LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Transkripsi

1 LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat Tanggal Pelaporan : 30 Maret 207 Tahun Pelaporan : 207. Gelar/ Nama/ Gelar : Ir. / Tri Harsi / MP 2. Jabatan/Unit Kerja : Kepala Balai / Balai Inseminasi Buatan Lembang 3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan / Kementerian Pertanian 4. Alamat Kantor : Komplek BIB Lembang Jln. Kiwi Kayu Ambon no 78 Lembang, Bandung 4039 I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) 2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) 3. HARTA BERGERAK LAINNYA 4. SURAT BERHARGA 5. KAS DAN SETARA KAS 6. HARTA LAINNYA TOTAL HARTA 7. HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa a. Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. b. Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik. Bandung, 30/03/207 yang melaporkan, ( Ir. Tri Harsi MP ) "Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana" Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke dari 2

2 II. DATA PRIBADI. Gelar/ Nama/ Gelar : Ir. / Tri Harsi / MP 2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3. No Kartu Keluarga : NPWP : Foto 5. Alamat Aktif : triharsiharsi@gmail.com 6. Kode area - No Telepon Rumah : No Handphone Aktif : 8. Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *) : a. Eselon **) : I II III IV Non-Eselon Insert Foto b. Sub Unit Kerja : c. Unit Kerja Eselon I/Setara : d. Lembaga : e. Alamat Kantor : : *) Apabila ada **) Pilih salah satu Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 2 dari 2

3 III. DATA KELUARGA No. () Nama : NAMA/HUBUNGAN Iwan Setiawan Tempat Lahir: TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/ JENIS KELAMIN PEKERJAAN Swasta NO TELEPON/ HANDPHONE ( (3) (4) (5) (6) ALAMAT RUMAH Komplek BIB Lembang Jln. Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 4039 Nama : Luthfi Satria WS Tempat Lahir: Mahasiswa Kattenturmer Heerstrasse 233c, Bremen Nama : M. Fiqran DS Tempat Lahir: Mahasiswa Jln. Tomoho I No. 37 F Tembalang Semarang Nama : M. Farrel Al GS Tempat Lahir: Siswa Komplek BIB Lembang Jln. Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 4039 Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 3 dari 2

4 IV.. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) NO () LOKASI ( LUAS KEPEMILIKAN (3) (4) NILAI PEROLEHAN (5) NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN (6) Jalan/No Perum Harvest City Blok DC Tanah Jenis Bukti ) 03A/No. 3 Kel/Desa Cipenjo 36,00 M2/ Nomor Bukti Kecamatan Cileungsi Bangunan Atas Nama PN bersangkutan Kab/Kota Bogor 30,00 M2 Asal-usul Harta 3) ket Provinsi Jawa Barat Pemanfaatan 4) ket Negara Indonesia Jalan/No Perum Harvest City Blok DC Tanah Jenis Bukti ) 03B/No. Kel/Desa Cipenjo M2/ Nomor Bukti Kecamatan Cileungsi Bangunan Atas Nama 2 Pasangan Kab/Kota Bogor M2 Asal-usul Harta 3) ket Provinsi Jawa Barat Pemanfaatan 4) ket Negara Indonesia Jalan/No Perumahan Royal Tajur Cluster Tanah Jenis Bukti ) 2 New Clarence Kel/Desa Pakuan 9,00 M2/ Nomor Bukti No. 0/RT/TSA/VII/ Kecamatan Bogor Selatan Bangunan Atas Nama PN Bersangkutan Kab/Kota Bogor 72,00 M2 Asal-usul Harta 3) ket Provinsi Jawa Barat Pemanfaatan 4) Negara Indonesai ket Sub Total/Total : ) Jenis Bukti Kepemilikan :. Sertifikat 2. Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 3) Asal-usul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 4) Pemanfaatan :. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 4 dari 2

5 Tipe/Model Atas nama 4) Tipe/Model Atas nama 4) IV.2.. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN () ( (3) (4) (5) Jenis ) Jenis Bukti Merek Honda/JazzGE8.5 E AT (CKD) Asal-usul Harta 3) ket Tipe/Model Minibus Atas nama 4) 2 Pasangan Tahun Pembuatan 202 Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi F507 HY Lainnya Jenis ) Jenis Bukti Merek Asal-usul Harta 3) ket Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi Lainnya Jenis ) Jenis Bukti Merek Asal-usul Harta 3) ket Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket No Pol. / Registrasi Lainnya Sub Total/Total : ) Jenis Alat Transportasi/Mesin :. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 3) Asal-usul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 4) Jenis Bukti:. BPKB/STNK 2. Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 5) Pemanfaatan:. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 5 dari 2

6 Jenis ) Jumlah Satuan Jenis ) Jumlah Satuan Jenis ) Jumlah Satuan IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA NO URAIAN ASAL-USUL HARTA NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN () ( (3) (4) (5) Jenis ) Jumlah Satuan Sub Total / Total : ) Jenis Harta Bergerak Lainnya:. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya Asal-usul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran - Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 6 dari 2

7 IV.4. KAS DAN SETARA KAS NO URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO () ( (3) (4) (5) Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : Bank Syariah Mandiri : Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Atas nama Tri Harsi Ekuivalen Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : Bank Syariah Mandiri Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Tri HarsiQQ Luthfi Atas nama Ekuivalen Wicaksanasa S Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : BRI Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Atas nama Tri Harsi Ekuivalen Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : CIMB NIAGA Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Atas nama Tri Harsi Ekuivalen Sub Total / Total : ) Jenis Kas dan Setara Kas :. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 3) Asal-usul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 8 dari 2

8 IV.3. SURAT BERHARGA NO URAIAN NO REKENING/ ID NASABAH ASAL USUL HARTA 3) NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN () ( (3) (4) (5) (6) Jenis ) Atas nama Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas Jenis ) Atas nama Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas Jenis ) Atas nama Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas Jenis ) Atas nama Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas : ) Jenis Surat Berharga :. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 3) Asal-usul Harta:. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran Sub Total / Total Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya - Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 7 dari 2

9 IV.4. KAS DAN SETARA KAS NO URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO () 5 ( (3) (4) (5) Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : Bank BCA : Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Atas nama 2 Iwan Setiawan Ekuivalen Jenis ) 4 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : Mandiri Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Atas nama 2 Iwan Setiawan Ekuivalen Jenis ) 5 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : Asuransi AXA Mandiri Nomor Rekening : Kurs : Auransi AXA Mandiri Saldo : Atas nama 2 IeIwan Setiawan Ekuivalen Jenis ) 5 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : Asuransi Manulife Nomor Rekening : Kurs : Asuransi Manulife Saldo : Atas nama Tri Harsi Ekuivalen Sub Total / Total : ) Jenis Kas dan Setara Kas :. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 3) Asal-usul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 8 dari 2

10 IV.4. KAS DAN SETARA KAS NO URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO () 9 ( (3) (4) (5) Jenis ) 5 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : Asuransi Manulife : Nomor Rekening : Kurs : Asuransi Manuife Saldo : Atas nama Tri harsi Ekuivalen Jenis ) 5 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : Asuransi AXA Mandiri Nomor Rekening : Kurs : Asuransi AXA Mandiri Saldo : Atas nama Tri Harsi Ekuivalen Jenis ) 5 Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : Asuransi AXA Mandiri Nomor Rekening : Kurs : Asuransi AXA Mandiri Saldo : Atas nama 2 Muhammad Farrel Al GS Ekuivalen Jenis ) Nama Bank/Lembaga : Mata Uang : : KPN Nutfah Mandiri Nomor Rekening : Kurs : Saldo : Atas nama Tri Harsi Ekuivalen Sub Total / Total : ) Jenis Kas dan Setara Kas :. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 3) Asal-usul Harta:. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 8 dari 2

11 IV.5. HARTA LAINNYA NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN () ( (3) (4) (5) Jenis ) Kerjasama Usaha Jenis ) Jenis ) Jenis ) Sub Total / Total : ) Jenis Harta Lainnya :. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink 6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya Asal-usul Harta:. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 9 dari 2

12 IV.6. HUTANG No URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG () ( (3) (4) (5) (6) Jenis ) Atas Nama 2 Iwan Setiawan Sertifikat Rumah Jenis ) Atas Nama Tri Harsi Sertifikat Rumah Jenis ) Atas Nama Tri Harsi SK PNS Jenis ) Atas Nama Sub Total / Total : ) Jenis Hutang :. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya Atas nama:. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 0 dari 2

13 NO () V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI Januari s.d. Desember Tahun JENIS PENERIMAAN ( TOTAL PENERIMAAN (3) A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN. Gaji dan tunjangan Penghasilan dari profesi/keahlian Honorarium Tantiem, bonus, jasa produksi, THR - 5. Penerimaan dari pekerjaan lainnya SUB TOTAL B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN Hasil investasi dalam surat berharga 2. Hasil usaha/sewa Bunga tabungan/deposito, dan lainnya 4 Penjualan atau pelepasan harta 5. Penerimaan lainnya C. PENERIMAAN LAINNYA SUB TOTAL Penerimaan hutang 2. Penerimaan warisan 3. Penerimaan hibah/hadiah 4. Lainnya SUB TOTAL TOTAL PENERIMAAN (A + B + C) Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke dari 2

14 VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI Januari s.d. Desember Tahun NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN () ( (3) A. PENGELUARAN RUTIN. Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain) 3. Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Pengeluaran rutin lainnya SUB TOTAL B. PENGELUARAN NON-RUTIN. Pembelian/perolehan harta baru 2. Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta 3. Pengeluaran non-rutin lainnya SUB TOTAL - C. PENGELUARAN LAINNYA. Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah 2. Pelunasan/angsuran hutang Pengeluaran Lainnya SUB TOTAL TOTAL PENGELUARAN (A + B + C) Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke 2 dari 2

15 LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN () ( (3) (4) Jenis ) Ket Jenis ) Ket Jenis ) Ket Jenis ) Ket Jenis ) Ket : ) Jenis Fasilitas :. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke ii dari iv

16 LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : Ir. Tri Harsi MP Tempat/Tanggal Lahir : Pati, 26 Desember 965 / Nomor KTP/NIK : / Alamat : Komplek BIB Lembang Jln. Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 4039 (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ) Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ) Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa Lembang, 30/03/207 Pemberi Kuasa, Meterai. 6000,- *) Coret yang tidak perlu ( Ir. Tri Harsi MP ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke iii dari iv

17 Nama (sesuai dengan KTP) : Ir. Tri Harsi MP Tempat/Tanggal Lahir : Pati / Nomor KTP/NIK : Alamat : Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa: Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan. 2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. b. c. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; Badan usaha dan/ atau perusahaan. LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA Yang bertanda-tangan di bawah ini : Desember / Komplek BIB Lembang, Jln Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 4039 (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ) Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ) K H U S U S Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa Lembang, 30/03/207 Pemberi Kuasa, Meterai. 6000,- *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ( Ir. Tri Harsi MP ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke iv dari iv

18 Nama (sesuai dengan KTP) : Iwan Setiawan Tempat/Tanggal Lahir : Purwakarta / 8 September 969 Nomor KTP/NIK : Alamat : Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ) K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa: Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan. 2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. b. c. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; Badan usaha dan/ atau perusahaan. LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA Yang bertanda-tangan di bawah ini : / Komplek BIB Lembang, Jln Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 4039 (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ) Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa Lembang, 30/03/207 Pemberi Kuasa, Meterai. 6000,- *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ( Iwan Setiawan ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke iv dari iv

19 Nama (sesuai dengan KTP) : Luthfi Satria Wicaksana Setiawan Tempat/Tanggal Lahir : Purwakarta / 24 Juni 995 Nomor KTP/NIK : Alamat : Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ) K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa: Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan. 2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. b. c. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; Badan usaha dan/ atau perusahaan. LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA Yang bertanda-tangan di bawah ini : / Komplek BIB Lembang, Jln Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 4039 (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ) Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa Lembang, 30/03/207 Pemberi Kuasa, Meterai. 6000,- *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ( Luthfi Satria Wicaksana Setiawan ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke iv dari iv

20 Nama (sesuai dengan KTP) : M. Fiqran DS Tempat/Tanggal Lahir : Bogor / 0 Januari 998 Nomor KTP/NIK : Alamat : Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ) K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa: Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan. 2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. b. c. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; Badan usaha dan/ atau perusahaan. LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA Yang bertanda-tangan di bawah ini : / Komplek BIB Lembang, Jln Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 4039 (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ) Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa Lembang, 30/03/207 Pemberi Kuasa, Meterai. 6000,- *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ( M. Fiqran DS ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke iv dari iv

21 Nama (sesuai dengan KTP) : M. Farrel Al GS Tempat/Tanggal Lahir : Bogor / 08 April 2006 Nomor KTP/NIK : Alamat : Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 2950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut Penerima Kuasa ) K H U S U S Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa: Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan. 2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. b. c. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; Badan usaha dan/ atau perusahaan. LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA Yang bertanda-tangan di bawah ini : Komplek BIB Lembang, Jln Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 4039 (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa ) Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa Lembang, 30/03/207 Pemberi Kuasa, Meterai. 6000,- *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ( M. Farrel Al GS ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Form LHKPN-KPK-Versi.3 Halaman ke iv dari iv

22 Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jakarta 2950 Jakarta 2950 LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Atas Nama : Tri Harsi Atas Nama : Jabatan : Kepala Balai Jabatan : Tri Harsi Kepala Balai Bidang : Bidang : Lembaga : Kementerian Pertanian Lembaga : Kementerian Pertanian Tahun Pelaporan : 207 Tahun Pelaporan : 207 Lembang Lembang...,......,......,......,... Yang menerima, * Yang menyerahkan, Yang menerima, * Yang menyerahkan, ( ) ( ) ( ) ( ) Jabatan :... Jabatan :... Jabatan :... Jabatan : Alamat :... Alamat : *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan melalui elhkpn@kpk.go.id *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan No. Telp. : No. Telp. : melalui elhkpn@kpk.go.id Form LHKPN-KPK-Versi.3 Form LHKPN-KPK-Versi.3