DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU PROGRAM AKSELERASI SMA NEGERI 1 SURAKARTA TAHUN PELAJARAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU PROGRAM AKSELERASI SMA NEGERI 1 SURAKARTA TAHUN PELAJARAN"

Vera Farida Setiabudi
7 tahun lalu
Tontonan:

1 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA SMA NEGERI 1 SURAKARTA Jl. Monginsidi No. 40 Surakarta Telp Fax : surat@sman1-slo.sch.id DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU PROGRAM AKSELERASI SMA NEGERI 1 SURAKARTA TAHUN PELAJARAN Nomor Pendaftaran : AKS-... Photo 3 x 4 A. Keterangan Pribadi 1. Nama a. Nama lengkap :... b. Nama panggilan : Jenis Kelamin : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Kewarganegaraan : Alamat siswa : Telp./ HP : Anak keberapa : Jumlah saudara kandung :... Saudara Kandung : No. N a m a Umur Sekolah/kuliah di Bekerja di Anak yatim piatu / yatim piatu *) : Kegemaran/Hobby : Prestasi yang pernah diraih :...

2 B. Keterangan Kesehatan 1. Berat Badan : Tinggi Badan : Golongan darah : Penyakit yang pernah diderita : Surat keterangan bebas Narkoba dari dokter kepolisian atau dokter berwenang setempat ( Hasil Pemeriksaan Keterangan dilampirkan, hasil pemeriksaan dapat menyusul ) C. Keterangan Pendidikan Sebelumnya 1. Asal Sekolah :... a. S L T P :... b. No.STTB & Tgl dikeluarkan :... c. No.SKHUN & Tgl dikeluarkan :... d. Lama belajar : Pindahan dari sekolah :... Diterima di sekolah ini tanggal :... Di Kelas :... D. Keterangan Tempat Tinggal 1. Alamat Rumah : Nomor Telpon : Tinggal a. Pada Orangtua : ( ) Rumah milik sendiri ( ) Kontrak / menyewa ( ) Rumah dinas Luas Rumah +... m 2 b. Menumpang :... c. Asrama : Jarak tempat tinggal ke sekolah : Ke sekolah dengan kendaraan :...

3 E. Keterangan Orangtua / Wali 1. Nama Ayah : Nama Ibu : Nama wali : a. Wali Laki-laki :... b. Wali Perempuan : Alamat Orangtua :... : Nomor telepon rumah/ HP : Tempat dan tanggal lahir : a. ayah :... b. Ibu : Tempat dan tanggal lahir wali a. Wali laki-laki :... b. Wali perempuan : Agama Orang tua a. Ayah :... b. Ibu :... c. Wali : Pekerjaan Orangtua a. Ayah : 1. PNS/ABRI/POLRI :... (sebutkan spesifik pekerjaan serta pangkat dan golongannya) 2. Petani :... (sebutkan spesifik petani apa) 3. Swasta : Profesi lain :... b. Ibu : 1. PNS/ABRI/POLRI :... (sebutkan spesifik pekerjaan serta pangkat dan golongannya) 2. Petani :... (sebutkan spesifik petani apa) 3. Swasta : Profesi lain :...

4 c. Wali : 1. PNS/ABRI/POLRI :... (sebutkan spesifik pekerjaan serta pangkat dan golongannya) 2. Petani :... (sebutkan spesifik petani apa) 3. Swasta : Profesi lain : Jumlah Penghasilan orangtua / wali per bulan/tahun: a. Ayah : Rp...per bulan/tahun b. Ibu : Rp...per bulan/tahun c. Wali : Rp...per bulan/tahun 11. Rekening per bulan : a) Listrik Rp.... ( Rata-rata bayar ) b) Telpon Rp.... c) Air PAM Rp.... d) Internet Rp Pendidikan formal tertinggi a. Ayah / wali laki-laki :... b. Ibu / wali perempuan :... Mengetahui Orangtua / Wali Materi Rp 6.000,- Surakarta,... Peserta Didik Keterangan : 1. Formulir ini setelah diisi, dikembalikan pada SAAT DAFTAR ULANG 2. Formulir ini dibuat rangkap 3 (tiga), yang pertama (asli) bermaterai Rp 6.000,- Untuk sekolah, copy 2 untuk peserta. copy 3 untuk kesiswaan.

5 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA SMA NEGERI 1 SURAKARTA Jl. Monginsidi No. 40 Surakarta Telp Fax : surat@sman1-slo.sch.id SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU PROGRAM AKSELERASI SMA NEGERI 1 SURAKARTA TAHUN PELAJARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama lengkap : Tempat dan tanggal lahir : Jenis kelamin : A g a m a : Nomor Pendaftaran : Diterima di kelas : Nama Orangtua : Pekerjaan Orangtua : Agama Orangtua : Pekerjaan Wali : Hubungan keluarga dengan wali : Alamat Orangtua/Wali, No Telp. :... Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, Bahwa selama menjadi siswa, saya : M E N Y A T A K A N 1. Sanggup mentaati dan mematuhi peraturan sekolah, serta tidak menikah selama mengikuti pendidikan di sekolah 2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah 3. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat 4. Akan mengikuti pendidikan Agama... (sesuai dengan agama yang dianut siswa) 5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan ke Orangtua / Wali saya Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan tanggungjawab, serta diketahui oleh orangtua / wali saya. Mengetahui / menyetujui Orang tua / Wali Surakarta,... Yang membuat pernyataan......

6 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA SMA NEGERI 1 SURAKARTA Jl. Monginsidi No. 40 Surakarta Telp Fax : surat@sman1-slo.sch.id SURAT KONTRAK Yang bertandatangan di bawah ini, kami : 1. Anak : N a m a :... Kelas :... Alamat : Orang Tua / Wali : Nama :... Alamat : dengan ini menyatakan bersedia mengikuti program layanan percepatan belajar (akselerasi) yang diselenggarakan oleh SMA Negeri 1 Surakarta Tahun pelajaran Melalui program ini dimungkinkan masa studi di SMA akan dapat diselesaikan dalam masa 2 (dua) tahun. Apabila dalam proses pembelajaran di kelas akselerasi, saya tidak dapat memenuhi kriteria prestasi sebagaimana yang telah ditetapkan, maka saya bersedia dipindahkan ke kelas Program Non Akselerasi. Demikian surat kontrak ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Surakarta,... Mengetahui Orang tua Yang membuat kontrak, Peserta Didik Meterai Rp

dokumen-dokumen yang mirip

PERNYATAAN DAFTAR ULANG

PERNYATAAN DAFTAR ULANG 1. Nomor Formulir Pendaftaran : 2. Nama Lengkap : 3. Asal Sekolah : 4. Nilai Ujian Nasional : Tahun : Jumlah : mendaftarkan diri sebagai Peserta Didik baru Kelas X SMA Negeri 10