FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NAMA LENGKAP :

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NAMA LENGKAP :"

Sudirman Rachman
7 tahun lalu
Tontonan:

1 Contoh Formulir FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NOMOR URUT UNSUR : : a. PRAKTISI PENYIARAN b. UNSUR MASYARAKAT NAMA LENGKAP : ALAMAT : NOMOR TELEPON : NOMOR HP : NO PERSYARATAN BERKAS LAMARAN 1 Surat Pendaftaran / Pencalonan Anggota Dewan Pengawas yang ditujukan kepada Pimpinan DPRD melalui Tim Fasilitasi; Sudah Lengkap KETERANGAN Belum Lengkap Susulan Tanggal 2 Daftar riwayat hidup. 3 Foto copy ijasah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang. 4 Pas poto terbaru 4 x 6 berwarna sebanyak 2 lembar. 5 Proposal tentang Visi, Misi, Kebijakan Program dan Rencana Kegitaan. **) 6 Foto copy KTP yang masih berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.sebanyak 2 lembar. 7 Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dilegalisir sebanyak 2 lembar. 8 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah / Dokter Rumah Sakit Pemerintah di tingkat Kabupaten. *) 9 Surat keterangan bebas narkoba dari unit pelayanan kesehatan Pemerintah di Tingkat Kabupaten sebanyak 2 lembar. *) 10 Surat pernyataan tidak berstatus sebagai anggota legislatif, yudikatif dan nonpartisan bermaterai Rp.6.000,- (Enam Ribu rupiah) yang diketahui Kepala Desa/ Lurah setempat. *) 11 Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap. *)

2 12 Bagi anggota dari unsur praktisi penyiaran, wajib memiliki pengalaman dibidang penyiaran yang dibuktikan dengan surat pengalaman kerja yang dikeluarkan oleh Pimpinan Lembaga Penyiaran yang bersangkutan. 13 Tidak sedang menjabat, memiliki atau mengelola lembaga penyiaran lain yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,- (Enam Ribu Rupiah). 14 Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya seleksi sebesar Rp ,- (Sepuluh Juta Rupiah) apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus/ diterima. **) Persyaratan dapat dilengkapi setelah dinyatakan lolos seleksi administrasi. *) Persyaratan dapat dilengkapi setelah dinyatakan diterima. Petugas Pendaftaran Purbalingga, November 2013, Pemohon ( ) ( )

3 Lampiran No : 1 SURAT PENDAFTARAN. Perihal : Permohonan untuk menjadi calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Pemerintah Kabupaten Purbalingga Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth : Ketua DPRD Kabupaten Purbalingga Lewat Ketua Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Pemerintah Kabupaten Purbalingga Jl.Raya Kaligondang Km. 2,4 Purbalingga Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin : L / P Pekerjaan Alamat Rumah.. Nomor Telepon Nomor HP NomorFax Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Pemerintah Kabupaten Purbalingga. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan persyaratan administrasi yang diperlukan sebagai terlampir: 1. Daftar riwayat hidup; 2. Foto copy ijasah terakhir dan transkrip nilai yang telah dilegalisir Pejabat yang berwenang. 3. Pas poto terbaru 4 x 6 berwarna sebanyak 2 lembar. 4. Proposal tentang Visi, Misi, Kebijakan Program dan Rencana Kegitaan Calon Anggota Dewan Pengawas; 5. Foto copy KTP yang masih berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 lembar. 6. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku sebanyak 2 lembar. 7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah / Dokter Rumah Sakit Pemerintah di tingkat Kabupaten sebanyak 2 lembar. 8. Surat keterangan bebas narkoba dari unit pelayanan kesehatan pemerintah di Tingkat Kabupaten sebanyak 2 lembar. 9. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai anggota legislatif, yudikatif dan nonpartisan bermaterai Rp.6.000,- (Enam Ribu rupiah) yang diketahui Kepala Desa/ Lurah setempat. 10. Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan

4 yang mempunyai kekuatan hukum tetap. 11. Bagi anggota dari unsur praktisi penyiaran, wajib memiliki pengalaman dibidang penyiaran yang dibuktikan dengan surat pengalaman kerja yang dikeluarkan oleh Pimpinan Lembaga Penyiaran yang bersangkutan; 12. Tidak sedang menjabat, memiliki atau mengelola lembaga penyiaran lain yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,- (Enam Ribu Rupiah) 13. Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya seleksi sebesar Rp ,- (Sepuluh Juta Rupiah) apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus/ diterima. Purbalingga, November 2013 Pemohon, (.. )

5 Lampiran No : 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama Lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir 3. U m u r 4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 5. Keterangan Badan 6. A g a m a 7. Kewarganegaraan 8. S t a t u s : Belum Kawin / Kwain / Janda / Duda *) 9. Nama Istri / Suami dan anak : Apabila sudah keluarga 10. Pekerjaan ( Sebutkan Nama Kantor dan Jabatan ) 11. Organisasi Profesi ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) 12. Organisasi Kemasyarakatan ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) 13. Organisasi Politik ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) 14. Alamat rumah saat ini 15. Nomor telepon 16. No HP 17. Nomor Fax Alamat Kantor 20. Nomor Telepon 21. No HP 22. Nomor Fax Pendidikan Formal 25. SD / Setara Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 26. SLTP / Setara Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 27. SLTA / Setara Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 28. S1 Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 29. S2 Tempat Pendidikan

6 Ijasah Tahun 30. S3 Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 31. Pendidikan Khusus di dalam Negeri dan di Luar Negeri Bahasa yang dikuasai : a.. b.. c Pengalaman pekerjaa didalam negeri dan diluar negeri 34. Pengalaman khusus di Bidang Penyiaran 35. Karya Ilmiah yang Dipublikasikan 36. Kepemilikan saham di Perusahaan.. ( sebutkan nama, jenis / organisasi, tempat dan masanya ) ( judul, tempat dipublikasikan, waktu ) ( Nama dan alamat perusahaan ) Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya, Purbalingga, Juni 2013 Foto Berwarna 4x6 cm Catatan : 1. Coret yang tidak perlu *) 2. Formulir ini dapat diketik ulang.

7 Lampiran No : 5 **) PROPOSAL VISI, MISI. VISI, MISI DAN PROGRAM DARI CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA ( NAMA LENGKAP CALON ) THEMA RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA : INDEPENDEN, NETRAL dan TIDAK KOMERSIAL I. VISI :.. II. MISI :.. III. KEBIJAKAN :.. IV. PROGRAM :.. V. RENCANA KEGIATAN :..

8 Lampiran No : 10 *) SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF. SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI ANGGOTA LEGISLATIF, YUDIKATIF DAN PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap :. Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi Anggota Legislatif, Yudikatif dan Anggota Partai Politik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan Purbalingga, November 2013 Yang membuat pernyataan

9 Lampiran No : 11 *) SURAT PERNYATAAN TIDAK DICABUT HAK PILIHNYA. (Menyesuaikan format dari Pengadilan) SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap :. Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan Purbalingga, November 2013 Yang membuat pernyataan

10 Lampiran No : 12 SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN DI BIDANG PENYIARAN. SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN DI BIDANG PENYIARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai pengalaman di bidang penyiaran : No. Sebagai Lembaga Penyiaran Mulai s.d. tanggal Mengetahui Pimpinan Lembaga Penyiaran (Cap dan ttd) dst. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Purbalingga, November 2013 Yang membuat pernyataan

11 Lampiran No : 13 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJABAT ATAU MENGELOLA LEMBAGA PENYIARAN. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJABAT, MEMILIKI ATAU MENGELOLA LEMBAGA PENYIARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya apabila terpilih menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Purbalingga tidak akan menjabat atau mengelola Lembaga Penyiaran manapun. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Purbalingga, November 2013 Yang membuat pernyataan

12 Lampiran No : 14 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI BIAYA SELEKSI. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI BIAYA SELEKSI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengganti seluruh biaya seleksi Pemilihan Anggota Dewan Pengawas LPPL Radio Pemerintah Kabupaten Purbalingga.sebesar Rp ,- ( Sepuluh juta rupiah ), apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus / diterima. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Purbalingga, November 2013 Yang membuat pernyataan

dokumen-dokumen yang mirip

PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17.

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PERHUBUNGAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA Jalan MT. Haryono Nomor : 29 Telp. (0282) 534725 Fax. 521881 CILACAP Kode Pos 53213 PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17. TENTANG