( PER TAHUN ) ***) Jenis Penghasilan 1) 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain NO. Jenis Penghasilan 1) Nama Perusahan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih Rp.... Rp.... Rp.... Keterangan : *). Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan **). Coret yang tidak perlu ***). Penghasilan dalam mataa uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah ( Rp. ) Total

25 20 NO. Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun Konsumsi Rumah Tangga Rp Transportasi 3 Pendidikan 4 Kesehatan 5 Rekreasi 6 PPh Pribadi 7 Pajak Lainnya 8 Pengeluaran Lainya *) Isilah saalaah satu ( Rp. / US. $ ) VII. PENGELUARAN *) US. $ Rp US. $ Rp US. $ Rp US. $ Rp US. $ Rp US. $ Rp US. $ Rp US. $... TOTAL PENGELUARAN Rp.... US. $...

26 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan No. KTP/Pasport NPWP Alamat :... :... :... :... :... : VIII. SURAT PERNYATAAN *) Menyatakan bahwa : Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya sesuai dengan kewaajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/ Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara **), dengan ini saya menyatakan : a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**). b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu...., Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000,-...

27 22 IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat/Tgl. Lahir :... Jabatan :... No. KTP/Passport :... NPWP :... Alamat :... ( selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa") Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada : Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"). K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa. sehubungan dengan itu Penerima Kuasa Berwenang menghadap dan / atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya. Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasar 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada dibawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah..., Pemberi Kuasa, Materai RP. 6000,-...

28 23 X. SURAT KUASA *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat/Tgl. Lahir :... Jabatan :... No. KTP/Passport :... NPWP :... Alamat :... ( selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa") Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada : Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"). K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa : a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada : Keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : - Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan /atau perusahaan b. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai : data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : - lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan sehubungan dengan itu Penerima Kuasa Berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan / atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun ( baik asli maupun fotokopi ) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerluka kuasa Khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya. Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasar 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada dibawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa...., Pemberi Kuasa, Materai RP. 6000,- *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah...

29 24 XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan surat Kuasa tertingga... *) Frorm I Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Mangupura, Pemberi Kuasa, Materai Rp. 6000,-...

30 25 XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA ( JOINT ACCOUNT *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ** :... Tempat/Tgl. Lahir :... Pekerjaan :... Nomor KTP/Passport :... NPWP :... Alamat :... Menyatakan bahwa : Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ) Untuk : a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada : - lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank ; - lembaga /pihak/profesi yang dengan efek: instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahan b. Mengetahui dan memperoleh setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada : data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : - lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; intansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama...****) Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. Mangupura, yang memberikan persetujuan, Materai *) Surat persetujun ini dapat di perbanyak sesuai kebutuhan Rp.6000,- Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah... **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara.

31 26 XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH*) Nama :... Jabatan / Lembaga :... Jenis dan Jumlah Harta Nilai Perolehan Pemberi/Penerima**)- Hibah/Warisan/ hadiah**) NO. Kekayaan (Rp) Alamat Pada Hubungan dengan Keterangan / Nama Waktu Itu Penyelenggara Penjelasan Negara *) Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum. Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. Orang tua / mertua 2. Saudara Kandung atau saudara istri/suaami 3. Anak kandung / tiri 4. Orang Lain Keterangan : Lampirkan dokumen pendukung *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu Nama Jelas Nopeg/NIP?NRP/NRK **) Materai Mangupura, Yang menyatakan, Rp. 6000,-... BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG

32 LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BADUNG TANGGAL : 24 MARET 2015 NOMOR : 17 TAHUN 2015 TENTANG : LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG INSTANSI PEMERINTAH... Lembar Ke 1 : Untuk Pimpinan SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN Nama Lengkap :... NPWP : Nomor KTP : Jenis Kelamin : Tempat/Tgl Lahir : Agama : Status Perkawinan : NIP : Pangkat :... Mulai tanggal Jabatan :... Mulai tanggal Unit Kerja : Alamat : : - Kantor : Kode Pos - Rumah : Kode Pos 12. No. Telepon :... I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. - I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. - I.3. SURAT BERHARGA Rp. - I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. - I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. - SUB TOTAL HARTA I.6. HUTANG (-) Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. - II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAAHLIAN (PER TAHUN) Rp. - II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. - II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. - TOTAL PENGHASILAN Rp. (4)=(1+2+3) II.5 PENGELUARAN (PER TAHUN) II.5.1. PENGELUARAN RUTIN (-)... II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA (-)... TOTAL PENGELUARAN (5) Rp. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini di buat dengan data yang sebenarnya dan dalam keadaan sadar. DATA PRIBADI PENGHASIALAN BERSIH (4) - (5) Rp. Mangupura, 09 Maret 2015 Yang Melaporkan NIP

33 PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP. I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga, perhiasan, dll, dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran. I.3. SURAT BERHARGA Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, reksadana, dsb yang dinilai berdasarkan harga I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera. I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Adalah barang atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan. I.6. HUTANG Adalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan. II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan. II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim, II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN) II.4.1. PENGELUARAN RUTIN Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air, transportasi, dan biaya hidup lainnya. II.4.2. PENGELUARAN LAINNYA Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya pengobatan, dsb.

34 -3- SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... No. KTP :... Tempat/Tanggal Lahir :... Pangkat/Jabatan :... Alamat :... NPWP :... Menyatakan bahwa : 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya sesuai dengan kewajiban daan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkaan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari aada perubaahan-perubahan (Baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani daalaam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun...., Yang Menyatakan Materai Rp NIP

35 I. HARTA KEKAYAAN -4- I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BERGERAK) Luas Tanah/ Harga Perolehan No. Jenis Harta Atas Nama NJOP Saat Pelaporan (Rp) Luas Bangunan (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) JUMLAH - - I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. ALAT Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No. Polisi/Merek/Model/Tahun Atas Nama / Nilai Jual Saat Pelaporan No. Jenis Alat Transportasi Nilai Perolehan (Rp) Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) JUMLAH - - I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainya) Atas Nama / Nilai Juar Saat Pelaporan No. Jenis Harta Jumlah / Satuan Harga Perolehan (Rp) Hubungan Keluarga (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) JUMLAH - -

36 I SURAT BERHARGA Atas Nama / Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat Pelaporan No. Jenis Surat Berharga Nama Perusahan Hubungan Keluarga % Kepemilikan (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) JUMLAH - - I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TAABUNGAN, DAN KAS LAINYA Atas Nama / Nama Bank/Lembaga No. Jenis Kas Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp) Hubungan Keluarga Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) (6) JUMLAH - - I.5. PIUTANG Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan No. Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Nomor Rekening Hubungan Keluarga (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) JUMLAH -

37 I HUTANG Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan No. Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Nomor Rekening Hubungan Keluarga (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) JUMLAH - II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih (1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4) JUMLAH - II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan (1) (2) (3) (4) 1 2 JUMLAH - II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINYA No Jenis Penghasilan Lembaga (1) (2) (3) 1 2 JUMLAH -

38 II PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA No Jenis Penghasilan Alamat Pemberian Hibah Total Penghasilan Bersih (1) (2) (3) (4) JUMLAH - III. DATA KELUARGA c III.1. DATA ISTRI/SUAMI Nama Istri / Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah (1) (2) (3) (4) (5) III.2. DATA ANAK No Nama Istri / Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah (1) (2) (3) (4) (5) (6) BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG