Pendataan Penerima KJP 2016 Tahap I Pengumuman dan Target Pendataan Tahun 2016 Tahap I :

Transkripsi

1

2 Pengumuman dan Target Pendataan Tahun 2016 Tahap I : 1. Untuk semua siswa calon penerima KJP Tahun 2016 Tahap 1 harus dilakukan visitasi terlebih dahulu dan diinput baik untuk Penerima Baru atau Penerima Sebelumnya (Tahun 2015 Tahap 1 & 2) 2. sebelum dilakukan visitasi wajib menyerahkan persyaratan sebagai berikut : Siswa yang berhak menerima KJP harus memenuhi persyaratan seperti berikut : a. Warga DKI Jakarta yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga atau surat keterangan lain yang dapat dipertanggung jawabkan. b. Membuat surat pernyataan tidak mampu/miskin yang diketahui orang tua dan Ketua Rukun Tetangga (RT) setempat. c. Terdaftar dan masih aktif disalah satu satuan pendidikan di Provinsi DKI Jakarta. d. Diusulkan oleh sekolah yang telah ditandatangani oleh Kepala Sekolah, Komite Sekolah, dan Kepala Seksi Dikdas/Dikmen Kecamatan setempat yang selanjutnya diajukan ke Suku Dinas/Dinas Pendidikan setempat. e. Menandatangani lembar Pakta Integritas yang telah disediakan. Berkas persyaratan calon penerima Kartu Jakarta Pintar tahun 2016 : a. Surat Permohonan sebagai penerima bantuan sosial (Bansos KJP) (tulis tangan dikertas folio bergaris) b. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari orang tua/wali (bermaterai cukup) (tulis tangan dikertas folio bergaris) c. Pernyataan ketaatan penggunaan bantuan sosial biaya operasional pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui KJP (bermaterai cukup) (tulis tangan dikertas folio bergaris) d. Foto copy KTP orang tua (suami & istri) e. Foto copy Kartu Keluarga f. Foto copy akte kelahiran siswa g. Foto copy rekening penerima KJP Tahun 2015 Tahap 1 dan 2

3 h. Bagi penerima KJP Tahun 2015 Tahap 1 (KJP bulan Januari s.d Desember 2015) dan 2 (KJP bulan Juli.s.d Desember 2015) wajib membuat kwitansi KJP sebanyak 2 rangkap dimasukkan ke dalam map snelhecter plastik warna hijau dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Kuitansi Kartu Jakarta Pintar (KJP) ditandatangani oleh orang tua/wali siswa di atas materai Rp ,- 2. Foto copy rekening penerimaan KJP Tahun 2015 (halaman nomor rekening beserta rincian mutasi rekening) 3. Bukti pembelian / pemakaian dana KJP (asli ditempel ke kertas hvs dan foto copy) Berkas persyaratan calon penerima Kartu Jakarta Pintar tahun 2016 poin huruf A-G dimasukkan ke dalam map snelhecter plastik warna merah sebanyak 3 rangkap Kwitansi KJP dimasukkan ke dalam map snelhecter palstik warna hijau sebanyak 2 rangkap 3. Siswa yang telah visitasi dan dinyatakan layak oleh pihak sekolah, orangtua siswa harus segera mengurus dan menyerahkan surat pengantar dari RT dan RW ke pihak sekolah 4. Saat penginputan data siswa calon penerima KJP Tahun 2016 Tahap 1 agar melakukan penyesuaian data kelas sesuai kelas siswa saat ini Pengembalian berkas ditunggu sampai dengan tanggal 16 Desember 2015, setelah itu akan dilakukan visitasi / kunjungan rumah. Semua informasi tentang KJP dapat dilihat diwebsite : dan

4 FORMULIR PENDAFTARAN KJP CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR TAHUN ANGGARAN 2016 I. DATA PRIBADI SISWA 1. NIK : 2. No. KK : 3. Nama : 4. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan 5. Tempat Lahir : 6. Tanggal Lahir : - - *(Hari-Bulan-Tahun) 7. Nama Ibu Kandung : 8. Alamat : 9. RT/RW : / 10. Provinsi : 11. Kota : 12. Kecamatan : 13. Kelurahan : 14. Kelas : NISN : 16. NPWP : 17. Masa Berlaku Identitas :.. Seumur Hidup 18. No HP : 19. No Telepon : 20. Alamat Surat : Diambil Sendiri Dikirim 21. Tipe Alamat : Alamat Rumah Alamat Sesuai KK Alamat Kantor Alamat Sesuai NPWP Alamat Kost 22. Status Tempat Tinggal : Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi 23. Agama : Hindu Protestan Katolik Budha Islam Lainnya 24. Pendidikan : SD SMK MA PKBM C SMP MI PKBM A SMA MTS PKBM B

5 II. DATA WALI 1. Nama Wali : 2. No. KTP/NIK : 3. Masa Berlaku KTP s.d. :.. Seumur Hidup 4. NPWP : 5. Kartu Keluarga : 6. Tempat Lahir : 7. Tanggal Lahir : - - *(Hari-Bulan-Tahun) 8. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan 9. Agama : Hindu Protestan Katolik Budha Islam Lainnya 10. Alamat : 11. RT/RW : / 12. Provinsi : 13. Kota : 14. Kecamatan : 15. Kelurahan : 16. Kode Pos : 17. Status Tempat Tinggal : Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi 18. No. HP : 19. No. Telepon : 20. Tipe Alamat : Alamat Rumah Alamat Kost 21. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Pegawai Swasta Wiraswasta TNI/Polri Pensiunan Pegawai Negeri Lain-Lain 22. Nama Ibu Kandung Wali : 23. Status Pernikahan : Lajang Menikah Janda/Duda 24. Pendidikan Terakhir : SD D1 S1 SMP D2 S2 SMA D3 S3 25. Jabatan/Golongan : Tetap Honorer Kontrak Tidak Kerja

6 III. KONTAK DARURAT 1. Nama yang Dihubungi : (Selain Wali) 2. No. Identitas : 3. Hubungan : Orangtua Kandung/Tiri/Angkat Ipar dari Istri/Suami Saudara Kandung/Tiiri/Angkat AnakKandung/Tiri/Angkat Suami/Istri Mertua Kakek/Nenek 4. Alamat : 5. RT/RW : / 6. Provinsi : 7. Kota : 8. Kecamatan : 9. Kelurahan : 10. Kode Pos : 11. No. Telepon :

7 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA BANTUAN SOSIAL (BANSOS) KARTU JAKARTA PINTAR (KJP) Kepada Yth. Gubernur DKI Jakarta Dengan hormat, sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini benar-benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum, dan demi kelangsungan pendidikan anak kami, maka dengan ini Saya mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Provinsi DKI Jakarta, untuk mendapatkan Dana Bantuan Sosial (Bansos) Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran 2016, guna memenuhi kebutuhan biaya personal pendidikan bagi anak kami atas nama : Nama :... Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :... Kelas :... Nama Sekolah :... Alamat Sekolah :... Nomor Induk Kependudukan (NIK) :... Alamat Rumah :... Nomor Kartu Keluarga (KK) :... Saya mempersilahkan Bapak Gubernur untuk mengirimkan petugas bila diperlukan guna melakukan verifikasi dan tinjauan lapangan untuk memastikan bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan layak untuk mendapatkan Bansos KJP. Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini. Atas perhatian Bapak Gubernur, saya ucapkan terima kasih. Jakarta, Hormat Saya (Istri) (Kepala Keluarga) ditulis tangan dikertas folio bergaris

8 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Saya yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a No. KTP Pekerjaan :... Alamat rumah adalah benar orangtua/wali dari peserta didik N a m a Tempat/Tgl Lahir NISN Kelas Sekolah :... Alamat tempat tinggal Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan. di mana saya berdomisili. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta seketika itu pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi siswa miskin melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta, Yang membuat pernyataan: Orangtua/Wali, Materai ditulis tangan dikertas folio bergaris

9 PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN BAGI PESERTA DIDIK DARI KELUARGA TIDAK MAMPU MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR Saya yang bertandatangan di bawah ini, N a m a No. KTP Pekerjaan :... Alamatrumah Adalah benar orang tua/wali dari peserta didik N a m a NISN Kelas Sekolah NIK dalam KK : Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh akan menggunakan dana Bantuan Sosial Biaya Personal Pendidikan Melalui KJP yang diterima atas nama anak saya untuk pemenuhan kebutuhan personal pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, tas sekolah, sepatu sekolah, buku penunjang mata pelajaran, alat tulis, transportasi, dan tambahan gizi; 2. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa saya menyalahgunakan dana Bantuan Sosial KJP, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta siap menerima sanksi dan seketika itu pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta, Yang membuat pernyataan: Orangtua/Wali, Materai ditulis tangan dikertas folio bergaris

10 Format Kuitansi Kartu Jakarta Pintar (KJP) : 1. Untuk Jenjang SMP/MTs/SMPLB Negeri No :... Terima dari : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Sebesar : Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah Untuk pembayaran : Pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran Jumlah : Rp ,- Nama peserta didik :... Nama sekolah :... Kelas :... Selama 6 (Enam) bulan (Januari s.d Juni ,- diterima melalui rekening Bank DKI Nomor :... Jakarta, Penerima Materai (...) Orang Tua/Wali Siswa laporan Kwitansi Kjp tahun 2015 bulan januari - juni 2015

11 2. Untuk Jenjang SMP/MTs/SMPLB Negeri No :... Terima dari : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Sebesar : Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah Untuk pembayaran : Pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran Jumlah : Rp ,- Nama peserta didik :... Nama sekolah :... Kelas :... Selama 6 (Enam) bulan (Juli s.d Desember ,- diterima melalui rekening Bank DKI Nomor :... Jakarta, Penerima Materai (...) Orang Tua/Wali Siswa laporan Kwitansi Kjp tahun 2015 bulan juli - desember 2015